Practica 8 - CIRROSIS HEPATICA PDF

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Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior de MedicinaMATERIA: Bioquímica Medica IIGRUPO: 3CMALUMNA: Soto Garduño Edith VivianaPROFESORES: Vázquez Moctezuma Ismael //Hernández y Flores Genaro // Solano GómezAlejandro ArturoPRÁCTICA 8: CIRROSIS HEPATICAFECHA DE ENTREGA: 19 de noviembre del2021Pra...

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Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina

MATERIA: Bioquímica Medica II GRUPO: 3CM4 ALUMNA: Soto Garduño Edith Viviana PROFESORES: Vázquez Moctezuma Ismael // Hernández y Flores Genaro // Solano Gómez Alejandro Arturo PRÁCTICA 8: CIRROSIS HEPATICA

FECHA DE ENTREGA: 19 de noviembre del 2021

Practica 8 Cirrosis hepática Objetivos Describir los procesos degenerativos inherentes a la cirrosis hepática causados por diferentes agentes etiológicos y obtener los resultados de los marcadores de daño hepático de uso rutinario. Interpreta los valores de las pruebas desarrolladas, relacionándolos con el metabolismo de los aminoácidos y la fisiopatología del modelo en estudio.

Introducción Se considera a la cirrosis hepática como una enfermedad crónica del hígado, definida anatómicamente por la presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración. Estas lesiones abarcan todo el hígado, aunque no cada lóbulo; se acompañan de la presencia de puentes de tejido conjuntivo que unen las venas centrales y los espacios porta, con patrones de conexión espacio portal-espacio portal, espacio portal-vena central o vena central con vena central y que contienen anastomosis entre los sistemas vasculares aferentes y eferentes.

Marco teórico Definición La cirrosis es el estadío final de un proceso degenerativo celular de evolución progresiva y generalmente fatal, caracterizado por regeneración incompleta con producción aumentada de tejido conectivo fibroso y formación de septos y bandas de tejido cicatricial alrededor de los hepatocitos, alterando primero de manera parcial y en estados finales totalmente tanto la arquitectura misma como la dinámica fisiológica del hígado. Etiología: Los principales agentes etiológicos de la cirrosis son: → → → → →

Alcohol (25-30%) Virus de la hepatitis B, C y D (20-25%) Hepatitis medicamentosa (5-10%) Hemacromatosis y otras (20%) Criptogénica (15-20%)

Epidemiología Es la 5° causa de mortalidad general, 3° en hombres de 15 a 39 años y 2° en hombres de 49 a 60 años. Promedio de mortalidad anual: 13,700. Tasa de mortalidad por edad: 30 a 40 años igual a 20 por cada 100,000 habitantes y de 40 a 70 años igual a 200 por cada 100,000 habitantes.

Signos físicos de enfermedad hepática Generalmente se presenta el llamado “Síndrome constitucional hepático” que consiste en: − Debilidad, fatiga, pérdida de peso, náuseas, anorexia, vómito sin o con sangre (hematemesis). − En la piel puede haber eritema palmar, ictericia, arañas vasculares, equimosis, telangiectasias y xantomas. − Lo anterior puede ir acompañado de pérdida de proteínas, presentando edemas, confusión mental y sangrados de diversa intensidad por la vía digestiva (orales o rectales) por formación de várices en plexos cardioesofágico o rectal.

El diagnóstico de laboratorio en las hepatopatías Se utilizan pruebas de laboratorio como indicadores de daño hepático. Las más importantes son: Pruebas de síntesis hepática: *Proteínas totales y albúmina

*Pruebas de coagulación

*Amoniaco

Pruebas de daño tisular: • •

Alanina amino transferasa Aspartato amino transferasa

Pruebas mixtas: *Bilirrubinas

*Fosfatasa Alcalina

• •

Gama glutamil transferasa 5’nucleotidasa

Pueden orientar si el daño es de síntesis o daño celular al interpretarse junto a los anteriores. → Pruebas de aclaramiento: Miden la capacidad hepática para eliminar metabolitos. La más usual es la inulina. → Pruebas de fibrogénesis: Miden indirectamente el grado de fibrosis hepática → Pruebas de estrés: Miden la capacidad hepática para la síntesis, metabolismo o liberación de compuestos en respuesta a una dosis de estrés. De éstas, los primeros tres grupos constituyen las pruebas estándar de funcionamiento hepático, y que se efectúan de manera rutinaria en la práctica clínica. Los patrones bioquímicos clásicos para indagar daño y/o disfunción hepática son: a) Enfermedad hepatocelular caracterizada por elevación de fosfatasa alcalina, transaminasas y bilirrubina. b) Infiltración solo la fosfatasa alcalina está elevada. c) Colestasis caracterizada por elevación de bilirrubinas, de fosfatasa alcalina y las transaminasas normales o discretamente elevadas. En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas: ▪ ▪ ▪

Bilirrubinas AST y ALT Fosfatasa alcalina

▪

Proteínas totales, albúmina y globulinas.

Material y equipo  2 gradillas  18 tubos de ensayo de 12 X 75  1 micropipeta de 10 a 100 20 a 200 L y 1.0 mL  1 pipeta pasteur  Puntas para micropipeta  1 jeringa de 5.0 mL

L,

 1 frasco con torundas alcoholadas  1 ligadura  Aplicadores  Papel parafilm y aluminio  Piseta con detergente neutro  Piseta con agua destilada  Espectrofotómetro  Centrífuga

BILIRRUBINAS Aproximadamente el 80% de bilirrubina que se forma a diario proviene de la liberación de hemoglobina de eritrocitos que llegan al final de sus 120 días de vida y de la degradación final de la hemoglobina. El 20% restante de la bilirrubina que se metaboliza a diario se origina a partir de enzimas y otras proteínas que contienen el grupo hemo (como citocromos) y de eritrocitos que se destruyen prematuramente o se producen de manera anormal. La bilirrubina que se une a la albúmina de manera reversible pero firme y circula por la sangre hasta llegar al hígado se denomina bilirrubina no conjugada o indirecta, la cual es insoluble en agua. Cuando la bilirrubina llega a la célula hepática, fluye al interior de los espacios sinusoidales del lóbulo hepático; en algún punto, la porción de albúmina se desprende y se sustituye por una ligandina que transporta a la bilirrubina hacia los microsomas en donde se conjuga por acción de la transferasa de UDP-glucuronilo al transferir dos moléculas de ácido glucurónico a la molécula de bilirrubina haciéndola soluble en agua, a ésta se le denomina bilirrubina conjugada o directa. Preparación del paciente: La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas. Recolección y manejo de la muestra: La mejor muestra es suero, plasma (heparinizado) no hemolizado o líquido amniótico. No debe haber interferencia lipémica, como triglicéridos hasta 780 mg/dL (8.8 μmol/L), pues produce resultados bajos falsos. La bilirrubina del suero es fotolábil, pero permanece estable por 3 meses congelada a -20°C, por 4 días en refrigeración y 8 horas a temperatura ambiente (de 15 a 20°C), siempre y cuando se proteja de la acción de la luz directa. Criterios de exclusión: No usar muestras de pacientes que estén ingiriendo barbitúricos, salicilatos, analgésicos narcóticos, ya que éstos aumentan la presión en el interior de las vías biliares.

Interferencias 1. No se debe administrar medio de contraste 24 horas antes de la prueba.

2. Las burbujas aéreas y la agitación de la muestra pueden disminuir la cifra de bilirrubina. 3. Algunos alimentos (zanahorias, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tinte amarillento del suero, sin que se eleve la cantidad de bilirrubina. 4. El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina. Procedimiento 1. Obtener por venopunción 5 mL de sangre. 2. Verter la sangre en dos tubos de ensayo con anticoagulante. Mezclar suavemente. 3. Centrifugar a 2500 rpm durante 5 min. La muestra obtenida se utilizará para las pruebas de bilirrubinas, aminotransferasas, fosfatasa alcalina y proteínas.

Técnica para Bilirrubina Total 1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro: 2. Mezclar y dejar reposar durante 10 minutos entre 2025°C. 3. Agregar a cada tubo 0.50 mL del reactivo de tartrato. 4. Mezclar y dejar reposar durante 5-30 minutos entre 20-25°C. Se recomienda 15 min. 5. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.

BLANCO

MUESTRA

0.1 mL

0.1 mL

---

1 gota (0.05 mL)

Cafeína

0.5 mL

0.5 mL

Muestra

0.1 mL

0.1 mL

Ácido sulfanílico Nitrito sódico

Técnica para Bilirrubina Directa 1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro: 2. Mezclar bien y dejar en reposo durante 5 minutos exactos entre 20 y 25ºC 3. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco. 4. Calcular la concentración de la bilirrubina, sustituyendo en la fórmula correspondiente. Longitud de onda 578 nm (560-600 nm) para bilirrubina total o a 546 nm (530-560 nm) para bilirrubina directa. Cálculos Bilirrubina total (mmol/L) = 1.85 X ABT a 578nm Bilirrubina total (mg/dL) = 10.8 X ABT a 578 nm

BLANCO

MUESTRA

0.1 mL

0.1 mL

---

1 gota (0.05 mL)

NaCl 0.9%

1.0 mL

1.0 mL

Muestra

0.1 mL

0.1 mL

Ácido sulfanílico Nitrito sódico

Bilirrubina directa (mmol/L) = 24.6 X ABD a 546 nm Bilirrubina directa (mg/dL) = 14.4 X ABD a 546 nm Valores de referencia Bilirrubina total Bilirrubina directa

hasta 1 mg/dL (17 µmol/L) hasta 0.25 mg/dL (4.3 µmol/L)

Significado clínico de los resultados 1. La bilirrubina elevada acompañada de ictericia se puede deber a causas hepáticas, obstructivas o hemolíticas: a) La ictericia hepatocelular es producida por lesión o enfermedad del parénquima hepático b) La ictericia obstructiva suele presentarse por la obstrucción del conducto biliar común o del conducto hepático, por cálculos o neoplasias. Esta situación provoca elevación de bilirrubina conjugada debido a la regurgitación de bilis. 2. La ictericia hemolítica se presenta cuando hay una producción exagerada de bilirrubina causada por procesos hemolíticos que elevan la bilirrubina no conjugada. 3. La bilirrubina indirecta o no conjugada se eleva en: a) Anemias hemolíticas b) Traumatismo en presencia de un gran hematoma c) Infartos pulmonares d) Síndrome de Crigler-Najjar e) Enfermedad de Gilbert 4. La bilirrubina directa o conjugada se eleva en: a) Coledocolitiasis b) Cancer de cabeza de páncreas c) Síndrome de Dubin-Johnson

AMINOTRANSFERASAS La aspartato aminotransferasa (AST), antes llamada transaminasa glutámico oxalacética (TGO) es una enzima con gran actividad metabólica que existe en los tejidos, cuya concentración es mayor en el hígado, corazón, músculo esquelético, riñón, páncreas, cerebro, bazo y pulmones. Esta enzima es liberada en la circulación cuando hay lesión o muerte celular o cualquier enfermedad que provoque cambios en estos tejidos resultará en su elevación. La cantidad de AST

en la sangre es directamente proporcional al número de células lesionadas y a la cantidad de tiempo que haya transcurrido entre la lesión y la prueba. Después de una lesión celular grave, la AST sanguínea se eleva las siguientes 12 horas y permanece así durante cinco días. La enzima alanina aminotransferasa (ALT) antes llamada transaminasa glutámico pirúvica (TGP) tiene una concentración muy elevada en el hígado, mientras que en el corazón, el músculo y el riñón es relativamente baja. Preparación del paciente: Se requiere ayuno previo de 8 a 12 horas. Recolección y manejo de la muestra: Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.

Interferencia ALT. fármacos como acetominofen o carbamacepina, isoniacida, metildopa y antiinflamatorios no esteroides se relacionan con elevaciones mínimas de ALT, AST, o de ambas en el 1-10% de los pacientes. Aumenta en individuos después de hacer ejercicio prolongado y extenuante. También aumenta en obesidad causada por hígado graso. AST. Por hepatoxicidad secundaria a la administración de numerosos fármacos como analgésicos, antibióticos y esteroides. En el caso de la administración de morfina disminuye las secreciones biliares y aumenta el tono de los esfínteres gastrointestinales y biliares. También en cualquier trastorno que cause lisis de eritrocitos, la cual libera AST al suero (anemias hemolíticas).

Procedimiento 1. Rotular 2 tubos de ensaye como AST y ALT; proceder como se indica en el cuadro: Técnicas para AST y ALT AST

ALT

REACTIVO

1.0 mL

1.0 mL

MUESTRA

0.1 mL

0.1 mL

2. Mezclar, leer la absorbancia inicial al cabo de 1 min., simultáneamente conectar el cronómetro y repetir la lectura 3 veces a intervalos exactos de un minuto cada una. *

3. La variación de la absorbancia debe fluctuar entre los siguientes rangos: si se lee a 340 o 334 nm, de 0.11 a 0.16; si se lee a 365 nm, de 0.06 a 0.08; de otra manera observar las reglas de linealidad. Cálculos: Calcular el valor medio de los cambios de absorbancia por minuto ( A/min) y utilizar las siguientes fórmulas: A340nm/min x 1746 = U/L A334nm/min x 1780 = U/L A365nm/min x 3235 = U/L Valores de referencia Para ALAT

25°C

30°C

37°C

Hombre

Hasta 22U/L

Hasta 29U/L

Hasta 40U/L

Mujer

Hasta 17U/L

Hasta 22I/L

Hasta 31U/L

25°C

30°C

37°C

Hombre

Hasta 18U/L

Hasta 25U/L

Hasta 37U/L

Mujer

Hasta 15U/L

Hasta 21I/L

Hasta 31U/L

Para ASAT

Significado clínico de los resultados 1. La ALT se utiliza principalmente para diagnosticar hepatopatías y para vigilar la evolución del tratamiento de la hepatitis, cirrosis post necrótica activa y los efectos del tratamiento medicamentoso. La ALT también ayuda a distinguir entre ictericia hemolítica e ictericia producida por problemas hepáticos. 2. La AST se utiliza para valorar enfermedades hepáticas y cardiacas. 3. El nivel de ALT se eleva en: a) enfermedad hepatocelular b) cirrosis activa c) tumor hepático metastático (elevación leve) d) ictericia obstructiva u obstrucción biliar e) hepatitis viral, infecciosa o tóxica (de 30 a 50 veces mayor que lo normal) f) La AST se eleva en: g) el infarto al miocardio de cuatro a diez veces mayor que el nivel normal. h) también en enfermedades hepáticas de 10 a 100 veces más que el nivel normal.

4. Comparación de AST/ALT: aunque el nivel de la AST siempre se eleva en el infarto agudo al miocardio, el nivel de ALT no siempre es proporcional. La ALT suele aumentar más que AST en la obstrucción biliar extrahepática aguda. La ALT es menos sensible que la AST en la hepatopatía alcohólica.

FOSFATASA ALCALINA La fosfatasa alcalina es una enzima que se origina principalmente en el hueso, hígado y placenta, con cierta actividad en los riñones e intestinos. Se le denomina alcalina debido a que funciona mejor a un pH de 9. Los niveles de fosfatasa alcalina (ALP de sus siglas en inglés) dependen del sexo, la edad y el estado fisiológico. Los niveles totales en suero reflejan la actividad combinada de varias isoenzimas de ALP localizadas en los órganos anteriormente descritos. Preparación del paciente: La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas. Recolección y manejo de la muestra: Suero o plasma heparinizado. Las muestras son estables durante 5 días entre +2 y +8 ºC.

Interferencias 1) Existen varios medicamentos que pueden disminuir el nivel de ALP o bien aumentarlo 2) Edad: niños pequeños, individuos que experimentan crecimiento rápido, mujeres embarazadas y mujeres postmenopáusicas presentan niveles elevados fisiológicos de ALP; en los ancianos el nivel se eleva ligeramente. 3) En ocasiones, después de administrar albúmina intravenosa se produce una elevación durante varios días. 4) La ALP disminuye si la sangre se anticoagula. Evitar la hemólisis. Técnica para Fosfatasa Alcalina 1. Pipetear en un tubo de ensayo, perfectamente limpio y seco: MUESTRA REACTIVO DE TRABAJO (25ºC, 30ºC ó 37ºC)

1.0 mL

SUERO (RECIENTE)

0.02 mL

2. Mezclar bien. 3. Medir la absorbancia inicial y empezar a cronometrar el tiempo simultáneamente. 4. Leer de nuevo al cabo de 1, 2 y 3 min. Longitud de onda 405 nm.

Cálculos Sabiendo la absorbancia, calcular la actividad de la ALP, utilizar la fórmula siguiente: U/L = 2760 x ΔA 405 nm/min

Valores de referencia

25ºC

30ºC

37ºC

60-170 U/L

73-207 U/L

98-279 U/L

Significado clínico de los resultados 1. El nivel de ALP se incrementa en problemas hepáticos y se correlaciona con las pruebas anormales de funcionamiento hepático en: a) Ictericia obstructiva cuando la obstrucción biliar es causada por tumores, abscesos o cálculos que obstruyen los conductos biliares principales. b) Lesiones del hígado como cáncer y otros tipos de cáncer con metástasis hepáticas. c) Cirrosis biliar y hepatocelular d) Colestasis intra y extrahepática e) Hepatitis f) Mononucleosis infecciosa 2. Medición de enzimas gastrointestinales en caso de infarto, úlceras intestinales y cirrosis 3. La fosfatasa alcalina se utiliza como marcador tumoral en enfermedades óseas. Frente a problemas óseos, esta enzima se eleva en forma directamente proporcional a la neoformación del hueso y al depósito de calcio en el hueso, como resultado de la actividad osteoblástica. a) tumores óseos e) factores de metastáticos cicatrización, b) osteomalacia f) alteraciones renales, c) sarcoma osteogénico, g) osteitis deformante d) raquitismo, (Enfermedad de Paget). 4. Evaluar la mejoría con la vitamina D en el tratamiento del raquitismo. 5. Otras enfermedades que se acompañan de elevación de ALP son: c) enfermedad de a) Hiperparatiroidismo Hodgkin, (acompañado de d) cáncer pulmonar o del hipercalcemia), páncreas, b) infarto pulmonar y del e) colitis ulcerativa, miocardio, f) sarcoidosis,

g) perforación intestinal, h) Amiloidosis

i) insuficiencia renal crónica j) sepsis

6. El nivel de ALP disminuye en: a) Hipofosfatasia b) Desnutrición c) hipertiroidismo,

d) anemia perniciosa y otras anemias graves, e) escorbuto.

PROTEÍNAS TOTALES Y ALBÚMINA Las proteínas séricas más abundantes son la albúmina (7.1 g/100 mL) y las globulinas (1.5 g/100 mL) la modificación de sus valores altera las funciones a su cargo, las cuales, dependen del tipo o fracción electroforética. Por ejemplo, la alfa1transporta calcio, T4, bilirrubina, inhibe varias enzimas proteolíticas, transporta retinol, tiroxina, hemoglobina libre de eritrocitos destruidos; las gama contienen diversos anticuerpos, globulinas sanguíneas, complemento C1 y C2, etc. sintetizados por las células B. Preparación del paciente:Toma de la muestra, previo ayuno de 8 a 12 horas. Recolección y manejo de la muestra:Suero o plasma heparinizado o EDTA.

Procedimiento 1. Marque dos tubos de ensayo, uno para la determinación de proteínas totales y otro para albúmina. 2. Agregue los reactivos de trabajo a los tubos como se indica en los cuadros siguientes:

MUESTRA

3. Mezclar, incubar 30 minutos a temperatura ambiente.

REACTIVO DE TRABAJO MUESTRA SERICA

1.0 mL 0.02 mL

4. Medir la absorbancia de la muestra a 546 nm contra un blanco de reactivos. 5. Mezclar e incubar 2 minutos a temperatura ambiente.

Técnica para Albúmina

6. Medir la absorbancia de la muestra a 578 nm contra un blanco de reactivos.

MUESTRA REACTIVO DE TRABAJO MUESTRA SERICA

Cálculos Proteínas totales en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 5.2 g%.

3.0 mL 0.01 mL

Albúmina en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 4.8 g%. Fracción de globulinas:Globulina(g%)=Proteínas totales (g%)-Albúmina (g%) Cociente Albúmina/globulina (A/G) = 1.8 Valores de referencia Proteínas

Adultos y niños mayores de 3 años 6.6 a 8.7 g %. Promedio 7.1 g% Niños menores de 3 años 5.6 a 8.5 g %. Recién nacidos 5.3 a 8.9 g % Albúmina

3.4 a 5.0 g %. Promedio 4.5 g %

Globulinas 2.9 a 3.6 g/ 100 mL. Promedio 2.5

Significado clínico de los resultados 1. En la mayoría de los padecimient...