PRIMER EXAMEN OFTALMOLOGIA- EXAMEN BASICO OFTALMOLOGICO PDF

Preview

Summary

Download PRIMER EXAMEN OFTALMOLOGIA- EXAMEN BASICO OFTALMOLOGICO PDF

Description

EXAMEN BÁSICO OFTALMOLÓGICO

Objetivos 1. Interrogatorio. 2. Evaluación de la agudeza visual: Tanto de la agudeza visual lejana y la cercana(sobre todo para pacientes con presbicia) 3. Examen externo: El examen del ojo es de la parte externa hacia adentro 4. Examen pupilar: evaluar los reflejos (reflejo fotomotor y el consensual ) y si se puede encontrar defecto pupilar aferente relativo (DPAR) 5. Motilidad y alineación ocular: Importante para ver problemas de estrabismo, pseudoestrabismo los que se hacen a través de reflejos corneales y la prueba de versiones 6. Oftalmoscopia: Para evaluar a. Fondo de ojo b. Reflejo rojo (coloración normal cuando se le incide con luz en la retina) es importante revisar en los recién nacidos para descartar problemas de retinoblastoma o algún tumor en la retina donde se pierde este reflejo 7. Grilla de Amsler: Prueba para evaluar problemas en la mácula 8. Campo visual por confrontación: para evaluar la visión periférica, puede ser la evaluación por confrontación: Útil para descartar glaucoma 9. Profundidad de cámara anterior: a. espacio entre la cara posterior de la córnea y la pupila e iris. b. Profundidad normal: +- 3mm. Si esta cámara es estrecha hay más probabilidad de que se produzca glaucoma de ángulo cerrado. 10. Evaluación digital de presión ocular: Con el tonómetro pero también se puede hacer con la prueba digital y comparar las presiones de ambos ojos.

Importancia del examen oftalmológico  



Evaluar el motivo de consulta y poder dar un tratamiento definitivo o derivarlo Descubrir enfermedades oculares silentes o asintomáticas. Ejemplo o HTA: ver si está haciendo retinopatía hipertensiva viendo el diámetro de los vasos en la retina o Pacientes que toman pastillas para el acné y que producen algún grado de sequedad del ojo Detectar signos tempranos de enfermedades que comprometen el ojo: o Glaucoma: ver la presión en el ojo o Hipertensión o DM o Rosácea o Artritis reumatoide o Tumor (produce HIC) produce papiledema y disminuye la visión

Músculos extraoculares.    

Recto superior R, inferior R. medio R. lateral o Los músculos rectos se insertan por delante de la línea ecuatorial

 

Oblicuo superior: es el musculo más largo, este tiene una polea. Oblicuo inferior: este es el único que no se origina del anillo de zinn o Los oblicuos se insertan por detrás de la línea ecuatorial

Línea ecuatorial

INTERROGATORIO  



Motivo de consulta: el paciente refiere, me pica, me arde, veo borroso, no ve bien poner como el paciente lo refiere. Antecedentes de alguna enfermedad: es importante preguntar sobre si tiene, DM, enfermedades de tiroides, HTA, artritis reumatoide y rosácea estas enfermedades tenerlo en cuenta. Historia ocular pasada: si fue operado del parpado, o de carnosidad, si usa algún tipo de lente “La cornea mide maso menos entre 9 -10mm Cuando partículas caen en los 3 mm centrales de la córnea ahí produce alteración en la visión, porque producirá cicatriz. Pero si la partícula cae fuera de los 3 mm centrales no habrá problemas”



 

  

Medicación ocular: preguntar si se pone alguna gota para el ojo. Generalmente cuando el ojo esta rojo les dan vasoconstrictores que blanquean el ojo, pero cuando pasa el efecto del medicamente vuelve a ponerse rojo. Historia médica: alguna alergia de la piel y que por cercanía del parpado también pueda afectar a los parpados. Medicación sistémica: o Antihistamínicos: puede producir sequedad de los ojos y luego se produce inflamación. Lo mismo pasa con los vasoconstrictores o Ejm. Paciente viene con dolor ocular por glaucoma agudo acompañado de nauseas, vómitos y cefalea, y el residente le dice debe ser problema estomacal y le dan antiespasmódicos y esto aumenta el problema de la presión ocular y le producen una ceguera. Alergias: a medicamentos al polvo, polen u otras. Las rinitis alérgicas pueden con llevar a una conjuntivitis alérgica o una queratoconjuntivitis Drogas: consumo de drogas algunos son mioticos y otros midriáticos ETS. Conjuntivitis por clamidia u otras por

Por qué problemas oculares consultan los pacientes?     



 

Lo más frecuente es por disminución de la visión Perdida aguda y persistente de la visión: Hace tres días deje de ver Anisocoria: diferencia de tamaño de las pupilas mayor de 1 mm o ANISOCORIA FISIOLOGICA: diferencia de tamaños menor a 1mm Perdida de la visión crónica y progresiva: Generalmente en pacientes con catarata Diplopía: visión doble, puede ser: o Monocular: ve doble solo con un solo ojo o Binocular: ve doble con los dos ojos Además ver si se ve doble en:  Sentido horizontal: por alteración de los músculos rectos horizontales ( recto medial y recto lateral)  Sentido vertical: por alteración de los músculos rectos superior y recto inferior Flotadores: cuando ven un fondo blanco ven como mosquitas, lucecitas, puntitos que se mueven. Esto es un proceso natural de la edad, ya que el humor vítreo que es gel se empieza a licuefactar, y se empieza a formar pequeños coágulos. Pero si aumenta de tamaño con el tiempo, puede haber desprendimiento del vítreo posterior y finalmente desprendimiento de retina. Dolor ocular: preguntar como es el dolor. Proptosis: el paciente dice tengo este ojo más salido que el otro. Podría ser por: o Tumor retroocular o Celulitis periorbitaria





Ptosis o blefaroptosis: parpado más caído que el otro. Ejm. Si un ojo no ve bien, como como mecanismo de compensación en ese mismo ojo el parpado se tiende a cerrar. Pero también podría ser un ptosis congénita. o Pero siempre poner ptosis palpebral porque también hay ptosis de ceja Visión distorsionada: veo onduladas las líneas de los azulejos. Ejm cuando las líneas verticales y horizontales de las mayólicas los ves con ondulaciones, entonces ahí hay problema de la macula

VISION BORROSA: ”tengo una nube” veo bien, pero por momentos veo como una telita, una telaraña pero se me aclara con el parpadeo, al lubricar al parpadear distribuye mejor la película lacrimal y ayuda q que veamos de mejor manera. FLASHES: (Fotopsias) “veo lucesitas de este lado” Son pequeñas tracciones del humor vítreo sobre la retina y esas tracciones que se están produciendo en la parte interna del ojo pueden producir un DESPRENIDMIENTO DE LA RETINA, el paciente lo manifiesta como lucecitas como destellos , similar a lo que pasa con los que sufren migraña con aura con pequeñas lucecitas que aparecen antes que les venga el dolor, la diferencia que aca no debe haber dolor de cabeza si no implicaría problema neurológico. LAGRIMEO: “me lloran los ojos”, (o no me lagrimea o me lagrimea en exceso); pueden ser un problema asociado a la vía lagrimal, puede estar obstruida por lo tanto sale hacia afuera la lagrima (epifora) PERDIDA TRANSITORIA DE LA VISION: “Amaurosis fugaz” “vi todo oscuro 5minutos”. Me levanto de la cama bruscamente y por un momento pierdo la visión de 2 o de un ojo por un cambio posicional u ortostatico pero se recupera la visión Pérdida definitiva en una neuropatía óptica, emergencia a tratar OJO ROJO: “tengo los ojos irritados” Ver si es todo el ojo o solo una parte? Le duele o no le duele? Es un ojo rojo con lagaña sin lagaña? La pupila se agrando o se achico? O esta normal no habido un cambio ver todo esto para el diagnóstico, son 20 patologías con ojo rojo. TRAUMA: “Me golpee el ojo” contusion que puede llevar a una catarata traumática INTERROGATORIO: PREGUNTAS DIRIGIDAS: BUENA VISION PREVIA ANTES DEL INCIDENTE EN AMBOS OJOS? Antes del golpe, antes que se haya puesto el ojo rojo. IGUAL VISION EN AMBOS OJOS? Comparar si un ojo ve más que otro, importante porque hay el ojo perezoso o ambliopía, no se desarrolla la visión o nace con un defecto visual Cuando un niño no ve bien con ambos ojos el niño no rinde bien en el colegio o la profesora se da cuenta, confunde cifras, se acerca a la pizarra para ver (el problema es en ambos ojos)

Pero cuando un ojo ve perfecto y el otro mal ahí es el problema, en menor de 10 años, el niño cree que ve bien, en el momento que se tapa un ojo ahí se da cuenta, recién más tarde en el examen físico y probablemente ese ojo ya no tiene solución; es importante detectar ese defecto visual entre los 3 a 11 años para poder corregirlo SINTOMAS MONOCULARES O BINOCULARES? No vez con el derecho, izquierdo o ambos ojos? Desde cuándo? ALTERACION VISION CENTRAL O PERIFERICA? Visión central afectada en pacientes con catarata, ven una mancha delante de sus ojos. Visión periférica afectada en pacientes con glaucoma, la visión se le va cerrando, tunelizando; la parte central se afecta más adelante, es difícil hacerle entender al paciente. Por eso el glaucoma es un problema que no se diagnostica a tiempo y cuando se diagnostica ya es tarde, hay gente subdiagnosticada: glaucoma es la enfermedad silenciosa del ojo y es irreversible. CAMBIO SUBITO O GRADUAL? De un momento a otro se le puso rojo el ojo o perdió la visión o ha sido progresivo. Ejemplo: Gradual: catarata. Subito: Despr. Retina DOLOR? Como es el dolor? Desde cuando le duele? Empieza en la cabeza y se va al ojo o al revés, un solo ojo? En la neuropatía óptica: la visión de frente no duele, pero si lateraliza la visión el dolor empieza. VISION DISTORCIONADA? “metamorfopsia” ondulante, los cuadros rectos no lo veo bien, las mayólicas no los ve recto puede ser una maculopatia DOBLE? MONO O BINOCULAR? Si es horizontal o vertical 2. AGUDEZA VISUAL A) LEJANA El paciente entra a consulta con una agudeza visual del ojos derecho y del ojo izquierdo, a través de cartilla: al deriva un paciente señalar que cartilla se utilizo:   

la cartilla de Snellen (clásica) en gente alfabeta la cartilla de la letra E para analfabetos o mudos: solo hay cuatro posibilidades de posición, si puede hablar o señalar hacia qué lado están las patitas de la letra E Para niños la cartilla con figuras, no es muy recomendable ya que no es una prueba muy objetiva

Normalmente se hace a una distancia de 6metros: a/b Porque tiene 20 en el numerador? El Numerador equivale a un sistema ingles antiguo de medición que era 20pies y ya covertido a nuestro sistema equivale a 6 metros a la cual se le debe hacer la prueba de la agudeza visual NOTACION DE LA AGUDEZA VISUAL: SISTEMA EN PIES: 20/20 (ve a 20 pies lo que una persona con buena visión ve a 20 pies) (20 pies sobre 20 pies) es normal a 6 metros, llega a ver perfecto o en SISTEMA DECIMAL: 10/10 En las 10 líneas de visión el paciente llega ver hasta la décima línea Si el paciente solo llega a ver la primera línea: en el sistema en pies 20/200 significa que ese paciente solo a 20 pies lo que una persona normal puede ver a 200 pies de distancia IGUAL a 1/10 en el sistema decimal= ve solo la primera línea de las 10 líneas de la cartilla = 0.1 QUE PASA CUANDO EL PACIENTE NO VE LA LETRA MAS GRANDE? 1/10 O 20/400 Desde ahí 6 metros le muestro los dedos y le pregunto cuántos dedos ve, si refiere que no ve me acerco un metro (5m) le vuelvo a preguntar si dice que no ve me acerco un metro más 4m y pregunto y responde bien y pongo: agudeza visual cuenta dedos a 4 metros Pero cuando no responde me acerco a un metro y empieza a hacer movimientos horizontales y verticales con la mano y le pregunto que estoy haciendo y pregunto hacia donde lo estoy moviendo y cambio hacia arriba abajo o derecha e izquierda para que el paciente no trate de adivinar Ya si no ve que estoy haciendo agarro una linterna le alumbro el ojo de frente a la pupila adentro y afuera y preguntar jugando con el paciente prendiendo y apagando ver si paciente duda o no (percepción de luz). Si ya no ve pongo no percibe luz o no ve nada. Siempre examinando un ojo el con el otro tapado B) CERCANA (a partir de los 40 años)

Es una cartilla distinta (cartilla de jager) letras más grandes en la zona inferior y vas subiendo y las letras se hacen más pequeñas y se le pone a una distancia de 30cm de los ojos que es la distancia de enfoque cercano que tenemos. Esta prueba lo hacemos a partir de 40 a; os ya que haremos el problema llamado presbicia que tiene que ver con la curvatura del cristalino que va acortándose como el zoom de una cámara que vamos perdiendo a partir de los 40 y el cristalino tiene 2 opciones: que vea bien de lejos o de cerca ya no hace ese cambio en la acomodación y por naturaleza nosotros tenemos que ver bien de lejos y predomina la visión lejana y la cercana la perdemos.

Cuando vemos a los abuelos van alejando el periódico o el celular para que puedan leer Cuando nosotros vemos un objeto cercano a una distancia de 30cm: nuestros ojos hacen 3 fenomenos visuales:llamado SINCINESIA ACOMODATIVA 1) Hacen convergencia: los ojos se meten un poco hacia adentro hacia la nariz 2) las pupilas se cierran y hacen un poco de miosis 3) el cristalino se abomba y hace un efecto de acomodación 3. EXAMEN EXTERNO: PARPADOS, CONJUNTIVA, ESCLERA Y CORNEA LINTERA  

Paciente en emergencia: Determinar el reflejo pupilar, indicar compromiso neurológico: pupila midriática que no responde a la luz Enrojecimiento del ojo

LUPA: Para magnificar las imágenes, para determinar si hay cuerpo extraño en cornea o conjuntiva tarsal y esta atorada ahí ¿Qué ANOMALIAS SE PUEDE VER EN LA PARTE EXTERNA? 

PROCTOSIS O EXOFTALMOS: Ojos saltones, lo primero que pienso paciente hipertiroideo, determinar la sequedad de los ojos, si hay inflamación y derivar al oftalmólogo

 

PTOSIS: Anomalías de la posición de los parpados: leve moderada o total, preguntar los antecedentes: miastenias gravis, malposición palpebral PRESENCIA DE EDEMAS O TUMORACION EN EL CONTORNO DE LOS OJOS: A. CHALAZION: acumulación de tejido linfogranulomatoso, no hay dolor B. ORZUELO: proceso inflamatorio, hay dolor C. DACRIOCISTITIS: Tumoración en el canto interno, que compromete la vía lacrimal



LACERACIONES DE LOS PARPADOS: No es lo mismo tratar lesiones de los 2/3 ext. que del 1/3 interno por que en los 2/3 solo hay musculo y piel y se puede suturar pero en el 1/3 int recordar que hay un punto lacrimal y el conducto nasolacrimal que se puede comprometer, podemos saturar bien pero puede quedar con un lagrimeo o epifora permanente. Entonces antes de suturar se le tuvo que recanalaizar la vía lagrimal y después de eso recién se hace la sutura.



LAGRIMEO: puede darse en pacientes con ojos seco, conjuntivitis alérgica, fotofobia, lagrimea todo el día? solo por las mañanas o noches? Una causa puede obstrucción ser la vía lagrimal. SECRESION: preguntar por el color en las mañanas, es blanquecina? Transparente? Mucosa? Amarillento? Mucopurulento: conjuntivitis bacteriana, HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL enrojeciendo parcial o total en caso de conjuntivitis(Enrojecimiento periférico) o queratitis (inyección periqueratica) OPACIDAD Y EROSIONES CORNEALES : opacidad por un queratótomo, cuerpo extraño partículas enclavadas o una queratitis producida por una conjuntivits

  

EXAMEN BASICO OFTALMOLOGICO II: 3) Examen externo:  Tinción con fluoresceina

Tira de fluoresceina

Efecto de fluorescencia

Imagen 2/3 sup. de la cornea

-

Dentro de las evaluaciones como tercer punto que da la evaluación del examen externo eso lo revisamos con lo que es la tinción de fluoresceína. La fluoresceína es un colorante que usamos para poder ver alguna lesión o alteración entre la conjuntiva y la cornea Hay dos formas:

- Gotas: le hecho al paciente y lo limpio, es más incómodo y más económico Papel impregnado de fluoresceína: se hecha una gotita de anestésico, de lubricante y eso hace contacto con la conjuntiva para que pueda teñir y buscar el efecto de fluorescencia. Por eso le pongo la flouresceina y una luz de cobalto que emite la lámpara y para poder describir las lesiones como la que se encuentra en la imagen.

En la imagen se observa la córnea y se observa también los 2/3 superiores de la córnea una coloración amarillenta que significa que esta habiendo una alteración una perdida del epitelio corneal y una lesión de la cornea. También permite para ver la superficie ocular para ver que tan buena lubricación tiene el paciente y lo que hacemos cuando le pedimos que parpadee y mantiene el ojo abierto y si se empieza a romper la película lagrimal y se ven líneas horizontales o verticales significa que esa ruptura de la película lagrimal, valorar el tiempo si es mas 10 segundo o menos de 10 segundos lo cual es una prueba cualitativa de ojo seco. Finalmente nos puede servir para evaluar, coloco la flueresceina y observar la conjuntiva tarsal superior del paciente, evierto el parpado puedo ver algun cuerpo extraño que este retenido o alguna herida la fluoresceína me lo va a indicar. 

Eversión del parpado superior

La eversión del parpado inferior es fácil se le pide al paciente que mire hacia arriba y tracciono el parpado inferior y observo la conjuntiva tarsal inferior. Pero para ver la conjuntiva tarsal superior tengo que hacer este ejercicio: 1. Con una mano cojo las pestaña y con la otra el hisopo.

2. Pongo el hisopo detrás del tarso del parpado superior 3. Evierto, volteo el parpado. 4. Le saco el tarso y se ve asi exponiendo la conjuntiva tarsal superior del ojo para ver si hay algún cuerpo extraño, algún proceso inflamatorio alguna lesión que pueda estar moletando. Cuando entra un cuerpo extraño, la mayoría de cuerpos que entran: Polvo, tierra o alguna particula en el ojo casi siempre se quedan adheridos o adosados sobre la conjuntiva tarsal superior ya que es como una cortina que tenemos en el ojo. Nuestro parpado superior parpadea y parpadea y limpia, en cambio el parpado inferior es muy poco frecuente que haya una particula. Por eso es importante que ustedes practiquen como evertir el parpado superior.  Eversión del parpado inferior Se le pide al paciente que mire en posición contraria hacia arriba y nosotros tracccionamos la piel del parpado inferior para poder ver la conjuntiva tarsal inferior.

4) Examen pupilar: Después de evaluar la parte externa nos importa evaluar el examen pupilar. Podemos hacerlo en un ambiente con iluminación ni muy fuerte, ni poca iluminación para que no influya mucho el ambiente donde estamos evaluando sobre el tamaño de la pupila. Hay una luz tenue para evaluar el tamaño de la pupila. Normalmente el tamaño pupilar en condiciones mesófitas y un ambiente donde no hay mucha luz ni poca iluminación mide entre 2 – 4 mm de diámetro esa la condición del tamaño normal de la pupila. Nosotros manejamos una linterna y con eso; tenemos a un paciente que mira a una distancia determinada masomenos de 3 a 4 metros y me acerco NO de frente sino un poquito de la parte inferior de los ojos para ilumino la pupila NO de frente porque va a haber un oclusor visual con medida de la pupila en mm fenómeno de convergencia y esto puede llevar a una miosis acomodativa. Cuando ustedes iluminan medio inclinado con la linterna medio inclinado pueden evaluar la repuesta pupilar, y ahí vamos a ver la

respuesta por el reflejo ante la luz fundamentalmente y esto lo podemos medir con reglas en milímetros, hay algunos oclusores que tienen medidas milimetradas o podemos usar una reglita para medir el tamaño. Y esto nos va a servir también si la respuesta que yo hago en un ojo es simétrica en el ojo izquierdo o no esto nos permite ver la distribución del reflejo fotomotor directo. Por ejemplo si yo estoy iluminando con la linterna el ojo derecho al iluminar la pupila la respuesta natural va a ser una miosis se va cerrando un poco mas y el ojo contralateral tiene que hacer el mismo movimiento va a ser una miosis. Aquí estaría evaluando el reflejo fotomotor directo y en el otro ojo contralateral que se cierra hablamos del reflejo consensual eso es lo normal es lo que debería pasar. Hay unas condiciones en las que puede pasar reflejos anormales eso lo podemos ver mas adelante. o En la imagen podemos ver pupilas dilatadas probablemente es que le han hechado un midriatico o puede ser un ambiente con poca ...