Protesi, appunti di protesi PDF

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PROTESI FISSA

INTRODUZIONE ALLA PROTESI FISSA “La protesi è una scienza precisa” Le procedure che portano alla riabilitazione protesica contengono in sé dei margini di errore dovuti alle proprietà dei materiali da impronta, per la costruzione dei modelli, del materiale protesico. Gli obiettivi del trattamento protesico sono:

RIABILITAZIONE ORALE 2 •

il ripristino funzionale: ripristino della funzione masticatoria

•

ripristino estetico

•

buona prognosi a lungo termine: possono esserci delle complicanze di tipo tecnico a lungo termine (fratture della ceramica o di una saldatura, complicanze di tipo biologico, etc.)

… degli elementi persi. La protesi in medicina è definita come un ausilio per sopperire ad una funzione. Le principali cause di assenza di un elemento sono: •

carie destruente con coinvolgimento radicolare: nei denti pluriradicolati l’elemento va estratto se il processo carioso arriva a raggiungere la biforcazione o più in profondità

•

patologie parodontali: un interessamento di terzo grado della forcazione è un fattore sfavorevole; la quantità di tessuto residuo e la mobilità dell’elemento vanno valutati dopo il la terapia causale parodontale

•

traumi e/o frattura longitudinale: la cause principale di una frattura longitudinale sono la devitalizzazione ed un perno all’interno del canale radicolare; se la frattura si estende all’interno dell’ alveolo coinvolgendo parte della radice è più difficile da recuperare

•

agenesie: frequenti a livello dei laterali superiori o dei premolari inferiori (l’agenesia determina sempre un iposviluppo della struttura ossea adiacente)

•

neoplasie adiacenti

•

estrazioni legate a motivi ortodontici

•

lesioni periapicali non trattabili: prognosi di un elemento dentario già trattato è inferiore rispetto ad uno non trattato. Il coinvolgimento può estendersi ai denti contigui che servono a costruire una struttura che sostenga l’elemento dentario mancante

•

errori iatrogeni legati al trattamento: ad esempio una protesi incongrua od una otturazione debordante

Il successo di una protesi può essere identificato nell'istante in cui la performance, misurata in modo quantitativo, sia pari a livelli specificati e accertati. Il successo di una protesi è quindi qualcosa di diverso dalla sua sopravvivenza, un problema focale di un dente (esempio: un dente va in necrosi e bisogna intervenire attraverso la protesi ma senza sostituirla, rappresenta un insuccesso, ma la sopravvivenza della protesi non è in discussione) può costituire un insuccesso ma non intaccare la sopravvivenza, che è di circa 10 anni nel 60% dei casi. Il trattamento ideale deve essere messo in relazione ad un trattamento efficace ed efficiente: ad esempio non è necessario sostituire un settimo in quanto è stato dimostrato che la funzione Anno Accademico 2009 - 2010

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RIABILITAZIONE ORALE 2 masticatoria è sostenuta dal settore anteriore e laterale (incisivi centrale e laterale, canino e due premolari). Il trattamento deve prevedere minima invasività, massimo comfort masticatorio ed orale e l’ottenimento di una buona occlusione.

Nella pratica comune è ammessa una discrepanza tra la reale dimensione della protesi e quella ideale di circa 40 µm (questo è il massimo valore di adattamento marginale accettato). L'imprecisione massima tollerabile per la chiusura di un margine subgengivale è di 40+/-10 micron. Tale valore sebbene estremamente piccolo è in realtà relativamente grande se si pensa che il diametro medio di un batterio è inferiore ai 10 micron, pertanto un aumento di questa discrepanza aumenta in maniera esponenziale la possibilità di contaminazione batterica.

ITER DIAGNOSTICO La valutazione delle aspettative del paziente deve tener conto del: •

Ruolo socio-economico

•

Cultura

•

Possibilità economiche

“Edentulism among Finnish adults of working age” Souminen – Taipale, A.L. et al •

Alla fine di questo decennio circa il 20% della popolazione sarà rappresentata da ultrasettacinquenni …

•

… tale popolazione presenterà ridotti indici di prevalenza di edentulismo totale…

TOTALMENTE EDENTULI È stato evidenziato un declino con il passare del tempo della prevalenza dell’edentulismo (non solo totale, ma anche parziale) nel tempo. Le differenze tra i diversi paesi europei sono notevoli se si paragonano i dati dei pazienti intorno ai 65 anni.

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RIABILITAZIONE ORALE 2 J of Oral Rehabil 1999: 12

PARZIALMENTE EDENTULI La perdita degli elementi è costante con l’ aumentare dell’età. I primi elementi che si perdono sono generalmente i molari del settore mascellare superiore (a causa del coinvolgimento della forcazione). Nella condizione fisiologica è sufficiente che il paziente perda 2-3 mm di supporto parodontale a livello della forcazione per rendere il dente esposto a livello della triforcazione: la maggior parte delle volte questo elemento dentario è perso. L’incidenza della perdita di un elemento (per anno): •

Varia dall’ 1% al 14% in pazienti sani

•

Circa il 38% in pazienti parodontali

La perdita di elementi è legata alla parodontite ma anche a fattori sociali e geografici. In un campione di settantenni è stato evidenziato una diminuzione nella cura dell’igiene orale.

Nell’arcata inferiore abbiamo una biforcazione (vestibolare – palatale) che può essere trattata in modo tale che il paziente possa procedere con le normali manovre di igiene orale (con uno scovolino).

Per quanto riguarda la soddisfazione, un numero ridotto di coppie di molari non è importante in quanto, come abbiamo visto in precedenza, per la funzione masticatoria sono sufficiente i settori latero-anteriori delle due arcate (da centrale a secondo premolare): parliamo di “shortened dental arch” (da secondo premolare al secondo premolare dell’emiarcata opposta) che dal punto di vista funzionale non implica problematiche masticatorie (in relazione al tono muscolare).

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RIABILITAZIONE ORALE 2 Funzione orale

Denti necessari

Mordere

12 frontali 4 premolari ?

Masticare

8 premolari 4 molari ?

Parlare

12 frontali

Estetica

12 frontali 4 premolari

Stabilità mandibolare

12 frontali

Alcune indicazioni possono essere fornite attraverso la pronuncia di alcuni particolari fonemi: •

Fonema S: definisce la posizione inferiore della protesi

•

Fonema F: definisce la dimensione verticale

Livello Funzionale

Coppie di unità occlusali

20 – 50 anni

Livello I ottimale

12

40 – 80 anni

Livello II ottimale

10 (shortened dental arches)

70 – 90 anni

Livello III ottimale Tabella 1 - Kayser AF, Witter DJ

TERMINAZIONI NERVOSE Localizzate a livello del collagene in regioni particolarmente dense, sono caratterizzate da estese arborizzazioni e non sono dotate di capsula fibrosa. Il legamento parodontale, infatti, permette un’ intrusione fisiologica che può arrivare sino ai 50 µm. Queste terminazioni dunque entrano in intimo contatto con le fibre collagene del legamento parodontale. Distinguiamo: •

Soglia passiva: capacità di riconoscimento di una forza applicata

•

Soglia attiva: capacità di riconoscimento di un oggetto interposto tra le due arcate

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RIABILITAZIONE ORALE 2

Denti naturali Impianti

Soglia passiva

Soglia attiva

10 N

30 µm

1000 N

10 N

Linden, inoltre, ha affermato che: “Non ci sono differenze statisticamente significative tra i livelli di soglia passiva in denti vitali rispetto a denti non vitali”

OBIETTIVO DELLA RIABILITAZIONE PROTESICA L’obiettivo della riabilitazione protesica è il ripristino morfo-funzionale del sistema stomatognatico nel rispetto e previa valutazione del rapporto costo / beneficio. Ma quale definizione dare al concetto di protesi dentale? Può essere definita come: “Struttura artificiale realizzata in collaborazione con l’odontotecnico utilizzando materiali biocompatibili con funzione ricostruttiva e sostitutiva”

Le caratteristiche ideali della riabilitazione protesica prevedono: •

Minima invasività

•

Massimo confort masticatorio ed orale (anche nella protesi provvisoria)

•

Soluzioni protesiche fisse

•

Risultato estetico e funzionale di lunga durata e ad elevata predicibilità

•

Occlusione corretta

OPZIONI TERAPEUTICHE In campo protesico sono molte le opzioni terapeutiche che abbiamo a disposizione: 1. Protesi fissa tradizionale (a supporto dentale): quella che prevede la presenza di pilastri dentali con assenza di elementi intermedi (ad esempio “ponte” – coinvolgimento distale / mesiale) Anno Accademico 2009 - 2010

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2. Protesi fissa con estensioni: sono due denti pilastri che sostengono un dente,o due, posto mesiale o distale; ha il limite dato dalla leva che si crea e dalla conseguente alta percentuale di insuccesso; per esempio l’utilizzo di premolari come pilastri che vadano a reggere anche i molari mancanti che sostituiranno l’estremo della protesi! 3. Protesi adesiva: sono le protesi tipo Maryland bridge, prevedono l'adesione di una struttura metallica alla superficie linguale dei denti a cui va ad aderire

4. Protesi mista: presenta sia componenti fisse che rimovibile! 5. Protesi rimovibile

6. Protesi implantare: negli ultimi 20 anni ha modificato enormemente il piano di trattamento pre-operatorio

PROTESI FISSA TRADIZIONALE (PFT) Corone – Ponti – Arcate senza estensioni •

Nyman & Lindhe, 1979-1982

•

Walton et al., 1986

•

Landolf et al., 1988

•

etc.

COMPLICANZE PROTESICHE Le problematiche legate alla protesi fissa tradizionale che possono insorgere più frequentemente sono: •

la perdita di ritenzione (scementazione della protesi fissa). La cementazione può essere causata da una imprecisione interna che genera un attrito sbagliato sul moncone sottostante(per essere certo che ciò non si verifichi dovrei utilizzare del cemento provvisorio e ricontrollare a distanza di sei mesi per essere certo che non vi siano tali imprecisioni)!

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RIABILITAZIONE ORALE 2 •

la frattura del rivestimento di porcellana!

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la frattura della sottostruttura in metallo

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la frattura del perno (che può essere in oro o composito)

•

la frattura del moncone

Si sconsiglia di effettuare protesi con corone in oro-ceramica in soggetti bruxisti perché questo materiale è altamente predisposto alle fratture quando si digrignano/serrano i denti. La devitalizzazione di un elemento ne determina la disidratazione e questo può aumentare il rischio di frattura dell’elemento stesso.

COMPARISON OF SURVIVAL AND COMPLICATION DATES OF TOOTH SUPPORTED FIXED DENTAL PROSTHESES (FDPs) AND IMPLANT – SUPPORTED FDPs AND SINGLE CROWNS (SCs) Bjami E. Pjettursson – Urs Brügger – Niklaus P. Lang

Protesi convenzionale • A cinque anni: la percentuale di sopravvivenza è del 93,8% (87,9 – 96,9 %) •

A dieci anni: la percentuale di sopravvivenza è dell’ 89,2% (76,1 – 95,3 %) ; questo vuol dire che solo un ponte su dieci deve essere sostituito dopo 10 anni!!!

•

Nella realtà la percentuale di sopravvivenza a 15 anni dovrebbe attestarsi intorno al 70 %

Protesi con estensione • A cinque anni: 91,4 % (86,3 – 94,4 %) •

A dieci anni: 80,3 % (la diminuzione è dovuta al diverso carico alla quale è sottoposta)

Protesi con impianti • A cinque anni: 94,5% •

A dieci anni: …

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COMPLICANZE Per quanto riguarda le complicanze segnaliamo: •

Perdita per carie degli “abutments” (margini): 4,7%

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Perdita per carie: 1,5%

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Perdita per parodontite: 0,5%

•

Perdita di vitalità di elemento dentario preparato per protesi: 17,5%

•

Scementazione del ponte: 8,4%

PARAMETRI La protesi fissa deve rispettare determinati parametri per poter avere successo a lungo termine: 1) Rispetto dello spazio biologico(o ampiezza biologica): Lo spazio biologico è lo spazio compreso tra l’apice del picco osseo alveolare ed il punto più coronale dell’attacco epiteliale. Questo spazio comprende sia l'attacco epiteliale che il connettivo sopracrestale. 2) Rispetto del profilo di emergenza (contorno verticale): La qualità dell’impronta è fondamentale per garantire la costruzione di una protesi corretta e la conservazione del legamento parodontale. ! In particolare è necessario che il tecnico possa vedere sull’impronta determinate caratteristiche: •

la preparazione

•

il fine preparazione (FP)

•

l’oltre fine preparazione (OFP)

•

il rilievo dei margini gengivali

Il fine preparazione (FP) rappresenta il punto in cui termina il dente dopo che è stato fresato e dunque preparato per la protesi. L’ oltre fine preparazione (OFP) è lo spazio(0,5-1 mm) oltre il punto di fine preparazione. E’ importante che l’impronta eseguita rilevi il fine preparazione ma anche l’oltre fine preparazione per poter così sapere il profilo d’emergenza. La mancanza di queste informazioni sull’impronta generano la costruzione di una protesi non accettabile. Il contorno verticale identifica l’inclinazione del profilo dell’elemento protesico. Il contorno verticale deve seguire il profilo di emergenza del dente. Il contorno verticale corretto è il contorno Anno Accademico 2009 - 2010

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RIABILITAZIONE ORALE 2 tangenziale all’oltre fine preparazione. Rilevare l’oltre fine preparazione è fondamentale per conoscere il profilo d’emergenza e quindi per la realizzazione di un corretto contorno verticale. Nel caso in cui ciò non avvenga si atterrà un sovracontorno verticale o un sottocontorno verticale. Se il contorno verticale è sbagliato si dice che la corona protesica è imprecisa. •

Un sovracontorno verticale consiste nella presenza di un angolo positivo tra l’oltre fine preparazione ed il profilo protesico (vi sarà un profilo in eccesso).

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Un sottocontorno verticale consiste nella presenza di un angolo negativo tra l’oltre fine preparazione ed il profilo protesico. Nel caso in cui vi sia un sovracontorno verticale il paziente non potrà pulire bene la zona ed il rischio di lesioni parodontali è quindi aumentato (è meno rischioso un sottocontorno verticale rispetto ad un sovracontorno verticale).!

3) Rispetto del contorno orizzontale: Per contorno orizzontale si intende il contorno orizzontale della corona protesica in relazione al fine preparazione. Il contorno verticale identifica la precisione marginale sul piano orizzontale ovvero la congruità del margine di chiusura della corona protesica rispetto al punto di fine preparazione. Nel caso in cui l’impronta non renda visibile il punto di fine preparazione il tecnico non potrà eseguire una corona protesica con un adeguato contorno orizzontale. La mancata registrazione può avvenire per differenti motivi: eccessivo sanguinamento, la zona non è stata ben asciugata, il punto di fine preparazione è sito troppo sotto la gengiva. Nel caso non si stata effettuata una corretta registrazione del punto di fine preparazione si otterrà un sovracontorno orizzontale o un sottocontorno orizzontale. •

Il sovracontorno orizzontale consiste nella presenza di una distanza positiva tra il punto fine preparazione ed il margine protesico (il margine protesico va oltre la nostra preparazione).

•

Il sottocontorno orizzontale consiste nella presenza di una distanza negativa tra il punto di fine preparazione ed il margine protesico (il margine protesico non arriva fino al punto di fine preparazione).

La presenza di un sovracontorno orizzontale è da considerarsi più grave rispetto ad un sovracontorno verticale. Infatti, mentre un sovracontorno verticale può essere preciso nel fine preparazione e quindi non essere correlato ad un sovracontorno orizzontale, un sovracontorno orizzontale sarà anche associato ad un sovracontorno verticale in quanto non saranno disponibili informazioni né sul fine preparazione né sull’oltre fine preparazione. In presenza di un sovracontorno orizzontale o di un sottocontorno orizzontale avremo sempre rispettivamente un sovracontorno verticale e di un sottocontorno verticale. Non è invece vero il contrario: vi può essere una corretta chiusura del punto di fine preparazione ma avere un sovracontorno o un sottocontorno verticale. Anno Accademico 2009 - 2010

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RIABILITAZIONE ORALE 2 La gravità del sovracontorno sta nel fatto che favorisce la contaminazione batterica e rende le superfici meno detergibili. Il sottocontorno invece espone maggiormente la dentina (maggiormente sensibile alla carie rispetto allo smalto). Generalmente un sovracontorno è ritenuto più grave di un sottocontorno.

4) Armonia del complesso dento-gengivale: Si intende per esempio la presenza di recessioni(il biotipo sottile e festonato è più spesso associato alla presenza di recessioni gengivali).

5) Estetica

Note: Il rischio che la chiusura metallica inserita nel solco sia visibile in un biotipo sottile e festonato è più alto che in un biotipo spesso. La chiusura a bisello si effettua smussando la parte finale della preparazione, si esegue per avere una maggiore ritenzione. Un paziente precedentemente affetto da problemi parodontali guarisce con un attacco epiteliale lungo; questo può costituire un fattore di rischio per l’insorgenza di una recidiva. Prima di procedere con la protesi si tende quindi a sottoporre il paziente ad un intervento di chirurgia parodontale per ridurre l’attacco epiteliale. La parodontite deve essere risolta prima dell’inserimento di una protesi definitiva o di un impianto. Pazienti che hanno effettuato la terapia causale vengono rivalutati dopo 6-8 settimane. Se viene effettuata qualche estrazione la stabilizzazione del sito post-estrattivo avviene dopo 2-3 mesi. I trattamenti ortodontici e gli interventi chirurgici necessitano entrambi di 6-8 mesi per la stabilizzazione. È necessario rispettare queste tempistiche per l’inserimento nel cavo orale dell’elemento protesico definitivo (il provvisorio può essere messo subito).

! Protesi ideale: profilo emergente armonico, precisione marginale. Esecuzione impronta: il paziente deve stare seduto sulla poltrona e l’operatore deve avere l’avambraccio all’altezza della testa del paziente. Prima di ogni cosa bisogna provare il portaimpronta per trovare quello più adeguato. Per l’impronta superiore l’odontoiatra si deve porre alle Anno Accad spalle del paziente; per l’impronta inferiore l’odontoiatra si deve porre di fronte al paziente.

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PREPARAZIONE DELLA PROTESI FISSA La protesi fissa viene utilizzata ...