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Caso clínico #4 Mujer de 79 años que acude a urgencias, trasladada en ambulancia, por dolor torácico que se había iniciado a las 9:15 horas de la mañana, con duración aproximada de 4 horas. A las 13 horas se le administra nitroglicerina sublingual sin disminución del dolor retroesternal. No hay otra sintomatología acompañante. Presenta como antecedentes patológicos:      

Hipertensión arterial. Hernia de hiato. Dislipemia artropatía degenerativa. Fibrilación auricular paroxística. Glaucoma. Faquectomía.

En tratamiento habitual con: Venosmil. Paracetamol. Omeprazol. Lercadipino 10mg. Lorazepam 1mg. Hidroclorotiazida 50mg. Diclofenaco 50 mg, Fluoxetina 20mg. A su llegada a urgencias se le realiza la exploración física, presentando una frecuencia cardiaca de 80 x’, con una tensión arterial de 101/67 mmHg y una saturación oxígeno de 95% al 21%. A la auscultación cardiaca los tonos son rítmicos y sin observar anomalías destacables. Tras la realización de la auscultación cardiaca se objetivan leves crepitantes en ambas bases. La exploración del abdomen es anodina. Como exploraciones complementarias se le realiza un electrocardiograma (ECG) presentando una elevación persistente del segmento ST en su cara anterior. Se le realiza una placa de tórax que muestra los parénquimas expandidos, sin condensaciones, cavidades pleurales libres y ocupación mediastínica por hernia de hiato conocida.

Parámetros Analíticos al Ingreso en Servicio de Urgencias: Bioquímica: FiO2 21; PH 7,410; PCO2 46; PO2 57; SatO2-art 90 Hematología: Hem 4,01; Hto 36,9 Plaq 236 Troponinas 0,10. (Se puede afirmar que la troponina T es un marcador muy sensible y específico de lesiones reversibles de las células miocárdicas después de isquemias transitorias y, por tanto, de daño miocárdico menor)

Bajo la sospecha de IAM anterior se contacta con el servicio de Cuidados Intensivos y Hemodinamia para planificar el ingreso una vez realizado el cateterismo cardíaco. Tratamiento inicial en urgencias con ácido acetil salicílico (AAS), mas Clopidogrel dosis de ataque de 600mg y Omeprazol 40mg. Una hora después de su llegada a Urgencias, la paciente es trasladada al servicio de Hemodinámia donde se le prepara para la realización de un cateterismo cardíaco. Se realiza procedimiento por arteria radial derecha mostrando un tronco común sin lesiones. Descendente anterior (DA) ocluida a nivel de la primera diagonal teniendo estenosis y vaso distal de mediano calibre. Circunfleja (Cx) se presenta sin lesiones significativas. La coronaria derecha presenta irregularidades, aunque sin lesiones severas. Finalmente, el cateterismo se convierte en Angioplastia coronaria transluminal percutánea más implantación stent metálico. La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación de ST. La fibrinolisis queda relegada a situaciones en las que no hay intervencionismo disponible o éste no puede realizarse en el tiempo adecuado. Las primeras 24 horas de IAM anterior más Angioplastia primara más Stent sobre DA presenta como complicaciones un edema agudo de pulmón (EAP)(Killip III). Para intentar revertir la situación de IAM Killip III más EAP. Se inicia tratamiento depletivo más ventilación mecánica invasiva.

En base a estos datos del caso clínico realizar lo que a continuación se te pide.  

Elaborar una lista de diagnósticos e intervenciones de enfermería en el proceso de IAM y su tratamiento Diagnósticos de enfermería relacionados con el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.



   

Elaborar lista de intervenciones de enfermería relacionadas con el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. EJEMPLO: Fisiológico Básico 1400 Manejo del dolor Elaborar un enlistado de cuidados de enfermería relacionados con el diagnóstico del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ejemplo: Colaboración en el diagnóstico precoz y en la estratificación temprana del riesgo del IAM. Realización inmediata de un ECG de 12 derivaciones a todo enfermo con dolor torácico. Elaborar dos planes de cuidado con diagnósticos reales de enfermería de forma completa con la teoría de adaptación de Callista Roy.

Elaborar una lista de diagnósticos e intervenciones de enfermería en el proceso de IAM. Diagnósticos de enfermería

Dolor agudo

Deterioro del intercambio de gases. Ansiedad. Intolerancia a la actividad.

Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca. Fatiga. Disminución del gasto cardíaco.

Patrón respiratorio.

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

Riesgo de perfusión renal ineficaz

Intervenciones.

1400 manejo del dolor. 2210 administración de analgésicos 3320 oxigenoterapia. 3350 monitorización respiratoria. 5820 disminución de la ansiedad. Precauciones circulatorias 4050 manejo del riesgo cardíaco. 4150 regulación hemodinámica. 4110 cuidados en el embolismo 1400 manejo del dolor 4210 monitorización hemodinámica invasiva. 4040 cuidados cardíacos. 4220 cuidados del catéter central insertado periféricamente. 3140 manejo de la vía aérea. 3300 manejo de la ventilación mecánica: invasiva. 2550 mejora de la perfusión cerebral. 4044 cuidados cardiacos: agudos. 4120 manejo de líquidos. 4200 terapia intravenosa.

Elaborar un enlistado de cuidados de enfermería relacionados con el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. Cuidados de enfermería. Colaboración en el diagnóstico precoz y en la estratificación temprana del riesgo del IAMCEST. Realización inmediata de un ECG de 12 derivaciones a todo enfermo con dolor torácico. Monitorización ECG. Monitorización hemodinámica. Pulsioximetría Glicemia capilar Reposo en cama las primeras 24 h. Coordinación entre todos los niveles de atención sanitaria implicados. Colaboración en el tratamiento precoz del riesgo del IAMCEST (reperfusión). Reperfusión mecánica: ICP: diferenciar entre ICP primaria, ICP facilitada e ICP de rescate Reperfusión farmacológica: Preparación de los agentes fibrinolíticos. Benzodiacepinas por vía oral. Oxigenoterapia. Bloqueadores beta por vía oral. Dieta absoluta las primeras 6 h.

NANDA Dominio: Actividad/ reposo

Redacción del diagnóstico Disminución del gasto cardíaco R/C alteración de la contractilidad M/P cambios electrocardiográficos.

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/ pulmonares. Dominio: Actividad/ reposo

Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor M/P disminución de la ventilación por minuto.

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/ pulmonares. Dominio: 4 actividad/ reposo Clase: 4 respuestas cardiovasculares/ pulmonares

Riesgo de disminución la perfusión tisular cardíaca R/C taponamiento cardíaco.

Guía Didáctica No. 3. Plan de Cuidado de Enfermería VALORACIÓN (Conductas y Estímulos del MAR) Conductas

Estímulos

Modo adaptativo:

F= Angioplastia primara más Stent.

Fisiológico. Necesidad de oxigenación.

C= EAP

Diagnóstico (NANDA-I)

Disminución del gasto cardíaco R/C alteración de la contractilidad M/P cambios electrocardiográfico s.

Meta

Flujo sanguíneo sin obstrucció n, unidirecci onal a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

Evaluación (NOC)

Intervención (NIC) Intervención (NIC): a). – Cuidados cardíacos. Fundamentación de la intervención: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicas de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.[ CITATION Bul13 \l 2058 ] Actividades: 1.-Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes). 2.-Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. 3.-Auscultar los sonidos cardíacos. 4.-Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia. 5.-Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario.

Resultado Esperado (NOC): Estado circulatorio. Indicado res: -Presión arterial sistólica -Presión arterial diastólica -PAM -PVC Saturació n de oxígeno.

Escala de Medició n DG DS DM DL SD

Puntuaci ón Diana previa interven ción:

12

Calificació n 12

Nivel de adaptación previa a la intervención: Integrado ___Compensatorio___ Comprometido _X_

Puntuaci ón Diana posterio r a la interven ción:

20

Nivel de adaptación posterior a la intervención: Integrado __ Compensatorio_X_ Comprometido ___

Evaluación cualitativa:

6.-Monitorizar los factores determinantes del aporte del oxígeno (niveles de hemoglobina y gasto cardiaco). 7.-Monitorizar el estado neurológico. 8.-Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua. 9.-Obtener un ECG derivaciones. 10.-Monitorizar la función renal. 11.-Realizar radiografía de tórax. 12.-Administrar medicamentos que alivien/ eviten el dolor y la

Guía Didáctica No. 3. Plan de Cuidado de Enfermería VALORACIÓN (Conductas y Estímulos del MAR) Conductas Modo adaptativo: Fisiológico. Necesidad de oxigenación.

Diagnóstico (NANDA-I)

Meta

Evaluación (NOC)

Intervención (NIC)

Estímulos F= Ventilación mecánica artificial invasiva. C= EAP.

Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor M/P disminución de la ventilación por minuto.

Optimizació n del intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraci ones de gases arteriales.

Intervención (NIC): a). – Oxigenoterapia. Fundamentación de la intervención: Administración de oxígeno y control de su eficacia. [ CITATION Bul13 \l 2058 ] Actividades: 1.-Mantener permeabilidad de las vías aéreas. 2.-Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. 3.-Administrar oxigeno suplementario según órdenes. 4.-Vigilar el flujo de litros 5.-Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno. 6.-Instruir el paciente acerca de la importancia de dejar del dispositivo de aporte de oxígeno encendido. Intervención (NIC):

Resultado Esperado (NOC): Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Indicador es: - Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial. - Presión parcial de dióxido en la sangre arterial. -pH arterial. Saturación de O2 -Hallazgos en la radiografía de tórax.

Escala de Medición DG DS DM DL SD

Puntuaci ón Diana previa intervenc

12

Calificación 12

ión: Nivel de adaptación previa a la intervención: Integrado ___Compensatorio___ Comprometido _X_

b). – Manejo del equilibrio acido básico: acidosis respiratoria. Fundamentación de la intervención: Favorecer el equilibrio ácido básico las complicaciones secundarias a unos niveles séricos PaCO2 Mayores de lo deseado unos niveles de Ion de hidrógeno mayores de los deseados. [ CITATION Bul13 \l 2058 ] Evaluación cualitativa:

Puntuaci ón Diana posterior a la intervenc ión:

20

Nivel de adaptación posterior a la intervención: Integrado __ Compensatorio_X_ Comprometido ___

Guía Didáctica No. 3. Plan de Cuidado de Enfermería VALORACIÓN (Conductas y Estímulos del MAR) Conductas

Estímulos

Modo adaptativo:

F= Disminuci ón de oxígeno.

Fisiológico. Necesidad de oxigenación.

C= EAP.

Diagnósti co (NANDA-I)

Riesgo de disminuci ón la perfusión tisular cardíaca R/C taponamie nto cardíaco.

Meta

Adecuació n del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambi o alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Evaluación (NOC)

Intervención (NIC) Intervención (NIC): a). -Cuidados cardíacos. Fundamentación de la intervención: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.[ CITATION Bul13 \l 2058 ] Actividades: 1.-Garantizar un nivel de actividad que no comprometa El gasto cardiaco y que no provoque crisis cardiacas. 2.-instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica. 3.-monitorizar la aparición de cambios en el ECG. 4.-realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades). 5.-monitorizar los signos vitales con frecuencia. 6.-monitorizar el estado cardiovascular. 7.-monitorizar la aparición de Arritmias

Resultado Esperado (NOC): Estado cardiopulmonar. Indicado res: -Ritmo cardíaco. Frecuenci a respirator ia. Saturació n de oxígeno. Expulsión de aire. Eliminaci ón urinaria.

Escala de Medición DG DS DM DL SD

Puntuaci ón Diana previa interven ción:

12

Calificació n 12

Nivel de adaptación previa a la intervención: Integrado ___Compensatorio___ Comprometido _X_ Puntuaci ón Diana posterio r a la interven ción:

20

Nivel de adaptación posterior a la intervención: cardiacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción. 8.-observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco. 9.-monitorizar el abdomen en busca de signos de disminución de la perfusión. 10.-monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/ salidas y peso diario). 11.-monitorizar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrítmicos. Intervención (NIC): b). – Regulación hemodinámica.

Evaluación cualitativa:

Fundamentación de la intervención: Optimización de la frecuencia, la precarga,

Integrado __ Compensatorio_X_ Comprometido ___

Bibliografía. Bulecheck, G., Dochterman, J., Wagner, C., & Butcher, H. (2013). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: ELSEVIER. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Clasificación y Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona.: ELSEVIER. NANDA International, Inc. (2013). Diagnosticos enfermeros. 2017: ELSEVIER....