Prótese Fixa - Resumo do livro Pegoraro PDF

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Resumo de todos capítulos do livro...

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PRÓTESE FIXA Conceitos gerais: - Uma vez cimentada não pode ser removida; - Dente pilar: sustenta a prótese; Receberá o preparo. (OBS: implantes também podem ser pilares; mas não podemos utilizar na mesma prótese um pilar dente e um pilar implante) - Retentor: parte da prótese sobre ou no interior do dente pilar (extracoronário, intrarradicular, extraintra) - Pôntico: elemento suspenso entre 2 pilares; PPF de 3 ou mais elementos; Classificação: - Quanto À EXTENSÃO: unitárias, múltiplas (pontes fixas), adesivas (mais conservadoras). - Quanto À COMPOSIÇÃO: metalocerâmicas (NiCr cooping) ou metal free (infraestrutura: zircônia, alumina ou dissilicato de lítio); - Quanto À FIXAÇÃO: dentossuportada ou implantossuportada. * Com o preparo dos pilares pode haver muita sensibilidade; * Podemos colocar próteses fixas em dentes previamente restaurados. - EXAME FÍSICO EXTRABUCAL: DVO, Recessões, perda de suporte labial, perda óssea, DTM... - EXAME INTRABUCAL: relação aos tecidos moles (lesões), dentes remanescentes, oclusão, qualidade e quantidade do remanescente gengival, fatores retentivos de placa, tratamentos endodônticos prévios, ameias (higienização), necessidade de tratamento endodôntico. - OCLUSÃO: relações estáticas (MIH e RC); relações dinâmicas (protrusão e lateralidade); verificar atrição, abrasão, abfração (perda de esmalte cervical – contato prematuro); - Condicionamento do paciente com os provisórios. - PERFIL DE EMERGÊNCIA: dente começa mais estreito na cervical, vai alargando gradativamente no 1/3 médio e estreita-se um pouco no 1/3 incisal. Confere naturalidade ao dente. Diagnóstico e plano de tratamento - No preparo precisamos conservar a anatomia dental original; - Término cervical para a prótese assentar sobre a dentina; I) Exame clínico: exame físico, anamnese e exames complementares * Cárie – principal causa de insucesso em prótese – avaliar o risco do paciente II) Exames de imagem - Espessamento da lâmina dura: pode ser indicativo de contato prematuro (pode haver abfração cervical e também mobilidade nesse caso...) III) Exame nos modelos e enceramento diagnóstico (pode-se utilizar Mock-up com resina bisacrílica) Preparo do meio: dentística, cirurgia, endodontia, ortodontia, implantes e após próteses.

- Reembasar a cervical do pôntico pra condicionar a gengiva, pra tentar formar a papila. - ASA: se não houver pontos estáveis, podemos fazer bases de prova parciais na área edentada (base de resina acrílica+ cera) - ocluir o antagonista ou usar chave de posição com ZOE. POSIÇÕES DE TRABALHO: - RC: casos onde não há estabilidade oclusal, desdentado bilateral posterior, sintomatologia dolorosa; Reabilitação extensa. - MIH: estabilidade oclusal, dentes posteriores com contatos estáveis em pelo menos um lado, sem sintomatologia, PF superior e inferior no mesmo lado, unitária ou unilateral. OBS ENDO: - Observar tempo de tratamento (se for recente e pode estar em fase de cicatrização) – há pelo menos 5 anos; observar sintomatologia, lesões adjacentes como cistos, etc. FATORES A OBSERVAR: - Razão mínima coroa/raiz: 1:1 e ideal: 2:3 - Curvatura muito acentuada do canal (o núcleo pode não suportar); - Lei de Ante: soma da área dos dentes pilares é maior ou igual à soma da área dos dentes a serem repostos; - inlay: só na parte coronária; - onlay: recobre algumas cúpides; - overlay: recobre todas as cúspides; - facetas: V, podendo recobrir um pouco a P ou incisal; - coroa total. - Para cimentar peças de porcelana, vamos condicionar tanto a peça quanto o dente: PEÇA – ácido fluorídrico + silano e adesivo; DENTE – ácido fosfórico + primer e adesivo. Cimento resinoso. - Silano: matéria bifuncional que se une a parte inorgânica (peça protética) e parte orgânica (cimento); - Férula: porção coronária remanescente (colar dentinário de 360º) que confere resistência ao preparo. (PFV é obrigatória presença de férula). - Conduto: preparado de forma expulsiva.

PRINCÍPIOS MECÂNICOS FORÇA RETENÇÃO (Resistir à força axial ou de tração/longo eixo do dente)

ESTABILIDADE/RESISTÊNCIA (resistir à força oblíqua/lateral)

RIGIDEZ ESTRUTURAL

INTEGRIDADE MARGINAL

Resistir às forças musculares, estruturas moles, dente e alimentos. Previne deslocamento axial (mesma direção e sentido contrário à trajetória de inserção) – Retenção friccional, RD, RI e retenção fisiológica. - Conicidade adequada do preparo: 6º - Coroas longas podemos aumentar para 10º - Coroas muito curtas vamos fazer próximas ao paralelismo - área preparada e altura da coroa: >altura - Paralelismo - maior o ângulo de convergência incisal ou oclusal melhor assentamento da coroa e bom escoamento do cimento – por isso precisa ter uma certa conicidade = 6º. - Sulcos e caixas: coroas curtas e muito cônicas - única via de inserção/ remoção - área de superfície: altura>largura -textura superficial: microrretenções Previne deslocamento às forças oblíquas – altura e paralelismo ajudam; sulcos e canaletas também dificultam a rotação da prótese; Depende: - da magnitude e direção da força; - integridade do dente preparo (>superfície de contato). - Espaço suficiente para o material - Reproduzir planos inclinados sem desgaste excessivo - espessura suficiente pra resistir às forças oclusais - Ótima adaptação ao término cervical - Linha mínima de cimentação (menos espessa possível)

PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS PRESERVAÇÃO DO ÓRGÃO PULPAR

PRESERVAÇÃO DA SAÚDE PERIODONTAL

Calor gerado no preparo; dentina remanescente; reação exotérmica dos materiais empregados; desgaste excessivo. Forma, contorno e margem gengival (supragengival, ao nível da gengival – posteriores, intrasulcular por estética).

PRINCÍPIOS ESTÉTICOS Forma, cor e contorno! TÉRMINO CERVICAL: Área de transição entre o dente e a prótese; Determina FORMA e ESPESSURA do material na margem; liso e uniforme; espessura do desgaste deve estabelecer o contorno adequado; dá resistência às margens da restauração para suportar cargas oclusais sem deformar.

TIPOS DE TÉRMINO: - Lâmina de faca 0º

- Chanfrete: total metálica

- Chanfro com bisel

- Chanfro: metalocerâmica

- Ombro 90º: metal-free

- Chanfro em 135º

- ombro arredondado

TÉCNICA DA SILHUETA (ANTERIORES) – METALOCERÂMICA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Sulco marginal cervical (1014, 45º, 1 d V e ½ L, 0.5 mm da Margem seguindo a parábola) Sulco de orientação V (3216 ou 2215, 1 d 1ª inclinação e 1 d 2ª inclinação + 1 sulco na M ou D) Sulco de orientação L (idem, mas só na 1ª inclinação) Sulco de orientação incisal (2215 ou 3216 1d e ½ da broca) Desgaste das faces proximais (2200, romper o ponto de contato, proteger o dente vizinho com matriz) União dos sulcos de orientação e concavidade palatina (uma metade por vez, 2215 ou 3216) Acabamento (2215/3216 em baixa ou multilaminadas) Avaliar o preparo

TÉCNICA DE PREPARO (POSTERIORES) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Sulco marginal cervical (1014, 45º, ½ d V e ½ L, 0.5 mm da Margem seguindo a parábola) Sulco de orientação V (3216 ou 2215, 1 d 1ª inclinação e 1 d 2ª inclinação + 1 sulco na M ou D) Sulco de orientação L (idem) Sulco de orientação oclusal (2215 ou 3216 1d e ½ da broca) Desgaste das faces proximais (2200, romper o ponto de contato, proteger o dente vizinho com matriz) União dos sulcos de orientação (uma metade por vez, 2215 ou 3216) Acabamento (2215/3216 em baixa ou multilaminadas) Avaliar o preparo    

Redução das paredes axiais: 1,2 mm Redução da cúspide funcional: 1,5 mm Convergência das paredes axiais: 6º Término: chanfro

DIFERENÇAS METALOCERÂMICAS E METAL-FREE Metal free: - Bordos mais arredondados; - ângulos internos mais arredondados; - redução axial e oclusal um pouco maior; - término cervical: ombro - CONTRAINDICADO pra metal free: términos > 100º, lâmina de faca, chanfro e biselamento de borda. COROA TOTAL METÁLICA - 2º e 3º molar sem o fator estética - término cervical: chanfrete - redução: 0,6 mm (MENOR REDUÇÃO) - cúspide funcional: 1,5 mm

PROVISÓRIOS - Estimular HO - Diagnóstico - Tornar o paciente favorável - personalizar e individualizar o tratamento - proteção pulpar, proteção periodontal, relação com o tratamento periodontal, RMM e oclusão, estética. - Tempo de uso: 15/20 dias até 6 meses. - Sobrecontorno ou subcontorno: fenda ou desadaptação cervical. - Tipos: diretos (coroas unitárias ou próteses pequenas), híbridos (enceramento diagnóstico), indiretos (reabilitações extensas e hábitos parafuncionais) - ÁGUA QUENTE: acelera a presa da RAAQ; diminui a porosidade; e aumenta a lisura superficial. 1) Técnica direta com dente de estoque: anteriores com exigência estética; urgência; resultado estético satisfatório e agilidade; pôntico de difícil execução, pois a resina é porosa. - seleção do dente de estoque; - remoção coroa defeituosa; - Repreparo do dente; - Preparo do dente de estoque e prova da faceta (pela palatina); - adaptação da faceta com R.A. (preencher a porção palatina na fase PLÁSTICA); - riscar com lapiseira o término e desgastar excesso com edenta; - Remover o provisório do preparo antes da polimerização (pra não perder o formato na contração); - Vaselinar o preparo antes; - Reembasamento do provisório; - Prova, ajustes, polimento e cimentação.

2) Técnica direta com matriz de alginato ou de silicone: posteriores, coroas com contorno aceitável, PF pequenas, tempo clínico crítico, pode ajustar contorno, forma e cor. Modifica a cor a curto prazo (alta porosidade). - moldagem hemiarco com silicone pesado; - prepara o dente e vaselina (os vizinhos também); - pega o molde e faz alívio com lâm 12 nas ameias; - preenche com RA na FASE ARENOSA pra que escoe bem, espera perder o brilho (FASE PLÁSTICA) e encaixa o preparo; quando atingir a FASE BORRACHÓIDE retira e reposiciona várias vezes (devido à contração de polimerização); - Remove excessos e reembasamento; -Espessura do provisório: Parede V (medir com especímetro) 1.5 a 2 mm e na oclusal 2.5 a 3 mm; - Polimento e acabamento; - Cimentação.

3) Técnica direta com RAAQ – BOLINHA: mais pra posteriores; coroas unitárias; quando houver tempo clínico; fácil ajuste; modifica a cor a curto prazo, demora, porosidade. - Vaselina e leva a bolinha de RA; - Pede p/ paciente morder; - Onde VIPS tocar será o sulco central;

- preenche a matriz com RA termopolimerizável (>lisura superificial, 2 mm: PFV > 0 mm: se a raiz estiver fragilizada com risco de fratura é preferível NMF



COMPRIMENTO E DIÂMETRO - 2/3 do comprimento radicular ou ½ do suporte ósseo da raiz - não interferir no selamento apical 3 mm (no livro diz 4) - 1,5 mm de dentina lateral ao pino - limitar o preparo do canal somente à remoção do material obturador



CASO CLÍNICO 1) Seleção do comprimento e diâmetro do pino a ser utilizado 2) Preparar o conduto – Remover material obturador e retenções 3) Prova do retentor no canal e adequação do tamanho (mantendo comprimento coronário!) 4) Tratamento do PINO – Limpeza álcool 70% OU ácido hidrofluorídrico 10 % OU ácido fosfórico 37% (os ácidos criam microrretenções) + aplicação de SILANO + adesivo 5) Tratamento da DENTINA – ácido fosfórico 37% 15seg + lavar até a porção apical e secar com cones de papel + primer + adesivo 6) Aplicação do cimento – após o sistema de 3 passos (ácido, primer, adesivo) – ADESIVO sempre compatível com o cimento - COM A CÊNTRIX, não aplicar com o lentulo porque ele acelera a polimerização do cimento - CIMENTOS DUAIS OU QUÍMICOS - APLICAR NA SUPERFÍCIE DO PINO E NO CANAL 7) reconstrução do núcleo de preenchimento (RC ou CIV reforçado ou pré fabricados)

LEMBRETE: Sistemas adesivos simplificados (autocondicionantes) tem uma camada que não polimeriza e impede a polimerização completa do cimento. 

SECÇÃO DO PINO: antes de cimentar ou após construir o núcleo de preenchimento

CIMENTOS: ENFORCE: Sistema adesivo de 3 passos PANAVIA F: lavar o conduto com CHX 2% + ED primer + secagem; ADESIVO PRÓPRIO; aplicação de oxyguard. RELYX U 200: ácido e silano no pino (sem adesivo); CHX 2% no conduto e aplica o cimento (não vai S.A.) RELYX ULTIMATE: ácido fluorídrico no pino + single Bond universal (já tem silano e tem indutor, não é obrigatório fotoativar); single Bond na dentina também.

PINOS REEMBASADOS OU ANATÔMICOS 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 

Seleção e comprimento do pino Preparo do conduto Provar o retentor Pino: ácido, silano e adesivo; Conduto: ácido, primer e adesivo. Aplicação de glicerina ou CHX gel no conduto Aplicar bolinha de RC no pino e levar ao conduto Fotopolimerizar 5 seg Remover o conjunto e polimerizar 40 seg fora da boca Lavar conduto e secar Nova aplicação de adesivo no conduto Provar o pino e remover interferências com lam de bisturi 12 Aplicação de cimento + fotoativar Núcleo de preenchimento RC Marcar a V do pino após reembasamento!

MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO EM PRÓTESE FIXA - Moldagem inicial: modelo de estudo - Moldagem final: modelo de trabalho (gesso especial extra duro) - A moldagem depende: extensão do preparo, término cervical bem evidenciado e polido, coroas provisórias adequadas, gengiva saudável. Requisitos para material de moldagem: consistência adequada, atóxico, tempo de trabalho e presa adequado, não sofrer deformação, compatibilidade com gesso, possibilidade de desinfecção (hipoclorito de sódio 1% saquinho de plástico por 10 min).

POLISSULFETO (mercaptana): REQUER MOLDEIRA INDIVIDUAL e ADESIVO ESPECÍFICO

HIDROCOLÓIDE IRREVERSÍVEL: - geleificação (presa) - indicação: moldagem de estudo, moldagem de transferência do cooping e arcada antagonista.

- vazar em no Máx. 30 mim

- custo reduzido e fácil manipulação - baixa estabilidade embebição)

dimensional

- reação exotérmica de polimerização (subproduto – água)

(sinérise

e

- alta resistência à ruptura, precisão - potencial de distorção, odor ruim, vazamento imediato, mancha a roupa e não permite segundo vazamento

SILICONE DE CONDENSAÇÃO

SILICONE DE ADIÇÃO

- Reação de polimerização por condensação

- não forma subprodutos

- libera álcool como subproduto (baixa estabilidade dimensional) – vazar em 30 min

- alta estabilidade dimensional

- pasta catalizadora (pasta base/pasta leve)

- tempo de vazamento: 7 dias

- pode manipular com luva

- aguardar 60 min – para o hidrogênio que ele libera não causar porosidades no gesso!

- molda toda arcada

- resistência à ruptura

- menor distorção

- menos hidrófobo

- requer vazamento imediato, não permite segundo vazamento

- menor distorção - reabilitação extensa - sem luva!!!!!!!!!!!!!!! POLIÉTER - REQUER MOLDEIRA INDIVIDUAL e ADESIVO ESPECÍFICO - não libera subprodutos - alta estabilidade dimensional - recuperação elástica 99% - usado protocolo – transferência - permite vários vazamentos - vazar em até 7 dias - Adesivo tem pasta base/catalizadora

Modelo de estudo e arcada antagonista: Moldeira de estoque (alívio interno 3 a 5 mm); individualizar com cera; alginato e gesso pedra. Moldagem de trabalho: - única impressão ou dupla mistura; e dupla impressão. (SILICONES) - casquete. (POLISSULFETO E POLIÉTER) Afastamento gengival    

Forma mecânica 1) com reembasamento do casquete – a “sainha” é que faz o afastamento 2) com fio retrator (deixamos o fio de 10 a 15 min) A espessura do fio depende da profundidade do preparo - SULCO RASO: fio fino (0) ou intermediário (1) - SULCO PROFUNDO (3mm ou mais): fio fino (0) + fio espesso (2) – 2 fios

 

Fio seco; usar o líquido só se houver PEQUENO sangramento; se o sangramento for excessivo não moldar até que haja recuperação da saúde gengival. Com isolamento relativo Técnica da única impressão ou dupla mistura (técnica laminada)        

Material: um dos dois silicones Afastamento gengival: fio retrator Uso de duas viscosidades simultâneas Pasta leve sobre o dente Pasta pesada sobre a moldeira Maior densidade vai empurrar a pasta leve pra dentro do sulco Aguardar em torno de 5 min Não precisa vaselinar o preparo 1) 2) 3) 4) 5)

Anestesiar, remover o provisório e limpar Seleção da moldeira de estoque Inserção do fio retrator (dependendo da profundidade do sulco; expor o término) Manipulação simultânea das pastas Injeção do material leve na região a ser moldada com seringa – remoção do fio e injeção do material leve 6) Levar o material pesado na moldeira em posição – ÚNICA MOLDAGEM – aguardar a presa do material leve e pesado - SE UTILIZAR 2 FIOS, a gente só remove o primeiro e o segundo sai junto com a moldagem. Técnica da dupla impressão (Técnica do reembasamento)      1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Uso de duas viscosidades separadamente Afastamento gengival: fio retrator Alívio no pesado (já polimerizado) Remove o fio e coloca a pasta leve Profissionais sem auxiliar

Anestesia, remove provisório e limpa Seleção da moldeira Primeira moldagem com material pesado Remoção de retenções (alívio) Inserção do fio retrator Remove o fio e injeta material leve Moldagem com a leve (segunda)

Moldagem com casquete    

Casquete = moldeira individual Afastamento gengival = reembasamento do casquete MENOS TRAUMÁTICA PARA O TECIDO GENGIVAL! A remoção do casquete é feita com alginato e moldeira de estoque

CONFECÇÃO DO CASQUETE 1) Através das coroas provisórias - coloca alginato no dappen - provisório deve estar limpo e vaselinado - não aprofundar muito o provisório - geleificação (molde do provisório) - insere RAAQ no molde em pequenos incrementos - extravasar RAAQ do preparo para formar o “chapéu” - Polimerizar – remover - arredondar e remover o ponto de contato! Fazer um pequeno alívio interno! - marcar face V e número do dente 2) Através do modelo de gesso parcial do preparo - alívio em cera sem recobrir o término - confecção do casquete com RAAQ - desgaste dos excessos (tirando contatos laterais) - confecção do “chapéu” - demarcar V e nº do dente

REEMBASAMENTO DO CASQUETE (CONFECÇÃO DA “SAINHA”) - Vaselinar o preparo - Colocar resina acrílica duralay em todo perímetro do preparo (mais estável) - preencher todo término do preparo - Perdeu o brilho superficial leva o casquete em posição até a fase borrachóide - Observar certa isquemia na gengiva - remove e recoloca várias x - Delimitação do término sem RETENÇÕES e EXTRAVASAMENTO pequeno da resina “sainha” que vai até promover o afastamento do tecido gengival MOLDAGEM (POLIÉTER E POLISSULFETO) - Proporção, espatulação - Preencher casquete - moldagem - captura casquete com moldeira de estoque + alginato - O casquete deve entrar e sair com folga – para espaço do material de moldagem - Lembrar de passar o adesivo - O chapéu deve ser retentivo - Ou dá pra usar fio ortodôntico com RAAQ quando for vários dentinhos (lado a lado)

- Desinfecção do molde CONFECÇÃO DO MODELO DE TRABALHO COM TROQUEL - Posicionamento de 2 alfinetes paralelos entre si 10 mm acima do término; bem centralizados (2mm entre eles) - Colocar o pino do troquel entre os alfinetes na altura do término cervical (ou 2 mm do término) - Fixar com cera pegajosa - inserção do gesso especial iniciando pelo preparo vazando por todos os dentes - colocar bolinha de cera na extremidade do pino - vaselinar pino e gesso - Vazar gesso pedra (na h de remover a base remover alfinetes) - Recorte do troquel (até chegar no gesso da base): contatos proximais e convergência pra apical - empurrar a bolinha de cera até o troquel separar - evidenciar o término - remover saia com broca esférica e lâmina de bisturi REGISTROS E ASA 

Relação cêntrica (associar 2 métodos): - Bilateral de Dawson: paciente em posição supina; morder algodão (desprogramar mordida); pressão contínua pra baixo no mento; RC identificar 1º contato; - Método forçado guiado: manipulação do mento (registro com silicone ou cera); - Método fisiológico: língua na ...