Páncreas - Resumen de páncreas de anatomía de Testud PDF

Preview

Summary

Resumen de páncreas de anatomía de Testud...

Description

PÁNCREAS El páncreas (alemán e inglés, Pancreas) es una glándula voluminosa anexa al duodeno, en el cual vierte el producto de su secreción, el jugo pancreático. Por sus caracteres exteriores, así como por su estructura, presenta la mayor analogía con las glándulas salivales; de ahí el nombre de glándula salival abdominal (Bauchspeicheldrüse) con el cual lo había designado SIEBOLD y que todavía le dan hoy algunos anatomistas alemanes. Los invertebrados carecen de páncreas; también falta en algún grupo de peces; pero existe, en distinto grado de desarrollo, en todos los otros vertebrados. 1. CONSIDERACIONES GENERALES 1° Situación: El páncreas se halla situado en la porción superior del abdomen, delante de la columna vertebral, lumbar, detrás del estómago, entre el bazo, que corresponde a su extremo izquierdo, y el asa duodenal, que engloba en su concavidad todo su extremo derecho. Por regla general, se halla en relación con la primera y la segunda lumbares. No es raro verlo elevarse hasta la duodécima dorsal (posición alta), así como en algunos casos puede descender hasta el nivel de la tercera lumbar ( posición baja). Esta posición baja es más frecuente en la mujer que en el hombre. A pesar de estar situado el páncreas a ambos lados de la línea media, esta línea no lo divide en dos partes iguales; por regla general puede admitirse que, en una sección sagital de un individuo adulto, un tercio de la glándula se halla en el segmento derecho de la sección y los otros dos tercios en el segmento izquierdo. Aunque impar y dispuesto a una y otra parte de la línea media, no es un órgano simétrico. 2.° Dirección. — El páncreas, como hemos dicho, se halla situado transversalmente delante de la columna vertebral. Su dirección no es exactamente rectilínea ni exactamente transversal; su mitad derecha es horizontal, y, en cambio, su extremidad izquierda es ligeramente oblicua de dentro afuera y de abajo arriba, de manera que las dos porciones se unen formando un ángulo sumamente obtuso con el seno dirigido hacia arriba y a la derecha. Además, así como la porción media de la glándula es rechazada hacia delante por la columna vertebral y los vasos voluminosos que cruzan su cara posterior, sus dos extremos, el izquierdo especialmente, se hunden más o menos en los hipocondrios. Resulta de ello que en el plano horizontal (esto se observa perfectamente en los cortes transversales de los cadáveres congelados), el páncreas describe en conjunto una curva más o menos acentuada de concavidad posterior. Se apoya, como dice GRÉGOIRE, sobre la columna vertebral, como el saco del molinero sobre el dorso de su asno. 3.° Volumen. — El páncreas desde el punto de vista de sus dimensiones, presenta, como la mayoría de las vísceras, variaciones a veces muy notables. Su longitud, medida de su extremidad izquierda a la derecha, varía de 16 a 20 centímetros; su altura, por término medio, es de 4 a 5 centímetros; su grosor, de 2 a 3 centímetros. La observación demuestra que el páncreas, por regla general, presenta mayor desarrollo en el hombre que en la mujer. Según las investigaciones de ASSMANN, la glándula pancreática crece rápidamente mucho más rápidamente que el hígado, durante la infancia y la pubertad. Su volumen aumenta gradualmente hasta la edad de cuarenta años y disminuye en seguida a partir de los cincuenta, sufriendo entonces más o menos rápidamente la atrofia senil. 4.° Peso, — Su peso medio es de 70 gramos en el hombre y de 60 gramos en la mujer. Pero estas cifras no son constantes en todos los individuos. En efecto, sin que exista ninguna influencia patológica, pueden darse páncreas mucho más pequeños, cuyo peso no excede

de 30 a 35 gramos, al paso que cabe observar otros más voluminosos, que llegan a pesar de 100 a 150 gramos. Teniendo en cuenta los datos de SCEMMERING y de MECKEL, se encontrarían también, en casos ciertamente no raros, páncreas de 180 gramos. Su peso específico oscila entre 1.040 y 1.050 (ASSMANN); con poca diferencia es el mismo que el de las glándulas salivales. 5.° Color y consistencia— En estado de reposo, la glándula pancreática presenta una coloración blancogrisácea. Durante el trabajo digestivo, lo mismo que las glándulas salivales, se congesliona, tomando un color más o menos rosado. Desde el punto de vista de su consistencia, el páncreas es relativamente duro, aunque muy friable. Los puntos de sutura no se sostienen bien en el tejido pancreático normal a no ser que se apoyen en los planos fibrosos o peritoneales que le rodean. Al igual que las glándulas salivales, se amolda exactamente a todos los órganos vecinos, y los vasos dejan en su superficie huellas muy visibles a su paso. 6.° Conformación exterior. — El páncreas presenta una forma muy irregular: se le ha comparado sucesivamente con un gancho, con un martillo, con una lengua de perro y con una escuadra de albañil. Dejando aparte estas distintas comparaciones tan groseras como poco exactas, diremos que el páncreas es un órgano prolongado en sentido transversal, aplanado de delante atrás y mucho más voluminoso en su extremo derecho que en su extremo izquierdo. De ordinario se distinguen en él tres partes: una parte media o cuerpo, un extremo derecho o cabeza, y un extremo izquierdo o cola. No existe ninguna línea de demarcación interior o exterior que separe estas dos últimas porciones. Sin embargo, no sucede lo mismo con las dos primeras: entre el cuerpo y la cabeza se encuentra una porción estrechada, que se designa indistintamente con el nombre de cuello o istmo. Describiremos por separado cada una de estas porciones del páncreas, procediendo de derecha a izquierda. a) Extremo derecho o cabeza. — El extremo derecho o cabeza (porción vertical de algunos autores) se halla enclavado en la especie de herradura que forman en su conjunto las tres primeras porciones y aun muchas veces las cuatro porciones del duodeno. Puede decirse que, para formarla, el páncreas se encorva, como el mismo duodeno, de arriba abajo y de dentro afuera. Su extremidad inferoexterna se dirige hacia la línea media, formando una eminencia aplanada, casi siempre arrollada en espiral más o menos pronunciada según los individuos: es el gancho o processus uncinatus del páncreas, designado también algunas veces con el nombre de pequeño páncreas, páncreas de Wislow. Añadiremos que este gancho del páncreas algunas veces se separa del resto de la glángula, constituyendo entonces una variedad de páncreas accesorio. En la cabeza del páncreas pueden considerarse el contorno y dos caras, una anterior y otra posterior. El contorno de la cabeza del páncreas, irregularmente redondeado u oval se halla en relación, en la mayor parte de su trayecto, con el asa duodenal. Su aspecto varía según se le examine en su mitad superior o en su mitad inferior. En su mitad superior es notablemente grueso. La capa glandular alcanza de 3 a 4 centímetros. En su mitad inferior, el contorno de la cabeza del páncreas es relativamente delgado, irregular y como festoneado. b) Istmo. — El istmo o cuello es la parte estrecha del páncreas que reúne la cabeza del cuerpo. Mide aproximadamente 2 centímetros de altura y un centímetro de espesor. Esta porción está comprimida, estrangulada podría decirse, entre el tronco celiaco por arriba y la arteria mesentérica superior por abajo. Estos dos vasos señalan los dos

bordes. Cada uno de éstos es escotado. En particular el borde superior está deprimido en una muesca, la escotadura duodenal, en la que se aloja la primera porción del duodeno, escotadura limitada por dos tubérculos, uno poco acentuado, el tubérculo anterior (GRÉGOIRE), y el otro más constante, que excede la pequeña curvatura del estómago: es el tubérculo posterior, el tubérculo omentale o tuberosidad epiploica de Hís, así denominado porque está cubierto por delante por el epiplón menor, omentum minus de los anatomistas alemanes. La escotadura inferior, que corresponde a la arteria mesentérica superior, tiene el nombre de escotadura mesentérica del páncreas. c) Cuerpo. — El cuerpo del páncreas está situado algo más arriba que la cabeza. Está levantado por la primera y la segunda lumbares, pero puede elevarse en la porción alta hasta la segunda dorsal; en la posición baja puede descender hasta la tercera lumbar. Se continúa insensiblemente con la cola. d) Cola o extremo izquierdo. — La cola del páncreas es unas veces aplanada, delgada y como afilada; otras veces, por el contrario, es redondeada y roma o ligeramente ensanchada en maza. El cuerpo y la cola dibujan con la cabeza un ángulo obtuso abierto hacia abajo. Es más raro que se dirija horizontalmente; en este caso forma con la cabeza un ángulo recto. Adaptándose a la curva de la pared abdominal posterior, tiene en su origen, como el cuerpo, una forma prismática de base inferior. Más lejos, es decir, en sus 10 o 12 últimos centímetros, adopta la forma de una lengüeta puntiaguda o redondeada, cuyo espesor no suele exceder de 2 centímetros. Pegada a menudo a la cara interna del bazo, o móvil en el epiplón pancreaticosplénico, constituye, como vamos a ver, la parte más móvil del páncreas. 2. MEDIOS DE FIJACIÓN El páncreas es uno de los órganos más fijos, de la. cavidad abdominal. Está sostenido en su posición junto a la pared posterior de la región media del abdomen por su adosamiento. a esta pared, por sus conexiones con el duodeno y los conductos excretorios que terminan en él, por el peritoneo parietal posterior que lo aplica junto a la pared abdominal y, por último, por los vasos que penetran en él. Hay que notar, sin embargo, que no todas las partes del páncreas tienen la misma fijación. La cabeza es solidaria del duodeno y sufre parcialmente los desplazamientos de éste. El cuerpo está bien fijado. La cola, por el contrario, es relativamente móvil, gracias al epiplón pancreaticosplénico, que a veces la contiene con los vasos destinados al bazo. 1.° Reunión del páncreas con la pared abdominal posterior. — Como hemos visto ya al estudiar el duodeno, la cabeza del páncreas está separada de los planos profundos por una hoja fibrosa, la lámina de TREITZ. Esta lámina se continúa detrás del duodeno y representa el adosamiento de las hojas del mesogastrio primitivo al peritoneo parietal. En el período embrionario, el páncreas, que es una emanación del duodeno, está situado en el mesogastrio posterior. Este se dispone sagitalmente. En el curso de la evolución el asa intestinal describe su torsión. La cara izquierda del estómago se hace anterior y la cara derecha posterior. El cuerpo y la cola del páncreas son arrastrados hacia la izquierda con el estómago y se sitúan transversalmente. Durante este tiempo, la cabeza del páncreas y el duodeno sufren un desplazamiento inverso, van hacia la derecha, su cara derecha hacia atrás y su cara izquierda hacia delante. Lo contrario de lo que se ha producido en el cuerpo y la cola. Estos se hallan, pues, acodados en relación con la cabeza: la acodadura se ha efectuado sobre el tronco de la arteria mesentérica superior. En un tercer tiempo, el cuerpo y la cola se sueldan al peritoneo parietal posterior izquierdo, lo mismo que la cara posterior de la cabeza. De este adosamiento resulta

la hoja de Treitz, que representa así originalmente dos hojitas peritoneales. Gracias a esta disposición, de que ya hemos hablado al tratar al duodeno, es posible, en el curso de una intervención quirúrgica, utilizar la fascia de adosamiento para despegar la glándula pancreática (GOSSET). Se practica una incisión en el peritoneo parietal posterior, por fuera de la segunda porción del duodeno: se penetra en el plano de desdoblamiento formado por la lámina de Treitz y se despega el duodeno-páncreas del plano profundo retroperitoneal. Como anomalías pueden comprobarse defectos de adosamiento más o menos acentuados. L a ausencia de torsión, que conserva al duodeno su movilidad primitiva, se acompaña también de la movilidad de la cabeza del páncreas. En casos más frecuentes se puede comprobar entre la cara posterior del duodeno-páncreas un defecto de adosamiento limitado. De ello resulta una fosita peritoneal retroduodenopancreática que se acompaña de una movilidad parcial de la porción del páncreas no pegada. 2.° Conexiones con el duodeno. — el contorno de la cabeza del páncreas envuelve el duodeno. El tejido pancreático ofrece un canal en contacto con este segmento del tubo digestivo. La adherencia empieza inmediatamente después del paso de la gastroduodenal bajo la primera porción del duodeno y está principalmente desarrollada en la segunda porción. Por lo demás, aquí se abren las vías excretorias del páncreas: el conducto de Wirsung, en compañía del colédoco, y el conducto de Santorini. Observa a veces una verdadera interpenetración de los dos órganos y es imposible aislarlos sin interesar el parénquima. En la primera porción, el duodeno no se adhiere al páncreas; sin embargo, el contacto es muy íntimo y el borde superior de la cabeza se prolonga en dos pequeños tubérculos: el tubérculo pancreático posterior o tuber omentale y el tubérculo pancreático anterior. En la tercera porción, el duodeno se desprende del páncreas. Este destaca entonces su gancho, que se arrolla a los vasos mesentéricos superiores. 3.° Peritoneo pancreático. — El peritoneo parietal posterior pasa por delante del páncreas. En la cabeza del páncreas, la cara anterior está cruzada horizontalmente por la inserción del mesocolon transverso. La hoja superior de éste se aplica a la cara anterior de la parte superior de la cabeza: corresponde a la pared posterior de la transcavidad de los epiplones. La hoja inferior del mesocolon transverso tapiza la cara inferior de la cabeza y se continúa, a la izquierda, con la hoja derecha del mesenterio, y a la derecha, con el mesocolon ascendente. Existe una fascia de adosamiento detrás de este peritoneo. El páncreas está, pues, rodeado por dos láminas conjuntivas: una posterior, la fascia de Treitz, y la otra anterior. Los vasos del páncreas están situados entre la glándula y estas hojas. Más allá de la cabeza, es decir, a la izquierda, la raíz del mesocolon transverso sigue el borde inferior de la cola del páncreas, y el peritoneo prepancreático, continuación de la hoja superior del mesocolon, constituye aquí la hoja posterior de la transcavidad de los epiplones. En el extremo izquierdo, la cola del páncreas se insinúa entre las dos hojas peritoneales que constituyen el epiplón pancreaticosplénico. 3. RELACIONES Por el estudio que precede vemos que el páncreas, órgano fijo, extendido transversalmente en la cavidad abdominal, presenta relaciones extremadamente importantes que se pueden considerar en cada uno de los segmentos del páncreas y topográficamente en una vista de conjunto. No separaremos, sin embargo, las relaciones de la cabeza de las del istmo. Pertenecen a la misma región, es decir, están situados a la derecha de la línea media, comprendidos en el área dibujada por el anillo piloroduodenal. Por el contrario, el cuerpo y la cola están situados a la izquierda del abdomen y ofrecen conexiones bien diferentes de las dos primeras porciones

1.° Relaciones de la cabeza y el cuello: A propósito del duodeno y de los medios de fijación del páncreas, consideramos ya largamente las relaciones duodenopancreáticas. No insistiremos. Sabemos que el contacto es íntimo y que no es posible separar entre sí los dos órganos sino artificialmente y sólo en ciertos puntos. a) Cara anterior. — Hemos visto que la cara anterior está cubierta por el peritoneo y cruzada por la línea de inserción del mesocolon transverso. Existe, pues, una porción supramesocólica y una porción iníramesocólica. La porción supramesocólica está en relación con la cara posterior del estómago y del píloro. En este punto el páncreas ofrece a menudo una ligera excavación determinada por el receptáculo gástrico. Si se desciende la primera porción del duodeno y del estómago, se observa esta parte alta de la cabeza oculta por las dos hojas del epiplón menor. Estas abomban a veces en el tuber omentale, de lo cual hemos hablado ya. Esta parte de la cabeza del páncreas está contenida en la transcavidad de los epiplones . Se comprende que esta región del páncreas sea solidaria de las afecciones duodenopilóricas. La porción submesocólica, en relación con las asas delgadas, provista de su gancho o páncreas menor de Winslow, forma parte del plano submesocólico. El gancho, arrollado alrededor de los vasos mesentéricos superiores, tiene dimensiones variables. Puede ocurrir que, muy desarrollado, suba a lo largo de la cuarta porción del duodeno y llegue así a ponerse en contacto con el ángulo duodenoyeyunal. El ángulo inferior y externo de la cabeza está cubierto por el extremo derecho o fijo del colon transverso. La cara anterior está recorrida también por vasos. En la parte supramesocólica la arteria gastroduodenal emerge por debajo del duodeno; da la gastroepiploica derecha, que se dirige hacia la curvatura mayor gástrica con su plexo nervioso, y la pancreaticoduodenal inferior derecha, que llega pronto a la cara posterior de la cabeza, En la porción submesocólica, la arteria cólica superior derecha, rama de la mesentérica superior, se desliza sobre la cabeza del páncreas. Finalmente, las venas de la parte derecha del colon transverso y del ángulo derecho se unen delante del páncreas con la vena pancreaticoduodenal derecha inferior y la vena gastroepiploica derecha para venir a terminar en la vena mesentérica mayor, a la altura y detrás del istmo del páncreas. b) Cara posterior. — La cara posterior de la cabeza está en relación directa con la mayor parte de los arcos arteriales y venosos pancreático duodenales. que hemos estudiado ya a propósito del duodeno y que volveremos a encontrar en seguida (Vascularización). El colédoco, como hemos visto también acerca del hígado, está en relación íntima con la glándula, que se excava a menudo en un conducto completo su contacto. Sabemos que los arcos y el colédoco están contenidos en un compartimiento del páncreas limitado, por detrás, por la hoja de Treitz Las relaciones mediatas de la cabeza del páncreas se establecen con un número considerable de vasos que forman lo que GRÉGOIRE ha denominado justamente el plano vascular retrovisceral. Este plano se extiende hasta la cara posterior del cuello. Vamos a describirlo aquí y no insistiremos más. Presenta a su vez dos planos de vasos, situados el uno inmediatamente por delante de la fascia de Treitz y el otro más profundo, por detrás de esta fascia. El plano situado inmediatamente por delante de la fascia de Treitz está constituido por los orígenes del sistema porta. En efecto, detrás de la cabeza del páncreas vemos llegar la vena esplénica, que viene de la cara posterior del cuerpo y pasa por delante de la aorta a nivel del istmo que está encima del origen del tronco celiaco, teniendo debajo de ella el origen

de la arteria mesentérica superior. Llegada a la parte interna de la cabeza, se reúne con la vena mesentérica superior. Esta vena, después de haber abandonado el mesenterio y luego de haber franqueado la cara anterior de la tercera opción del duodeno, se desliza en el hueco que ofrece el gancho del páncreas, debajo del istmo. La arteria mesentérica superior está a su izquierda. Se desliza entonces detrás de la cabeza del páncreas y va a unirse en ángulo recto con la vena esplénica engrosada con la mesentérica inferior. El confluente venoso está a la derecha de la arteria mesentérica, a la izquierda del conducto colédoco, a su vez sumido en este mismo punto en el tejido pancreático. El tronco porta así formado asciende verticalmente y, después de haber rebasado el borde superior de la cabeza del páncreas, se reúne con la arteria hepática propia. Sabemos que la parte común de ésta sigue el borde superior de la cabeza a escasa distancia y lo abandona después de haberse dividido en hepática propia y gastroduodenal. Esta última arteria, después de haber seguido el borde superior del páncreas, se desliza bajo el duodeno, en el ángulo que forma con la glándula entre la parte móvil y la parte fija de su primera porción. Detrás de este primer plano vascular o plano porta, y por detrás de la fascia de Treitz, circulan otros vasos del sistema cava inferior. Primero está la vena cava inferior, que sube detrás de la cabeza del páncreas, por el lado derecho de la columna vertebral, y recibe en este punto las dos gruesas vena...