Proyecciones de columna cervical, dorsal y lumbar PDF

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Clase de proyecciones de radiografías cervicales, dorsales y lumbares....

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Clase Columna cervical, dorsal y lumbar Como característica general tenemos que la columna: – Conformada por los segmentos • cervical, dorsal, lumbar, sacro y cóccix. Cada uno con sus curvaturas, lo importante es que son 33 vertebras, 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y el sacro coxis. • Permite la postura erecta. • Sus articulaciones ayudan en los movimientos de flexión, extensión, flexión lateral, rotación. • Sus cuerpos están separados por discos intervertebrales (fibrocartílago). • Sus lesiones: fracturas y luxaciones, pueden causar compromiso sobre médula espinal Los exámenes radiológicos están orientados a traumas y procesos degenerativos y lo principal es siempre considerar dos proyecciones ortogonales, es decir, frontal y lateral. Para trauma es importante la proyección lateral ya que va a demostrar cualquier desplazamiento hacia el canal medular, es ahí donde hay un compromiso motor, y por lo general de ahí se deriva a resonancia magnética. Atlas

Axis

Estas son las dos vértebras que escapan un poco a lo que es lo tradicional del resto de los segmentos: Atlas y axis. Ahora las relaciones importantes en columna cervical son: Extremo mastoides ...................C1 2,5 cm. bajo CAE ..................C1 Gonion ....................C3 Prominencia cartílago tiroides .... C5 Apófisis espinosa prominente ...... T1 (por su forma alargada, alcanza a llegar al nivel de T1).

En general para todos los exámenes de columnas (y radiografías en general), hay que preocuparse que no

haya ningún artefacto como cadenas, piercings, etc. pero la idea es retirar hasta la ropa. tener cuidado con chaquetas botones, todo. Y en el caso de traumatología, debiese ser una labor del personal que atiende al paciente previo a ponerle el collar cervical, de quitarle todos los aditamentos que puedan generar imágenes indeseadas. Lo ideal es tratar de movilizar lo menos posible al paciente.

PROYECCIÓN COLUMNA CERVICAL AP Retirar: Ropa (instalar bata adecuada), joyas (aros, cadenas y collares), trabas o sujetadoras de pelo, prótesis dental. Formato 18x24 L En bipedestación o acostado en posición Posición paciente supina. Brazos a los lados del cuerpo. Levantar el mentón hasta que línea imaginaria entre plano oclusal y base de cráneo (extremos mastoides) sea perpendicular a la mesa. Cabeza y Tórax sin rotación. DFP RC Centraje

considerar

100 cm con Bucky 15º a craneal Por el frente el PSM, Por el lado, protuberancia del cartílago tiroides o tener la relación de 2,5 a 3 cm desde la mastoides. Suspender la respiración (apnea). Sin deglutir. Protección gonadal sin impedimento, no así la protección tiroidea.

¿Por qué ustedes creen que hay angulación craneal? - Es para desproyectar los espacios articulares, siempre pendientes de eso. Si uds. ven Alguna curvatura anormal en la proyección frontal, siempre poner la convexidad apoyada en el receptor de imagen, con eso se aseguran de que desproyectan los espacios articulares. •Indicaciones: Traumatismos, Procesos patológicos que afectan zona media e inferior de la columna cervical (C3-C7)

Criterios de evaluación •

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Maxilar inferior y base de cráneo superpuestos a nivel de las 2 primeras vértebras cervicales → la rama mandibular superior debe superponerse con la base de cráneo. Por eso nunca vamos a ver C1-C2 Visualización de cuerpos vertebrales desde C3 hasta T2-T3 Sin rotación: Apófisis espinosas equidistantes de bordes laterales de columna. → A excepción que el paciente tenga escoliosis. C4 en el centro de la radiografía. Espacios intervertebrales abiertos (angulación correcta) → considerando la angulación craneal que se da respecto al eje longitudinal. Márgenes óseos nítidos → En esta radiografía siempre tienen que demostrar hueso, para eso tienen resolución de alto contraste y se habla de una buena densidad óptica también demuestra partes blandas. Si el paciente hace una hiperextensión hasta que la LMM quede perpendicular al RI, centrándose 2 – 2,5 cm bajo la sínfisis mentoniana van a poder ver odontoides en la zona del agujero magno.

PROYECCIÓN COLUMNA CERVICAL LATERAL Ojalá sea unilateral y se vean los segmentos desde C1 hasta C7. Se evaluará de acuerdo a cada paciente el posicionamiento: ej → paciente normal, de cuello largo y contextura normal; sólo se pone en bipedestación con el plano coronal perpendicular al RI y se hace el posicionamiento según se especifica. En algunos casos será necesario que se tengan 2 pesos, se pongan uno a cada lado para que los hombros bajen y se puedan visualizar las partes más inferiores de la porción cervical. En otros casos, aún con dicha maniobra, hay casos que sólo se ve hasta C4 incluso, entonces en esos casos se hace necesaria la posición del nadador.

Formato DFP

Posicionamiento

18x24 L regular con Bucky 120 cm. Para compensar la que existe entre cuello-RI y disminuir la magnificación. Erecta (sentado o bipedestación) o decúbito supino (con RC horizontal).

PCM alineado con RC, línea media de mesa o RI. PSM paralelo al estativo o porta chasis vertical. Cuello en posición neutra y levantando ligeramente el mentón. Hombros relajados RC Centraje

Perpendicular al RI Por el frente punto medio del cuello y por el lado 3 cm bajo el gonion.

*En una posición oblicua ¿Cuántos agujeros de conjunción verían si nos centramos hasta T1? → 6 agujeros, ya que C1 y C2 no tienen. Criterios de evaluación: Esta es una radiografía muy importante que requiere visualizar las partes blandas. Cualquier proceso infeccioso, tumoral o trauma, va a afectar a los segmentos prevertebrales. •

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Visualización de: cuerpos vertebrales cervicales desde C1 hasta C7, espacios intervertebrales, apófisis espinosas, articulaciones cigapofisarias. Cuerpos vertebrales en perfecta lateralidad. Se aprecia superposición de bordes posteriores de los cuerpos vertebrales. Cuando está en perfecta lateralidad no se ve doble borde posterior de los cuerpos vertebrales. Articulaciones cigapofisarias Derecha e Izquierda superpuestas, es lo ideal pero no siempre se logra. En esta imagen no se ven perfectamente superpuesta. Ángulos mandibulares superpuestos entre sí y desproyectados de las primeras vértebras: Para la desproyección con respecto a las primeras vertebras hay que elevar el mentón. Con respecto a la desproyección de las ramas mandibulares entre sí, no estarán perfectamente superpuestos porque la divergencia del haz va a tirar más hacia arriba a la rama mandibular que esté más alejada del RI. Entonces, se mantiene como criterio de evaluación, pero efectivamente no será así, tampoco los ángulos mandibulares se superponen completamente, porque

el centraje está a ese nivel o cerca. Lo que se ve perfectamente superpuesto serán los techos orbitarios cuando el PSM está paralelo al RI (al menos en un cráneo lateral) •

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Exposición adecuada: Muestra tejido óseo, blandos, columna de aire. es necesario ver partes blandas, cualquier proceso infeccioso, tumoral, de trauma va a afectar a los segmentos prevertebrales de partes blandas. Por tanto, si no hay imagenología asociada a trauma pero hay afectación de las partes blandas prevertebrales se debe buscar una causa, según los antecedentes. (Se evalúa en la clínica). Borde y trabeculado óseos nítidos.

Entonces, considerar siempre el centraje de la rx, porque la superposición de las estructuras coincide a ese nivel, siempre pensar en la divergencia del haz. Podemos distinguir qué rama mandibular se ve, ya sea por la divergencia del haz o por la magnificación de la imagen. Consideraciones

Se pueden trazar algunas distancias normales y a partir de eso tomar como referencias para diagnosticar patologías. Como en el caso de las mujeres con artritis reumatoide, hay un aumento en el espacio del arco anterior y el diente del axis. Espacios prevertebrales Distancias intervertebrales normales Arco anterior atlas - odontoides Adultos: 2mm; niños: 4 mm Espacio prevertebral: C4 hacia arriba hasta 5 mm Espacio prevertebral: C4 hacia abajo hasta 20 mm Siempre tomando como referencia el cuerpo vertebral de C6.

Otras líneas: 1. 2. 3. 4.

Espacio retronasal Espacio retrofaríngeo Línea vertebral anterior Línea vertebral posterior 5. Línea espinolaminar 6. Línea interespinosa: tiene una convexidad mayor hacia anterior pero tiene una relación de continuidad.

PROYECCIÓN COLUMNA CERVICAL OBLICUA Con la llegada de la resonancia magnética, cada vez se piden menos rx de cervicales oblicuas. La utilidad que tienen en columna cervical es valorar el agujero de conjunción. En los segmentos dorsales y lumbares sirve para ver articulaciones interapofisarias. Formato DFP Posición

18x24 L 120 – 150 cm Erecta (ideal) o decúbito dorsal Brazos a los costados

RC centraje

PSM en 45º respecto al chasis (mesa o estativo). Elevar mentón girar cabeza Oblicuas anteriores: 15º caudal oblicuas posteriores: 15º craneal A nivel de C4 (borde cartílago tiroides)

Indicaciones: -

Procesos patológicos que afecten columna y tejidos blandos adyacentes Se efectúan oblicuas derecha e izquierda con fines comparativos

Disposición agujero de conjunción: Viéndolo de atrás hacia adelante, su disposición es de adentro hacia afuera (45º) y de arriba hacia abajo (15º). Entonces ¿cuánto hacia abajo? 15º que es la angulación que le damos hacia craneal cuando el paciente está en AP y ¿Cuánto de adentro a fuera? 45º que es la oblicuidad que debemos dar al paciente para que el rayo pase tangencial. Si yo lo hare PA la angulación ira hacia caudal y se apreciará cual es el agujero que se va a ver. Si hare una AP y tomo una OPD estoy evaluando el izquierdo. Si estoy en PA y tomo una OAD evalúo el derecho. En PA evalúo los agujeros que están cercanos al receptor y en AP los que están alejados al receptor. En relación a la distancia como existe una separación se toma con 120 centímetros

La misma hipertrofia disminuye el canal La clínica no está definida o asociada a hallazgos de este nivel, el paciente puede o no sentir dolor o molestias. Los pedículos de perfil es que el agujero de conjunción hacia superior y hacia inferior está precisamente con los márgenes de los pedículos, hacia posterior de las carillas interarticulares y hacia anterior la parte más superior e inferior de los cuerpos vertebrales.

PROYECCIÓN CERVICALES DINÁMICAS Las cervicales dinámicas si se solicitan principalmente para ver estabilidad que tiene la columna cervical. En las proyecciones puede no verse un desplazamiento de una vértebra sobre la otra y en las dinámicas si se ve una congruencia de una sobre la otra, se considera normal hasta 2-3 mm de desplazamiento de una vértebra con respecto a otra.

Poner al paciente en bipedestación, puede ser sentado, en lateral y fijando la posición del paciente que baje lo más que pueda la pera al pecho, puede tener dolor. En caso de extensión el paciente que suba lo más que pueda la pera y baje el mentón lo más que pueda en flexión. Los criterios siguen siendo exactamente los mismos que en una cervical lateral, solo que deben cambiar el folio a 24x30 si o si, porque al producirse la flexión va a ocupar mayor aérea en el sentido antero posterior, así que hay que ocupar un 24x30.

Esta es una radiografía lateral en la que no se aprecia mayormente un desplazamiento de una vértebra por sobre otra, mientras que acá si estamos viendo una retrolistesis de c3 sobre c4,

¿saben lo que es espondilólisis, espondilolistesis? La imagen A es una radiografía lateral en la que no se aprecia mayormente algún desplazamiento de una vértebra sobre otra. En B si está ocurriendo una retrolistesis de C3 sobre C4. Por ejemplo, la fractura de Hangman (fractura del ahorcado), hay una retrolistesis traumática, que puede ser a nivel de la base interarticular o pars articularis → la zona de transición entre la articulación intrapofisiaria superior e inferior, a ese nivel se fractura y hay un desplazamiento del cuerpo con respecto al arco posterior de la vértebra, entonces una vértebra se puede desplazar o hacia adelante o hacia atrás con respecto a otra. Retrolistesis: Desplazamiento hacia posterior de una vértebra sobre otra. Lo usual es hablar de la vértebra superior con respecto a la inferior. Acá estaríamos viendo una, aquí tenemos C1-C2-C3-C4, entonces tenemos una retrolistesis de C3 sobre

C4 ahora la listesis que es el desplazamiento de una vértebra sobre otra no necesariamente está asociada a la lisis, ojo con eso.

RX CERVICAL TRANSORAL

Cuando viene un paciente politraumatizado por ejemplo con una fractura de Jefferson, le solicitan este tipo de radiografía, difícilmente le van a pedir esta radiografía al paciente que venga ambulatorio por eso es que lo más …. Colocar al paciente en decúbito supino; Consideraciones: primero que el RC tienen que entrar perpendicular a nivel de la comisura -

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paciente debe hacer una extensión del cuello hasta que el borde inferior de la arcada dentaria quede perpendicular con extremo de mastoides o la base de cráneo. siempre tratar de que el PSM del paciente quede perfectamente perpendicular porque al quedar rotado la distancia que se van a verificar en la radiografía pueden variar, pueden hacer talvez un diagnostico falso positivo lo más importante de esta radiografía es la perfecta congruencia que debe haber entre los bordes laterales de las masas laterales y el cuerpo del axis.

(Pregunta del público) usted dijo que en la cervical AP se superponen, o sea no están desproyectadas C1 y C2. Si un paciente no puede abrir la boca ¿cómo ve una fractura? R. Lo que se puede hacer es dejar la LMM paralela con el tubo de rayos x centrar un poco más abajo y vas a apreciar justo el diente del axis en el agujero magno y también se ve obviamente con superposición con hueso occipital, se ve también la relación entre las masas laterales y el cuerpo del axis. Pero esta radiografía muestra una mejor relación y una mejor imagenología porque no hay superposición de estas estructuras.

Otro tipo de radiografía que se hace en este mismo procedimiento es tener al paciente con la boca cerrada y antes de disparar pedir que abran la boca. Cuando abre la boca disparan y por borrosidad cinética eliminan la mandíbula y se puede ver. Antiguamente existían unos exámenes que se llamaban planigrafia, ahora ya casi no se enseña, es el inicio de la tomografía. El tubo de rx iba en el sentido contrario al movimiento del chasis. Había un punto donde se interceptaba la radiación y todo lo que estuviera en el plano se mantenía en la imagen. Lo que estaba por sobre o debajo del plano se eliminaba por borrosidad cinética. Criterios de visualización -odontoides: cuando la arcada dentaria quede abajo, no se puede observar esta, por lo que quedaría sin evidenciarse las fracturas tipo 1 (eso sí, no tiene tanta importancia clínica como la 2 y 3, pero se escondería un hallazgo) - ap espinosas C2 alineadas centralmente -equidistancia de las masas laterales y la mandíbula Lo que les mencionaba de que el plano sagital no quede inclinado, es que la distancia que va a haber entre masas laterales y el cuerpo del axis, puede ser mayor respecto al otro (puede suceder). Lo que no puede suceder que no haya una linealidad entre esos bordes laterales

PROYECCIÓN NADADOR Considerar de cervical, si el paciente es de cuello corto o tiene mucha masa muscular en la cintura escapular, es necesario hacer esta rx, de modo que el paciente desproyecte la zona c6 - c7, t1 - t2

Centramos a nivel de la prominente de T1 y la técnica aumenta considerablemente con respecto a una cervical lateral Mantiene los 120 cm de DFP con bucky, 24x30 o 18x24 perfectamente Posicionamiento: El brazo del paciente del lado apoyado debe pasar sobre la cabeza, debe elevarlo simplemente. Cabeza elevada para subir mentón. Brazo contralateral hacia abajo, cosa que se produzca la menor superposición de estructuras de la cintura escapular con respecto a las estructuras que nosotros quisiéramos visualizar. Centraje

a nivel del punto medio y por el lado en T1, ideal palpar el cuello, buscar la prominente y ahí centrar.

En la imagen se puede apreciar todas las vías hacia abajo y no hay ningún desplazamiento antero-posterior de una vértebra con respecto a la otra. Manejo del paciente con traumatismo Cervical El paciente poli traumatizado. Lo trasladan desde la camilla en tabla a la mesa de procedimiento y considerar las proyecciones en lateral con RC horizontal, ahí no necesariamente hay que tener un soporte en techo, tomar todas las rx en lateral (cervical, dorsal y lumbar), si hay hallazgo entonces a escáner. Jamás retirar collar de inmovilización. Y si hay una fractura de hombro, no podría realizarse la rx: evaluando todo eso recién podría plantearse el realizar la rx de nadador para ver a la transición de los segmentos cervico-dorsal. Estabilidad (Estable v/s Inestable) - Desplazamiento de las vértebras (discontinuidad línea vertebral posterior) - Rotación de las apófisis espinosas - Ampliación espacios interespinosos: Existe aumento de la distancia de las espinosas, hay anterolistesis de C2 sobre C3 - Ensanchamiento espacios interapofisiarios - Aumento distancia interpedicular

Y esta la fractura de Hagman, también llamada fractura del ahorcado. Principal causa los accidentes automovilísticos. Se aumenta el espacio medular y ni si quiera puede tener clínica neurológica. EL paciente llega con dolor en la zona posterior. Fractura de Jefferson – Compresión sobre C1 (piqueros) – Fractura de los arcos anterior y posterior de C1, uni o bilateral – Mejor evaluado con TAC – Rx Transoral mejor proyección – Desplazamiento de masas laterales > 2 mm También conocida como fractura del piquero en Angulo profundo • •

Hay compresión axial de los arcos anteriores y posteriores de atlas. Se fractura y hay 4 fisuramientos. La estabilidad de la lesión tiene relación con la indemnidad del ligamento transverso, este puede mantener la posición de las masas laterales sin que se desplacen.

Lordosis Cervical

Una columna cervical recta, orienta a que algo está pasando. Segmento rectificado (Se verá en los casos clínicos)

Columna Dorsal

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Posicionamiento fácil, posee dos proyecciones: Frontal y Lateral. Estructura de referencia: Esternon. Punto medio entre escotadura y ap. Xifoides por el frente, si el paciente está en bipedestación es más fácil tomar la lateral (posición de “mi bella genio”) no hay que modificar la altura del tubo, ya que no cambia la disposición de las vértebras en posición AP con respecto a la rx lateral. Hay que tener precaución en la rx lateral, especialmente en mujeres, ya que el centraje se ubica en la zona de las mamas, al tener al paciente acostado de lado, las mamas caen, dificultando la zona a palpar, por ende, hay que tener relacionar estructuras vistas en la posición frontal que nos faciliten el centraje en rx lateral sin tener que intervenir en palpar al paciente.

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Ej: Entre 15-20 cms (depende de la estatura) bajo la prominente es un buen tip para el centraje en columna dorsal lateral en decúbito lateral sin necesidad de palpar al paciente.

Columna dorsal oblicua

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Vertebras Dorsales tienen poca movilidad debido a su unión con la caja torácica, casi nunca se ve. Angulación de 45° para ver interapofisiarias, que es de 70 ° con respecto al RI.

Columna dorsal AP o Frontal

Procedimiento del paciente: “Póngase la bata abierta hacia atrás” •

Posición del paciente: Decubito supino o en bipedestación apoyando la espalda

Efecto anódico: Para ver la rx con una densidad más homogénea

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Disposición del ánodo – cátodo: ✓ Cátodo: Mayor intensidad, hacia arriba ✓ Ánodo: Menor intensidad, hac...