6.- Exploración Fisica DE LA Columna Lumbar PDF

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Resumen semiología con las pautas y puntos claves que nos da una clara idea para un aprendizaje ideado y claro, totalmente objetivo y clínico...

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EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA COLUMNA LUMBAR Funciones: ● ● ● ● ●

Conduce la cola de caballo hacia la extremidad inferior. Proporciona movilidad al dorso. Da apoyo a la porción superior del cuerpo. Trasmite el peso hacia la pelvis y extremidades inferiores. Cuenta con arcos de movilidad amplios. INSPECCIÓN

Debe desnudarse el paciente y observar la libertad de sus movimientos, si presenta problemas mostrará rigidez para evitar inclinarse, torcerse o efectuar otros movimientos que le causen dolor, al igual que cualquier movimiento rígido o no natural es signo de alguna alteración patológica. Revisar dorso para buscar enrojecimiento o señales cutáneas poco comunes como lipomas, manchas vellosas, manchas cafés con leche o marcas de nacimiento suelen indicar alteraciones neurológicas u óseas. Los lipomas blandos pastosos que sobre salen en la parte baja de la espalda pueden ser signo de espina bífida. La zona vellosa poco común en dorso puede ser prueba de algún defecto ósea de columna, como diastematomielia, las manchas de pelo acompañada de lipoma, refuerza las posibilidades. Los pingajos de piel o tumores pediculosos cutáneos indican existencia de neruofibromatosis. Los neurofibromas al igual que lipomas pueden estar enclavados en la médula espinal y raíces nerviosas. Marcas de nacimiento o manchas de color vino tinto intenso deben ser investigadas con cuidado, pues sugieren patología ósea subyacente (espina bífida).

La postura puede representar muchos trastornos espinales, debe de estar a nivel hombros y pelvis, y los elementos óseos y blandos que se encuentran en ambos lados de la línea media deben ser simétricos. Si el paciente en posición erecta se inclina hacia uno de los lados manifiesta escoliosis ciática secundaria a hernia de disco. La lordosis lumbar muy exagerada es característica del debilitamiento de la pared abdominal anterior. PALPACIÓN DE LOS HUESOS Sentarse en un banco detrás del paciente quien está de pie, enseguida colocar los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares sobre la línea media del dorso a nivel de L4-L5 y palpar los espacios intervertebrales.

Debido a que estas vertebras no están sobrepuestas, indican los niveles reales de los cuerpos vertebrales y son puntos de referencia excelentes para localizar otras vértebras.

SUPERFICIE POSTERIOR Apófisis Espinosas Después de localizar el espacio entre L4.L5, mover los dedos hacia abajo para palpar cada una de las apófisis espinosas de las otras vértebras lumbares. Volver a L4-L5 y palpar hacia abajo las apófisis espinosas más pequeñas. Localizar la apófisis espinosa de S2 mediante un trazo de línea entre las crestas iliacas posteriores y superiores. En la zona del triángulo sacro las hendiduras entre las apófisis espinosas más pequeñas y la falta de cualquier de las sacras o lumbares sugiere espina bífida.

El hueco visible o palpable entre apófisis puede indicar espondilolistesis, secundario a un defecto óseo, produciendo dorsalgia padecida por adolescentes. Junto a esto hay posibilidad de estiramiento de raíces nerviosas o de hernia de disco con el dolor acompañante hacia las piernas.

Superficie Posterior del Cóccix El cóccix doloroso (coxigodinia) suele ser el resultado de traumatismo directo, la única manera de palparlo es mediante el tacto rectal. Para terminar la palpación de la superficie posterior de columna lumbar, examinar las espinas iliacas superiores y posterior, las crestas iliacas, los trocánteres mayores y las tuberosidades isquiáticas.

SUPERFICIE ANTERIOR Para explorarla, hacer que el enfermo se coloque en posición supina sobre la mesa de exploraciones, con rodillas dobladas para aflojar los músculos abdominales.

El ombligo entra a nivel del espacio intervertebral de L3-L4, donde la aorta se divide en las dos arterias iliacas primitivas, aquí las porciones anteriores de las vertebras y discos intervertebrales de L4. L5 y S1 son palpables por debajo de esta división arterial, cubiertos por los ligamentos longitudinales anteriores. Promontorio Sacro La articulación entre L5-S1 es la parte anterior más prominente de la columna vertebral en esta región, si se colocan los dedos justo debajo de ombligo y se presiona suavemente y aumentando la intensidad podrá apenas ércibir las superficies óseas de los cuerpos vertebrales L5-S1.

PALPACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS Se dividen en 5 zonas: 1. 2. 3. 4. 5.

Banda de la línea media. Cresta iliaca. Espinas iliacas posteriores y superiores. Zona del ciático. Pared abdominal anterior y región inguinal.

ZONA I: BANDA DE LA LÍNEA MEDIA Ligamentos supraespinoso e interespinoso Unen las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y sacras por detrás. El ligamento supraespinoso (cordón poderoso y fibroso), conecta la apófisis espinosa desde C7 a sacro (siendo mas ancho en la región lumbar). Los ligamentos interespinosos (cortos y fuertes) conectan apófisis espinosas vecinas. Palpar toda la línea de las apófisis, si están rotos los ligamentos, la región será

dolorosa y se palpará un defecto en las apófisis.

Músculos Paraespinales Forman 3 capas, solo se palpa la superficial (Sistemas sacroespinal: M. epiespinos, M. dorsal, M. dorsal largo, M. Ilieocostal). Para palparlos, colocarse hacia atrás del enfermo y pedirle que eche la cabeza hacia atrás, aflojando la facie que los cubre, conforme se palpan en ambos lados, se da masaje en busca de dolor, espasmo, defectos o desigualdades de tamaño o consistencia. Anormalmente los de un lado podrías estar mas prominentes y sentirse rígido, ocasionando la inclinación del paciente hacia un lado, o pueden sestar afectados ambos ocultando la lordosis lumbar normal; debido a su inervación segmentaria podría haber atrofia local, a veces se palpa un lipoma en la línea media o en cualquiera de los lados de ésta, estos pueden estar pediculados a médula espinal o indicar espina bífida.

ZONA II: CRESTA ILIACA Los músculos glúteos se originan en diversas porciones del ala del iliaco, debajo de la cresta. Sus orígenes palpables debajo del labio de la cresta iliaca posterior, desde espina iliaca posterior y superior a anterior y superior. Conforme se explora el área de los orígenes de los glúteos, verificar existencia de nódulos fibrograsos, que se encuentran fijos bajo el labio de la porción posterior de la cresta iliaca, pueden ser sensibles al palparlos y dar dolor en la parte baja de la espalda.

ZONA III: ESPINAS ILIACAS POSTERIORES Y SUPERIORES El triángulo sacro está formado por dos espinas iliacas posteriores y superiores y la parte alta de la hendidura glútea. Palpar con cuidado dentro del triángulo ya que es común el dolor por esguinces de la parte baja de la espalda o arrancamiento de un tendón desde las espinas posteriores a superiores. ZONA IV: ZONA DEL CIÁTICO Nervio Ciático Es el nervio más grande del cuerpo, corre en línea vertical hacia la parte posterior del muslo, emite ramas hacia los tendones de la corva y se divide en dos ramas terminales, los nervios ciático poplíteo interno y externo. Es fácil de localizar, pues sale de la pelvis por el orifico ciático mayor cubierto por M. piramidal de la pelvis y pasa entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Para palparlo, hacer que el paciente efectúe flexión con cadera y localizar el punto de esta a la mitad entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor; hacer presión con firmeza para palparlo. Hernia de disco o lesión ocupa espacio que hace presión sobre raíces que contribuyen al nervio, puede hacer que sea doloroso al palparlo.

ZONA V: PARED ABDOMINAL ANTERIOR Y REGINAL INGUINAL Músculos abdominales anteriores Son un factor clave de sostén de la columna lumbar normal, la debilidad da aumento anormal de la lordosis lumbar y el cambio en la postura produce dolor en la parte baja de la espalda. Para palpar los músculos abdominales hacer que el paciente cruce brazos sobre tórax y tratar de levantarse de la mesa, enseguida palpar cada segmento de los rectos abdominales y percatarse de la debilidad o déficit muscular que haya. Región Inguinal Debe ser explorada en busca de absceso dentro del M. psoas, como este se origina en la porción anterior de los cuerpos y discos vertebrales D12-L5, el dolor del absceso aumenta cuando la cadera efectúa la felxión. Dolor en la región inguinal indica alteración patológica de la articulación de cadera. ARCOS DE MOVILIDAD Los arcos de movilidad de las vertebras depende de la resistencia de los discos a la distorsión, y del ángulo y

tamaño de las superficies articulares entre las apófisis. Los movimientos son mas amplios donde los discos son más gruesos y las superficies articulares más grandes, así el movimiento entre L5-S1 es más amplio que L1-L2. Donde hay más movimiento hay más peligro de alteración como hernia de disco y osteoartritis. Los movimientos de la columna lumbar son: 1) 2) 3) 4)

Flexión. Extensión. Inclinación lateral. Rotación.

Como no hay costillas que limiten el movimiento, hay más flexión y extensión que en columna torácica, al igual que los arcos de rotación más amplios; sin embargo, las superficies articulares y los ligamentos circundantes y del anillo fibrosos limitan estos movimientos. FLEXIÓN Abarca la relajación del ligamento anterior y el estiramiento de los ligamentos supraespinosos e interespinosos, ligamentos amarillos y ligamento longitudinal posterior, limitada por el tamaño de los cuerpos vetebrales. Para someterla a prueba, pedirle a paciente que se incline hacia adelante la más que pueda con rodillas rectas y que trate de corar las puntas de los pies. Si no puede hacerlo, medir la distancia desde la punta de los dedos hasta el suelo. Los pacientes cuyos músculos paraespinales están en espasmo, se rehusarán a efectuar esta prueba de los arcos de movilidad, y el dolor lumbar suele disminuir los arcos de movilidad. EXTENSIÓN Ponerse a un lado del paciente y colocar una mano sobre el dorso de este, y los dedos extendidos hacia la línea media, a continuación, pedirle que se doble hacia atrás hasta donde pueda, usando la mano como punto de apoyo. Debe estimarse y anotarse los límites de extensión. Espondilolistesis produce aumento del dolor dorsal durante la extensión; los pacientes con este trastorno encuentran alivio en flexión. INCLINACIÓN LATERAL No es un movimiento puro, pues implica elementos de rotación espinal. Estabilizar la cresta iliaca y pedirle al paciente que se incline hacia la izquierda y a continuación hacia la derecha hasta donde pueda, observar ambos lados y compararlos. Para la prueba pasiva, estabilizar la pelvis del sujeto, sujetar el hombro e inclinarlo haca cada lado.

ROTACIÓN Colocarse detrás del paciente y estabilizar la pelvis con una mano en la cresta iliaca y la otra en el hombro opuesto, en seguida volver al tronco poniendo en rotación la

pelvis y el hombro por detrás; y repetir el procedimiento con la cadera y el hombro opuesto.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Incluye exploración de toda la extremidad inferior, pues las alteraciones de la médula espinal o cola de caballo, como hernias de disco, tumores y arrancamiento de raíces nerviosas, se manifiestan a menudo en la propia extremidad bajo la forma de alteración de los reflejos, la sensibilidad y el poder muscular. La exploración debe efectuarse por líneas neurológicas, más que por regiones; y para cada nivel neurológico debe de evaluarse músculos, reflejos y zonas sensitivas que reciben inervación más específica desde dicho nivel. NIVELES NEUROLÓGICOS D12, L1, L2 Y L3 Pruebas Musculares ⮚

Psoas iliaco: Nervios deD12, L1, L2 y L3. Es el flexor principal de la cadera. Hacer que el paciente se siente en el borde de la mesa de exploración con las piernas colgando, estabilizar pelvis con una mano sobre cresta iliaca y pedirle que eleve el muslo desde la mesa; luego colocar la mano sobre la porción femoral distal de la rodilla y pedirle que eleve el muslo más mientras se resiste a este movimiento.

Pruebas de la Sensibilidad Los nervios de L1, L2 y L3 dan sensibilidad sobre la región anterior del muslo entre el ligamento inguinal y la articulación de la rodilla. ⮚ ⮚ ⮚

Dermatoma L1: Banda oblicua sobre la porción anterosuperior del muslo. Dermatoma L3: Banda oblicua sobre la parte anterior del muslo. Dermatoma L2: En la superficie anterior de la mitad del muslo.

NIVELES NEUROLÓGICOS L2, L3 Y L4 Pruebas Musculares ⮚

⮚

Cuádriceps: Nervio crural, L1, L2 Y L4. El paciente debe estar sentado en el borde de la mesa de exploraciones, estabilizar el extremo distal del muslo y pedirle que extiende larodilla al mismo tiempo que se pone resistencia. Grupo aductor de la cadera: Nervio obturador, L2. L3 y L4. EL paciente debe estar sentado o en posición supina, pedirle que haga abducción con piernas, después colocar manos en lados mediales de ambas rodillas y pedirle que lo haga de nuevo con resistencia.

NIVEL NEUROLÓGICO L4 Pruebas Musculares ⮚

Tibial Anterior: Nervio tibial anterior, L4. Ofrecer resistencia a la dorsiflexión y la inversión empujando contra las superficies dorsal y medial de la cabeza del primer metatarsiano.

Pruebas de los Reflejos ⮚

Reflejo Rotuliano: Reflejo tendinoso profundo, por nervios de L2. L3 y más L4.

Pruebas de sensibilidad El dermatoma L4 cubre el lado medial de la pierna. L3 arriba de rodilla y L4 debajo, L4 en lado medial de tibia y L4 lado lateral. NIVEL NEUROLÓGICO L5 Pruebas Musculares Músculo extensor propio del dedo gordo: Nervio tibial anterior L5. Colocar su pulgar sobre la superficie dorsal del pie del paciente para que pueda hacer dorsiflexión y pueda alcanzar su pulgar; oponerse haciendo presión sobre el lecho ungueal del dedo gordo. Músculo Glúteo Medio: Nervio glúteo superior, L5. Hacer que el paciente se recueste sobre un lado conforme estabiliza la pelvis con su mano, a continuación, pídale que haga abducción con la pierna, una vez abducción completa, resístase a su movimiento haciendo presión contra el lado lateral del muslo en rodilla. Músculo Extensor común de los dedos del pie y extensor corto de los dedos del pie: Nervio tibial anterior, L5. El paciente sentado en el borde de la mesa de exploraciones, fijar primero el calcáneo y colocar el pulgar de su mano sobre una posición de fuerce al enfermo a hacer dorsiflexión de los de dos para alcanzarlo. A continuación, tratar de oponerse a extensión. ⮚

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Pruebas de los Reflejos ⮚

Reflejo del Tibial Posterior: Sujetar el segmento anterior del pie de unos cuantos grados de eversión y dorsiflexión y aplicar con el martillo de reflejos un golpecito en el tendón del músculo tibial posterior en el lado medial del pie.

Pruebas de sensibilidad El dermatoma L5 cubre la parte lateral de la pierna y el dorso del pie. NIVEL NEUROLÓGICO S1 Pruebas Musculares

NIVEL S1 Pruebas musculares

a) Músculos peroneos laterales largo y corto: nervio musculocutáneo Sujetar el tobillo del paciente y pedirle que efectúe flexión plantar y eversión del pie, y oponernos a su movimiento haciendo presión contra la cabeza del 5to metatarsiano con la palma.

b) Músculos gemelos y sóleo: nervio ciático poplíteo interno. No hay prueba c) Glúteo mayor: nervio glúteo inferior. El paciente debe colocarse en posición prona sobre la mesa con las rodillas en flexión y las caderas en extensión. Resistirnos a la extensión de las caderas y palar el músculo. Prueba de reflejos

Pruebas de sensibilidad

Tendón de Aquiles: es profundo y es efectuado por los músculos gemelos. El paciente debe hacer dorsiflexión suave del pie. Aplicar un golpecito con el martillo de reflejos en el tendón para inducirlo a una flexión plantar involuntaria. Cubre al maléolo lateral, al lado lateral y a la superficie plantar del pie.

NIVEL S2, S3 Y S4 Los nervios que nacen de estos niveles neurológicos son los nervios principales de la vejiga. Inervan también los músculos intrínsecos del pie. Pruebas de sensibilidad Los dermatomas que rodean al ano están distribuidos en tres anillos concéntricos y reciben inervación de S2 (anillo más exterior), S3 (anillo medio), y S4 y S5 (anillo más interior)

REFLEJOS SUPERFICIALES Los reflejos abdominales, cremasterianos y anales son reflejos superficiales, o de la neurona motora superior. Los reflejos rotuliano y del tendón de Aquiles son tendinosos profundos de la neurona motora inferior. Un reflejo tendinoso profundo exagerado + pérdida de un reflejo superficial = alteración de la neurona motora superior

Reflejo abdominal superficial

Reflejo cremasteriano superficial

Paciente en decúbito supino. Usando la punta afilada del martillo de reflejos, golpear suavemente cada caudrante del abdomen y observar si el ombligo se mueve hacia el punto que se golpea. Los músculos abdominales son inervados, los de arriba por D7-D10, y los de abajo D10-L1. Se desencadena mediante golpes en el lado interno de la parte superior del muslo. Si el reflejo está intacto, el saco escrotal de ese lado se desplaza hacia arriba al contraerse el músculo cremaster (D12)

Reflejo anal superficial

Tocar la piel perianal. Los músculos esfínteres externo y anal (S2, S3 y S4) se deben contraer como reacción a este estimulo.

REFLEJOS PATOLÓGICOS Son también reflejos superficiales. La existencia indica lesión de la neurona motora superior y su falta manifiesta integridad. Prueba de Babinski

Prueba de Oppenheim

Deslizar la punta de un instrumento afilado por la superficie plantar del pie desde el calcáneo, a lo largo del borde lateral hasta la porción distal del segmento anterior del pie. (+) = el dedo gordo entra en extensión, en tanto que los otros lo hacen en flexión plantar a la vez que se separan. Suele estar relacionado con lesión encefálica después de un traumatismo o de tumor encefálico en expansión. Deslizar la uña de uno de sus dedos por la cresta tibial. (+) = el dedo gordo entra en extensión, en tanto que los otros lo hacen en flexión plantar a la vez que se separan.

PRUEBAS ESPECIALES PRUEBAS PARA ESTIRAR LA MÉDULA ESPINAL O EL NERVIO CIÁTICO Prueba de elevación de la pierna extendida

Prueba de elevación de la pierna sana extendida / Prueba de la pierna opuesta/ Prueba cruzada positiva de elevación de la pierna en extensión.

Prueba de Hoover

Objetivo: reproducir el dolor de dorso y pierna, identificando su causa. Paciente en decúbito supino. Levantarle la pierna hacia arriba con sostén del pie a nivel del calcáneo. Colocar nuestra mano libre en la superficie anterior de la rodilla para impedir que se doble. El grado al que puede ser elevada la pierna varía sin malestar o dolor, pero en condiciones normales el ángulo entre pierna y mesa mide 80°. El enfermo debe quejarse además de dolor de la parte baja de la espalda, y en condiciones de dolor en la pierna opuesta. En el punto en el que el paciente experimenta dolor baje la pierna un poco, y hacer dorsiflexión del pie para estirar el nervio ciático y reproducir el dolor ciático. Si el enfermo no experimenta dolor en la dorsiflexión es causado probablemente por los tendones tensos de la corva. El dolor de los tendones de la corva abarca sólo la parte posterior del muslo, en tanto que le ciático puede extenderse por tola la pierna. Paciente en posición supina debe elevar la pierna no alterada. Si se queja de dolor dorsal y ciático en el lado opuesto, habrá otra prueba más de presunción de lesión que ocupa espacio, como hernia de disco en la región lumbar. Efectuarlo junto con una prueba de elevación de la

Prueba de Kernig

pierna extendida. Conforme tratamos de elevarle la pierna, ahuecar nuestra mano bajo el calcáneo del pie opuesto. Cuando el enfermo trate de levantar la pierna, efectuar presión sobre el calcáneo de la pierna opuesta para obtener apoyo; percibiremos esta presión hacia abajo en nuestra mano. Paciente en decúbito supino, debe poner ambas manos por detrás de la cabeza pa...