Protésis Fija - Sistema Poste Muñon PDF

Preview

Summary

Apuntes de clase realizada en la cátedra de Preclínico Integrado de la Universidad Andrés Bello, por parte del departamento de Odontología Restauradora. En el presente documento se tratan los básicos de la preparación dentaria para una prótesis fija con un sistema poste muñón y las posibles consecu...

Description

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

Prótesis Fija - Sistema Poste Muñon (SPM)

Habíamos dicho que la retención era principalmente de la espiga pero que ese tipo de prótesis no era la primera elección por una serie de problemas mecánicos que tienen y tenía indicaciones precisas:   

Cuando hay poco espacio sentido anteroposterior, vestíbulo lingual palatino y sentido cérvico oclusal Paciente de edad avanzada Cuando hay recambio por una prótesis fija de sustitución (no se entiende muy bien).

Dientes uniradiculares no. Muchos dientes unitarios, el incisivo, canino son todos son uniradiculares y no por ser uniradicular vas a a hacer una corona de sustitución, está muy errado este concepto, porque habíamos dicho que la primera elección de tratamiento de un paciente al hacerle una prótesis fija es hacerle una corona periférica, y la corona periférica es aquella corona unitaria periférica que va alrededor de un muñón, pero muchas veces hay dientes donde que no va a existir el muñón y para eso nosotros vamos a tener que fabricar un muñón a expensas de fabricar un sistema poste muñón. En esta foto ustedes pueden ver un sistema poste muñón colado que es lo que clásicamente se hacía por mucho tiempo en odontología, tiene un componente radicular que va por el conducto protésico y la parte coronaria que es la que reconstruye todo el volumen coronario. De esta forma, al yo restituir el volumen coronario yo puedo colocarle una corona unitaria periférica encima como si fuese un diente natural de verdad. Cuando nosotros queremos hacer una corona o una prótesis fija unitaria periférica completa necesitamos un volumen coronario que permita a esta corona periférica tener anclaje, retención, fricción y esto es gracias a este componente coronario que fue tallado, se dio esta expulsividad y paralelismo que va a dar la retención de nuestra corona. Pero muchas veces vamos a tener pacientes con esto (imagen) con fracturas importantes o cuando practicamente el diente ya no esté en boca y en ese caso vuelvo a insistir, nuestra primera elección no va a ser una corona de sustitución, sino que la elección de este tratamiento va a ser un sistema poste muñón (SPM) y sobre el después una corona periférica. Definición SPM: “Tecnica o procedimiento clinico de restauracion parcial o total del munon dental en su porcion coronal de un diente tratado endodonticamente (DET) con fines protesicos, conservando al maximo los tejidos remanentes, mediante la utilizacion de postes intra radiculares.”

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

Ojo es técnica de restauración parcial o total, hay veces que nos falta la mitad de un muñón y vamos a poder reconstruir solamente la mitad que le falta. Las fotos que hemos visto hasta el momento son cuando hacemos la reconstrucción completa del muñón, pero a veces falta un pedazo, el cual puedo reconstruir con un SPM y después reconstruyendo lo que le falta. OBJETIVOS DEL SPM El Objetivo primario de un SPM es dar retencion a algun material de reconstruccion coronaria para permitir el posterior anclaje y recubrimiento mediante restauraciones indirectas que es este caso van a ser tipo prótesis fija unitarias Otro objetivo que es secundario es Reforzar la porcion coronal remanente de un DET con gran destruccion coronal, difundiendo tensiones a la estructura radicular. Este también es un objetivo muy secundario que sería reforzar la porción coronaria remanente, es decir, si quedara algo de remanente en su porción coronaria este SPM podría reforzarlo porque distribuiría a través de la espiga todas fuerzas hacia la raíz y en muchos textos, ojo acá esto es súper IMPORTANTE va a aparecer que el objetivo del SPM es dar resistencia a la raíz para prevenir fracturas, pero eso la verdad es que por favor yo lo anoto ahí a propósito para que coloquen que esto no es verdad. Hay muchos estudios que han demostrado que cualquier elemento dentro del conducto radicular, sea el poste que sea, no busca dar resistencia a la raíz para prevenir fracturas sino que debilita el diente y si hay algún trauma lo más probable es que este elemento que está metido entre la raíz funcione ejerciendo efecto cuña y fracture la raíz, por lo tanto CUIDADO. Entonces, esto de dar resistencia a la raíz es un concepto muy antiguo que está arraigado a los odontólogos de más edad, en donde es tan así que a todos los dientes que tengan endodoncia por ejemplo le colocan un poste, siempre, con el único objetivo de reforzar la raíz siendo que está comprobado que eso no es así. Así que cuidado, diente con endodoncia no es sinónimo de SPM, no porque un diente tenga una endodoncia hecha voy a tener que colocar un poste en su interior, este es otro análisis que no va por ese lado, recuerden que el poste que se va a colocar dentro de la raíz va a servir específicamente como elemento de anclaje para el elemento que va a reconstruir el muñón y yo de esa forma puedo pegarme bien al diente. Pero no es el objetivo colocar un poste en un diente para prevenir fracturas de la raíz pensando que eso me va a reforzar la raíz por lo que este concepto está súper errado. INDICACIONES CLASICAS DE SPM: 

DET con destruccion coronal extensa con necesidad de un poste para retener y/o restaurar la estructura coronal.

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

Si ustedes se fijan en este esquema, acá se puede ver que lo que queda del diente es muy poquito lo cual generalmente ocurre cuando hay una fractura muy grande o una caries muy grande que produce gran pérdida de la estructura coronaria, por lo que yo necesito reconstruir un muñón y la única superficie que podría yo tendría para adherirme serían estos planos radiculares que la verdad es que la adhesión que aportan es bastante baja, sobre todo ante fuerzas tensionales que las fuerzas que más reciben los dientes anteriores son las horizontales y no verticales. Por lo tanto, este poste me ayuda para retener esta estructura de recontrucción coronaria y darle mejor pronóstico mecánico en el tiempo. Acá al igual que cuando vaciábamos el conducto para una corona de sustitución también son las mismas dimensiones y en realidad el conducto o el poste de un SPM tiene que estar dentro de la raíz por lo menos en los 2/3 de la raíz soportada por hueso que sería lo ideal y lo mínimo de largo dentro del conducto es que tengo una relación coronoposte de 1:1, es decir, que el largo de la corona sea al menos la misma longitud que el largo del poste dentro del conducto y eso es lo mínimo que uno podría decir para tener un buen pronóstico. Si esta relación no se da la verdad es que uno duda en rehabilitar el diente, porque acá la relación mecánica es muy deficiente y muchas veces la indicación acá sería hacer la exodoncia del diente. Estos son los parámetros de decisión terapéutica, lo ideal es 2/3 de la raíz soportada por hueso y si no lo mínimo es 1:1. Cuidado acá, la desventaja de un SPM y de cualquier poste dentro de un conducto es un riesgo elevado de fractura radicular, lo cual es súper lógico porque este elemento que está metido a presión dentro del conducto genera un efecto de cuña que obviamente a lo que va a tender este poste que al ser sometido a cargas de fuerza es a abrir y a rajar la raíz fracturándola. Nosotros habíamos comentado ya que para prevenir un poco este efecto de cuña al interior del conducto por la espiga tenemos que tratar de siempre generar efecto ferrule. El efecto ferrule es cuando la corona abraza el diente, pero antes que esto habría que mencionar que el efecto ferrule se busca cuando yo tengo una preparación dentaria que tenga una espiga al interior del conducto, porque es la espiga que va al interior del conducto la que va a tender a meterse y a rajar la raíz, por lo tanto el efecto sería tratar de hacer alguna preparación en el diente que tendiera a que la corona o incluso el muñón abrace el diente (en este caso la raíz) evitando este efecto cuña del poste. Vamos a ver unos ejemplos y la definición exacta de efecto ferrule.

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

EFECTO FERRULE 





“El efecto ferrule se define como “collarete metalico en 360º de una corona rodeando las paredes paralelas de dentina extendiendose a coronal de la linea de terminacion cervical. El resultado es un aumento en la forma de resistencia de la corona.” Mas precisamente, paredes paralelas de dentina extendiendose coronal de los margenes de la corona proveen un “ferrule”, el cual luego de ser abrazado por una corona provee de un efecto protector, reduciedo el estres llamado “efecto ferrule”. 1.5 MÍNIMO DE FERRULE

O sea que si esta es la línea de terminación donde está la línea de terminación del chanfer a coronal hacia arriba, es ese pedacito de diente que nos queda y que está tallado y que al colocar la corona se genera este collarete metálico de 360º , el cual aumenta la resistencia de la corona y lo hace ser mucho más resistente ante una fractura producida por las fuerzas inducidas por el poste dentro del conducto. Acá hay como una especie de enredo con respecto a la terminología, porque cuando nosotros tengamos estos remanentes dentarios en boca de un paciente hemos dicho muchas veces que tenemos que aprovecharlo y no lo vamos a desgastar a nivel de la encía, este pedacito de diente se deja para poder hacer este famoso efecto ferrule. Ahora con respecto a la terminología, vamos a llamar a este fragmento que queda de diente ferrule, o sea yo te puede decir que tienes que tratar de dejar un ferrule de mínimo 1.5 mm y uno entiende que cuando dice ferrule es dejar el pedacito de diente remanente tallado. Mientras que el efecto ferrule se le denomina cuando ya la corona se instala en boca y se genera esta efecto de abrazadera sobre la raíz y que me protege de la fractura. Entonces, al pedacito de diente le vamos a llamar ferrule y el efecto ferrule es cuando se acopla esta corona en la superficie del diente y este acople de la corona que iría cementada me abraza como un cinturón el diente y protege de la fractura.

El ferrule es lo que tu tienes que dejar en boca tallado para que se me de posteriormente el efecto ferrule, por lo tanto, el ferrule va a ser el pedazo de diente que queda, aca no se habla de muñon, ya que no tendría sentido el fabricar el sistema poste muñon, aca es un remanente dentario. Esto tiene mucha relación con la terminación cervical y seria algo más que un chamfer, pues el resto del tallado continua hacia arriba. Para que esto funcione y proteja al diente este ferrule que va a quedar se situe supra coronario y sea de por lo menos 1,5 mm de altura. Si tenemos un ferrule mayor a eso el pronostico del diente es mucho más favorable. Si fuera menor a esta altura hay problemas en el agarre del diente y la corona, ya que habría problemas al situar la corona en el diente, porque no se podría poner el

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

cinturón/anillo de metal que va alrededor, por lo que no se podría sujetar al remanente dentario y tener una posible fractura. Acá hay algunos ejemplos de los posibles tallados que se pueden hacer para conseguir el efecto ferrule, corresponden a diente en su porción cervical. En el ejemplo (a) lo que otorga el efecto ferrule es la corona que otorga un efecto de abrazadera, en cambio en el ejemplo (c) no se alcanza a cubrir el remanente radicular, este seria un ejemplo clásico de fractura que queda rasa al borde gingival. Caso como este son los que impiden el efecto ferrule y puede ser que no haya sostén para la corona y esa a expensa solo de la retención de la espiga, por lo que empieza a moverse y puede salirse. Es por esto que toma tanta importancia el hecho de generar un ferrule de las proporciones adecuadas. Deben saber que el efecto ferrule no se da solamente con la corona abrazando al diente, sino que también se puede dar a través de la confeccion del sistema poste muñon, si le hago un bisel genero un efecto ferrule en torno a este y no a la corona. Por ejemplo en el caso de la imagen (e) lo que se hace es un contrabisel en la preparación lo que provoca un mayor agarre al remanente y en este caso también corresponde a un efecto ferrule. Lo otro que se puede hacer es hacer una especie d bisel pero en la preparación dentaria (f) que también aporta al efecto ferrule y por lo tanto se sujete la corona, lamentablemente este desgaste que se hace más hacia cervical en muchos casos no se va a poder hacer porque quedaría un preparación subgingival. Las opciones frente a estos casos son: 



Cirugía de ancho biológico; como la encia está a nivel cervical hay que bajarla, por lo que implica mirar la encia, cortarla acceder al hueso para reposicionar la encia para terminar con el remanente situado supragingival. Ojo que esta cirugía se debe hacer una análisis detallado si se puede o no hacer, ya que una cirugía de ancho biológico en un central estéticamente seria muy feo. Otra complicación seria en el caso de tener una raíz muy corta, ya que estaría exponiendo hueso y por lo tanto se perdería la relación corono radicular. Gingivectomia; corresponde al corte de la encia y se reduce cortar tejido blando. Este procedimiento en estos caso no sirve mucho, pues despejan la encia y queda la preparación supra pero después vuelve a crecer, a menos que sea un caso de una encia muy hipertrófica o con un surco gingival muy profundo.

*Las reconstrucciones para lograr un ferrule a expensas de resina no sirven, ya que se fractura al estar bajo la presión de la corona* Responde a una pregunta: en el caso f es un caso puntual, que responde a una estructura muy específica, en donde hay un sistema poste muñón que pasa por arriba y que después va a ser abrazado por la corona 

Tracción ortodóncica, al hacer estologro que una preparación que está subgingival o muy para gingival la extruyo y consigo una preparación supra gingival. En este caso también

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

depende mucho de la relación corono/radicular, ya que se está moviendo el diente por lo que se puede ver alterada. Dentro de todas las opciones la que más conviene es la que contra bisel porque otorga más seguridad y no es muy difícil de hacer; pero esto es en el caso de un poste muñón de colado el que ya no se hace mucho. Actualmente se hacen poste muñones de fibroresina.

En las imágenes se ven preparaciones que se hicieron en pci, la idea es que uno les dice que desgasten el diente en la unión del tercio medio con el cervical para que quede este remanente dentario al que le talló el chamfer, estoy dejando listo el ferrule para que cuando el remanente dentario lo abrace la corona no se fracture. La preparación dentaria es la misma que para una corona, la única diferencia es que está cortado y que tiene la entrada para el conducto protesico, acá fue tallado el conducto con una rielera y esto se hace cuando el conducto queda muy redondo para evitar que gire. Ahora sí ustedes miran las proporciones de los tercios en el tallado del conducto este debió haber sido mucho más ovalado, por lo que no se necesita rielera. Otro detalle que deben tener cuidado es el corte en sentido cervico incisal, ya que muchas veces lo dejan muy corto hasta para gingival y así es imposible hacer un ferrule. Cuando ocurre esto se tienen distintas situaciones clínica que un ferrule debe tener por lo menos 5 mm de longitud. Con respecto a que vamos a hacer posteriormente al analizar un diente endodonticamente tratado existen guías más modernas y nos dice que “cuando tenemos un diente endodonticamente tratado y nos queda la mitad o más de la estructura coronaria podemos hacer un enfoque conservador o convencional que puede ser una endocorona (conservador) y un enfoque convencional sería tallar un muñón de resina y después colocarle una corona arriba, debido a que queda más de la mitad de la estructura coronal residuales” . Tallamos la corona, ¿por qué? Porque queda más de la mitad de la estructura residual coronaria

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

Vean que acá estoy haciendo un muñón si, voy a colocar una corona sí, pero acá no hay poste, porque acá no se requiere, porque queda más de la mitad de la estructura coronaria, ahora cuando queda menos de la mitad de la estructura residual del diente acá si, acá la alternativa es poner un poste de fibra, un muñón de resina y sobre eso colocar una corona periférica completa. Entonces el remanente de diente que nos queda es lo que nos va a indicar un poquitito o nos va a orientar en nuestra decisión terapéutica, si colocar o no un poste por ejemplo ya o a lo mejor hacer una endocorona. Ahora ustedes se estarán preguntando que es una endo corona, porque no lo han visto nunca. Yo les voy a mostrar unas imágenes para que vean lo que es una endocorona o pero es para que las vean no para que se preocupen de lo que van a hacer porque la verdad es que esto lo hacemos en postgrado nomas Esto es una endocorona ya, y es cuando la corona la hago a expensas de una retención mecánica(creo que eso dice) , se fijan, se aprovecha la cámara pulpar, obviamente tiene una endodoncia el diente, ya no está con pulpa, tiene que ser un diente grande un molar o un premolar, una gran cámara y es un tipo de corona que se inserta en esta cámara y por lo tanto acá no necesitamos de un muñón si no que la retención es a expensas de la cámara pulpar que fue tallada. Ya eso es una endocorona para que la conozcan y estas son generalmente de cerámica o de fibro-resina y son super buenas cuando por Ej hay poca altura cérvico oclusal donde uno pensaría chuta acá tendría que hacer una corona de sustitución, podemos echar mano en la cámara pulpar y así hacer una endocorona. Bueno entonces vamos a irnos a lo que nos compete a nosotros en esta clase que es con respecto al sistema poste muñón que decíamos que lo íbamos a ocupar cuando la estructura residual del diente fuera o menor o más o menos la mitad de la estructura de remanente en donde si tengo que colocar postes de fibra, si hay que hacer un muñón y luego tallamos la preparación para recibir una corona periférica y acá hay que tener unas consideraciones para ver si efectivamente nosotros colocamos o no colocamos un poste al interior del conducto. Y el análisis no es tan complejo, pero hay que tener en mente unos parámetros.

Camila C, Paula T, Bárbara D Muriel R, Constanza T, Anderson B Sol 2

Pci

Y los parámetros son: 

Evaluar el remanente dentario, cierto, que ya dijimos ya que cuando queda menos de la mitad de la corona va a ir un poste si o sí.



También hay que analizar la configuración de los conductos radiculares y lo habíamos comentado en las clases anteriores con respecto a las raíces, que le pasa a las raíces?







¿Qué problema podrían tener? Las curvaturas, por eso es tan importante la configuración de los conductos radiculares, porque las raíces no son todas rectas, cuando uno ve los esquemas acá están hechas como en dientes anteriores pero muchas veces dientes anteriores o principalmente molares ya tienen curvatura radicular entonces mucho cuidado porque la elección de usar un poste o cual voy a usar depende mucho de la configuración del conducto radicular. Que puede ser un conducto finito, mediano o grueso, o puede ser que ese conducto este dentro de una raíz que esta curva por lo tanto yo lo que puedo aprovechar de ese conducto es muy poco porque tengo que meterme solamente hasta donde empieza la curvatura entonces tengo que tener cuidado Que otra cosa tengo que tener en consideración si voy a poner un poste muñón, bueno ver la función y la posición del diente en la arcada, ¿por qué? Porque generalmente son los dientes anteriores, específicamente el canino los que reciben las fuerzas tangenciales, fuerzas como de corte y por lo tanto generalmente es...