Periapicopatias - resumo geral das doenças que acometem o periapice PDF

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resumo geral das doenças que acometem o periapice ...

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PERIAPICOPATIAS •  Processos com características etiopatogênicas, clínicas, radiográficas e microscópicas  exclusivas e próprias da região periapical. • Necessariamente a polpa do dente passou por algum processo inflamatório -> necrose.  • Pode ser de ausas inflamatórias, neoplásicas (cementoblastoma benigno) e pseudotumorais  (Displasia cemetária periapical). • Inflamatorias: - Pericementite apical (agudo ou crônico) - Abscesso Dentoalveolar (agudo ou crônico) - Granuloma apical (crônico. Raramente reagudiza) - Cisto periodontal apical (crônico. Raramente reagudiza)  • Evolução da inflamação periapical: depende da condição local (ex: resposta imune) e da  microbiota estabelecida na região. Ex. Cárie -> necrose pulpar -> lesão periapical.  • Causas: Normalmente a inflamação da polpa se dá por fator biológico, no caso, doença cárie.  Pode haver fatores físicos (fatores de instrumentação mecânica [sobreinstrumentação jogando  as bactérias da polpa pro periapice], oclusao traumática [ ex. restauração alta], movimentação  induzida [ex. aparelho] ou traumas acidentais ou operatorios) e químicos (uso de substancias  inadequadas, geralmente associadas a endodontia) também causando a doença.  - Fator biológico:  *Bactéria ° Invasão natural – cárie ° Instrumentação inadequada – pode, ao invés de ta removendo bactérias, leva-las para o  periapice. ° Bolsa periodontal – quando se tem uma doença periodontal que vai gerar uma inflamação  gengival e do osso alveolar, gerando a destruição desse osso, a inflamação pode chegar até a  polpa via periapice em vez de via coroa. *Produtos bacterianos: ° Endotoxinas, LPS – rapidamente se proliferam pois a defesa no dente é muito limitada e há  pouco espaço para a dilatação da inflamação, o que gera um grande estimulo doloroso. ° Enzimas ° Produtos metabólicos * Produtos da necrose tecidual – Macrofagos espumosos, cristais de colesterol, etc. • Pericementite apical aguda - Inflamação do periodonto  como consequência de irritação local.  - Pode ser de origem:  *Bacteriana;  *Traumática  - Dura de 2 a 3 dias. Se não tratar nesse período, a polpa inflama irreversivelmente,  necessitando de endo.  - Sinais e sintomas: sensação de dente crescido, por causa do exsudato formado pela  inflamação; dor provocada pro pressão mastigatória ou dor espontânea e localizada; ausência  ou discreta mobilidade dentaria, dor ao teste de percurssão (bate com o cabo do espelho no  dente tanto no sentido vertical (mais importante em lesões endodônticas) como no sentido  horizontal, dor à palpação apical (se tiver inflamado, vai gerar uma dor exacerbada) ; teste de  sensibilidade pode dar negativo (paciente não sente pois a polpa necrosou) ou alterado 

(paciente sente, mas a dor é mais longa, o que indica inflamação pulpar reversível).  - Caracteristicas radiografias:  * Possibilidade de espessamento do espaço do ligamento periodontal * Lâmina dura contínua, não vai estar interrompida OBS: achados radiográficos extremamente pobres. Na prova PRATICA, quando tiver  espessamento do espaço do ligamento periodontal NÃO poe pericementite. • Pericementite apical crônica - Presença de leucócitos monomorfonucleares, principalente linfocitos - Espessamento do espaço do ligamento periodontal  - Interrupção da Lâmina dura (nem sempre presente) e espessamento local OBS: so pelas radiografias nem sempre dá pra diferenciar a aguda da crônica. OBS2: Doenças crônicas, clinicamente, são silenciosas. - Tratamento *Identificar a provável causa  *Alívio da sintomatologia  (analgésico ou anti-inflamatório) *Remoção do agente agressor - Evolução da pericementite:  paciente pode ser tratado e ficar bom. Se não for tratado  especialmente nos dois primeiros dias, vai evoluir para um abscesso dentoalveolar (que vai ser  de caráter agudo na maioria das vezes)ou pode virar pericementite crônica que, por sua vez,  pode evoluir para um granuloma periapical ou cisto, ou, se houver uma exacerbação da  microbiota ou uma queda da imunidade ela pode reagudizar. • Abscesso dentoalveolar agudo: formado pela mortificação da microbiota e das células de  defesa que vao formar a coleção purulenta. Abscesso corresponde a uma inflamação aguda  purulenta localizada. - Necrose pulpar -> Reação inflamatória vai levar para o periapice tanto as bactérias quanto as  células de defesa (neutrófilos) que vao liberar -> enzimas proteolíticas que vao gerar ->  destruição bacteriana, leucocitária e tecidual (do periapice) formando -> microabscessos que  vão se unir formando um único abscesso grande. - Fases clinicas: * Inicial: Conteudo purulento restrito ao periapice (fase inicial)  * Em evolução: conteúdo purulento se espalhando para região do osso subjacente (fase óssea), indo até a região subperiostal (fase periostal), chegando na fase flegmatosa ( quando o  periósteo já ta comprometido, então o tecido mole já está alterado, ainda não ta contaminado  pelo pus, mas já apresenta sinais de inflamação – inchado, com infiltrado inflamatorio). * Evoluida: quando o pus passa para tecido mole. Pode ser tanto submucoso (exterioriza em  mucosa, interiormente) ou subcutâneo (exterioriza em pele), chegando na fase de fistulização,  quando há a exteriorização do abscesso. A fistula se forma como um canal de drenagem do  abscesso e caracteriza a cronificação do abscesso.  - Sinais e sintomas da fase inical:  *Estágio de localização periapical (fase apical);  *Coleção purulenta confinada à região periapical; *Dor espontânea, púlsatil, contínua e localizada (paciente ainda sabe apontar onde doi);   *Dor à palpação apical e percussão;  *Extrusão dentária;  *Resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar (necrose pulpar);  

*Compressão no ápice dentário e na crista alveolar. * Radiograficamente o abscesso é pouco evidente, o espaço do ligamento periodontal pode  estar normal ou aumentado e pode haver interrupção da lamina dura. - Sinais e sintomas da fase em evolução: * Difusão intraóssea (fase óssea, subperiostal, flegmatosa);   * Dor intensa espontânea ou provocada; * Dor pulsátil, difusa (paciente não sabe mais apontar a localização precisa da dor, doi tudo);  * Edema evidente de consistência dura;  *Sem ponto de flutuação (região amolecida do abscesso, onde você deve drenar);  *Resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar;  *Tumefação, assimetria facial (principalmente pela fase flegmatosa); * Sintomas sistêmicos: Febre.   * Radiograficamente: Espaço periodontal normal ou aumentado; Interrupção da lâmina dura;  Área de rarefação óssea difusa. *Tratamento: não se pode drenar via abscesso, tem que drenar via canal o que implica já na  endo do dente.  Antibioticos (principal amoxilina. Pode ser penicilina potássica, ampicilina,  azitromicina, cefalosporina, clindamicina). - Sinais e sintomas da fase evoluída: * Estágio de abscesso (subcutâneo ou submucoso e de fistulização);  * Dor espontânea, moderada, pulsátil, localizada;  * Pode apresentar trismo;   * Edema evidente com ponto de flutuação ; * Tumefação e assimetria facial;  * Área avermelhada (devida a fase flegmatosa);  * Paciente está muito debilitado e pode apresentar ou ter apresentado febre.   * Vias de disseminação variável, dependendo da localização das raízes dos dentes envolvidos.  Abscesso de primeiro molar inferior é perigoso pois rapidamente se expande para área de vias  aéreas, podendo chegar até ao espaço do mediastino, resultando na morte do paciente. * Radiograficamente: Alargamento do espaço periodontal; Em alguns casos, pode-se observar:  Interrupção da lâmina dura alveolar, Rarefação óssea difusa, Cáries extensas, cáries  recidivantes, tratamentos endodônticos ou fraturas dentais. • Complicações da periapicopatias agudas: - Reagudização  de um abscesso crônico: depois de drenar, o paciente ainda precisa tratar o  dente, seja por endo ou exo, remover o trajeto fistuloso. Muitas vezes depois da drenagem o  próprio paciente tira o dreno, por não estar mais sentindo nada, e acaba reagudizando. As  vezes o paciente faz a drenagem e não consegue fazer o tratamento dentário e acaba  reagudizando. A reagudização surge quando houver resposta inflamatória aguda superposta a  uma lesão periapical crônica pré- existente e radiograficamente tem aspecto radiolucido. • Osteomielite Aguda ou crônica purulenta -Inflamação óssea muito parecida microscopicamente com o abscesso dentoalveolar, a  diferença é na extensão;  -Pode resultar da propagação de um abscesso -Quando o abscesso compromete a porção basal da mandíbula. - Osteomielite associada a lesão endodôntica, normalmente está relacionada a primeiro molar  inferior.

- Caracteristicas radiográficas: *Osteomielite  aguda: lesão radiolúcida mal definida  *Osteomielite crônica se apresenta:  Lesão  radiolúcida, com zonas focais de radiopacidade, padrão “ruído de traça”. OBS: quando se tem um abscesso e a virulência bacteriana e a resposta do hospedeiro são  grandes, o abscesso pode não exteriorizar e ficar “passeando” dentro do osso medular,  destruindo-o no sentido antero-posterior e indicando a formação da osteomielite.  - Caracteristicas clinicas da aguda * Sintomático  *Paciente encontra-se com febre, linfadenopatia dolorosa e leucocitose  * Pode ocorrer parestesia do lábio inferior (pois normalmente vem de um primeiro molar  inferior e pode afetar o nervo alveolar inferior). *A mandíbula, especialmente área de molares, é mais afetada  * Tumefação  - Tratamento * Antibioticoterapia, drenagem e cirurgia (abre e retira todo o osso necrosado, sem anestesia,  pois quando o paciente sentir dor, significa que você chegou em osso sangrante/sadio e deve  parar de desgastar).  • Sinusite maxilar aguda e crônica - Ocorre quando a drenagem ocorre para a cavidade nasal, seio maxilar, dando lugar ao  empiema maxilar. - P.A. de seio maxilar se usa para diagnosticar. • Angina de Ludwig - Quando o abscesso estende-se difusamente através dos planos fasciais submandibulares e  sublinguais. Muitas vezes advindo do primeiro molar inferior. - Tumefação no assoalho da boca, região submandibular e elevação e protrusão da língua.  Paciente com dificuldades respiratórias e de fonação.  - Rapidamente acomete os dois lados da face. - Caracteristicas clinicas:  *“Pescoço de touro”, pescoço edemaciado * Tumefação difusa e dolorosa; * Elevação, tumefação e protusão da língua;  * Disfagia (perda de apetite e dificuldade de se alimentar, alteração do paladar),  disfonia,   sialorréia (aumento da salivação), limitação de movimentos, garganta dolorida; * Infecção geralmente bilateral;  * Evoluir para mediastinite e morte. - Etiologia *Fator principal: infecções dentárias  *Fatores não odontogênicos:  °Fraturas mandibulares  °Dilaceração de tecidos bucais  °Traumas por entubação ou traqueostomia - Tratamento *O tratamento deve ser multidisciplinar;  *Manutenção das vias aéreas livres; 

*Antibiótico e antiinflamatório; * Drenagem submandibular (normalmente tem que ser feita em vários pontos). •Mediastinite descendente necrosante - Conseqüência rara da Angina de Ludwig.  - Alta mortalidade - Associação com pacientes debilitados - Sintomas respiratórios como dor torácica, dispnéia ou angústia respiratória associados a  abscesso cervical. • Dentes de Turner - Dentes permanentes com o esmalte com manchas ou áreas hipoplásicas irregulares - Resultado de dentes decíduos com infecções. • Abscesso dentoalveolar crônico: - Sinais e sintomas: *Teste de sensibilidade negativo – polpa necrosada *Levemente sensível a palpação apical  *Possibilidade de dor na percussão  *Possibilidade de escurecimento da coroa  *Mobilidade dentária  *Possibilidade de edema  *Possibilidade de presença de fístula - Estrutura do abscesso apical crônico A Zona de infecção – onde tem um infiltrado inflamatório mais importante, do tipo  monomorfonucleares (linfócitos, macrófagos e plasmocitos) B Zona de contaminação  C Zona de irritação  D Zona de estimulação – onde o organismo tenta conter a progressão do abscesso *Presença de fibroblastos na periferia  *Presença de cristais de colesterol ao nível dos tecidos  *Restos epiteliais de Malassez - Caracteristicas radiográficas *Reabsorção óssea difusa, de difícil delimitação.  *Geralmente apresentam-se cáries ou restaurações profundas, cáries recidivantes, tratamento  de canais incorretos.  *Emprego de cones de guta-percha é importante, para rastreamento da fistula e descobrir o  dente causador da infecção. OBS: na prova pratica na imagem poe rarefação óssea apical difusa, sugestivo de abscesso ( se  perguntar). • Granuloma apical - Pode ter advindo de um abscesso crônico como pode ter sido formado a partir de uma  pericementite.  -É uma proliferação de tecido de granulação na região do periapice em continuidade com o  periodonto.  - Tanto o cisto quanto o granuloma apresentam uma capsula fibrosa. -Reação inflamatória crônica, de longa duração, induzido por agentes agressores.  -Infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos na região do forame apical e formação de 

tecido de granulação, que forma um nódulo. OBS: sempre é cronico, mas pode sofrer reagudização por uma segunda infecção. - Sinais e sintomas *Teste de sensibilidade negativo  *Ausência de dor  *Ausência de edema  OBS: silencioso. Normalmente se detecta ocasionalmente por radiografia -Microscopicamente *Presença de cordões e ilhotas de células epiteliais, provenientes dos restos epiteliais de Malassez  *Células espumosas - macrófagos carregados de lipídios  *Corpúsculos hialinos de Russel – alta produção de imunoglobulinas  *Cristais de colesterol – lipídios em decorrência da morte celular - Radiograficamente * Rarefação óssea periapical do tipo circunscrita *Reabsorção do osso alveolar com uma área radiolúcida ovóide, com configuração nítida  da  margem da área radiolúcida.  *De aproximadamente 1 cm  *Reabsorção radicular periapical...