RAE PROF: Explicar los conflictos éticos relacionados con los estados alterados de conciencia y muerte encefálica PDF

Preview

Summary

Universidad del rosario - AIAS sistema nervioso (neuro) - Tercer semestre de medicina - Rae: profesionalismo - Caso 5: Alteración del estado de conciencia...

Description

PROFESIONALISMO RAE 9 - Explicar los conflictos éticos relacionados con los estados alterados de conciencia y muerte encefálica

ÍNDICE 1. Alteración del estado de conciencia 2. Estado vegetativo 3. Muerte encefálica 4. Whole brain vs. Higher brain 5. Dilemas éticos, legales y sociales 6. Relación con el caso clínico

CONCEPTOS BÁSICOS Síndrome de enclaustramiento: es causado por una lesión a la protuberancia ventral, más comúnmente un infarto, hemorragia o trauma. Los típicos signos con cuadriplejia, anartia con la preservación de la conciencia, la falta de habla y el movimiento vertical de los ojos.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

1

(3)

●

Actualmente debido a las mejoras en la terapia de emergencia la mortalidad de los pacientes con traumas encefálicos mayores o paros cardíacos ha disminuido.

●

10-15% de los pacientes que sobreviven el coma agudo pasan a estar en un desorden alterado de la conciencia.

●

Para poder tratar a los pacientes que están en un estado alterado de la conciencia, estos se deben clasificar al estado de conciencia al que pertenecen.

●

La definición de conciencia limita en la investigación del estado alterado de conciencia, la que es más aceptada es que la conciencia es la habilidad del cerebro para el conocimiento del mundo, incluyendo sensaciones y percepciones del entorno y ellos mismos.

●

La mayoría de investigadores considera que la conciencia se puede dividir entre el estado de vigilia y el estado de alerta.

2

PROGNOSIS DE PACIENTES ALTERADOS DE LA CONCIENCIA ●

La prognosis clásica incluye edad, etiología, periodo de coma, escala de disabilidad, proteína S1000, y la expresión enolasa específica de neuronas.

●

De acuerdo a la escala de recuperación del coma o a la escala de disabilidad se hará el prognosis del paciente y se marca un tiempo productivo con respecto al seguimiento de instrucciones

COMUNICACIÓN DE PACIENTES ALTERADOS DE LA CONCIENCIA ●

La comunicación con los pacientes que tienen estados alterados de la conciencia es ahora posible debido a las tecnologías de imagen.

●

Algunos de los pacientes que tienen alterado el estado de conciencia pueden comunicarse debido a una combinación de estímulos de imágenes mentales, debido a una comunicación no binaria usando sus funciones cerebrales residuales.

●

Este proceso de comunicación tiene limitaciones debido al manejo de los pacientes

alterados

de

conciencia,

el

alto

costo,

la

inmovilidad,

las

inconveniencias de la operación y las complicaciones operacionales. ●

Se usan otros métodos no invasivos para la comunicación incluyendo EEG y FNISS.

ESTADO VEGETATIVO El término «vegetativo» hace alusión a las capacidades que el individuo retiene. Por otro

3

lado, el adjetivo «permanente» (EVP) se utiliza cuando el estado vegetativo (EV) persiste tiempo suficiente como para que la posibilidad de recuperación sea descartada o excepcional. La diferencia entre EV «permanente» y «persistente» reside, por ende, en la posibilidad de que el estado de inconsciencia sea o no reversible. Un estado que puede prolongarse por años Dado que el paciente en EV no depende de mecanismos artificiales de respiración, las decisiones éticamente conflictivas suelen referirse a la suspensión de la hidratación y nutrición artificiales, produciéndose la muerte del paciente al cabo de unos días. Esta decisión se toma normalmente tras unos años y con anterioridad se suele optar por no tratar ninguna complicación que pueda surgir. La mayor dificultad reside en el conflicto moral que puede suponer para los médicos tener que decidir o aconsejar en estos casos, ya que la decisión involucra cuestiones valorativas que exceden lo estrictamente médico. TOMA DE DECISIONES LA VOLUNTAD DEL PACIENTE El surgimiento de la bioética en la década de 1970 en Estados Unidos cambió el paradigma en la ética médica, y propició una transformación en el papel que desempeña el paciente, ya que le dio protagonismo y responsabilidad a la hora de decidir (autonomía). Progresivamente, el antiguo paternalismo hipocrático cede ante el «triunfo de la autonomía»

y la reivindicación de ciertos «derechos» del paciente como, por

ejemplo, el derecho a rechazar un tratamiento Asimismo, aparecen diferentes documentos para que en aquellas situaciones en que el paciente ya no es competente pueda actuarse según sus deseos. Como por ejemplo, el documento de voluntad anticipada (DVA) o la orden de no resucitar. Esto es así, fundamentalmente, porque se entiende que cada persona sabe aquello que es mejor para él o ella en función de sus propios valores, preferencias e intereses, aunque esa decisión pueda ser opuesta a lo que en sentido médico se considera que es «lo mejor» para el paciente. Es, por consiguiente, una nueva perspectiva centrada en la persona pero en donde prima su individualidad y autonomía. EL RESPETO A LA AUTONOMÍA «PREVIA» DEL PACIENTE Si no hay evidencia de que el paciente haya dejado sus voluntades por escrito, se crean mecanismos alternativos en los cuales la responsabilidad de la decisión recae sobre otros agentes: familia, médicos, CEA o justicia (la responsabilidad que se otorga a cada uno de ellos varía en cada país).

4

Los modelos de toma de decisión subrogada incluyen, en primer lugar, la sustitución del juicio o de la decisión, un modelo que intenta decidir a partir de lo que se cree que hubiese sido el deseo del paciente y aquello que mejor respeta su persona. Para ello, evidentemente, el apoderado debe conocer bien las opiniones y creencias de la persona ya que la sustitución de la decisión, se presenta como un modelo de decisión respetuoso fundamentalmente con el principio de autonomía, donde se suelen aportar testimonios o pruebas que sustentan la voluntad del paciente.. Ahora bien, tanto el DVA como la sustitución del juicio presentan algunas limitaciones. Por lo que al DVA respecta, realmente muy pocas personas cumplimentan este documento y, aunque exista, habría que ver en cada caso hasta qué punto sirve o se sigue, es decir, qué alcance legal tiene, si especifica suficientemente las líneas de actuación para ese caso concreto, o si la familia está dispuesta a llevarlas a cabo. Y, en relación a la sustitución de la decisión, puede cuestionarse cómo se evalúa el testimonio que ofrece la familia sobre los deseos del paciente, ya que, quien toma las decisiones podría, por ejemplo, elegir selectivamente de la historia de vida del paciente aquellos valores que concuerdan con los propios valores del apoderado. A ello se suma, además, el conflicto de opiniones que puede surgir entre familiares o casos en los cuales la familia simplemente desconoce cuál hubiese sido el deseo del paciente porque nunca habían hablado previamente de estos temas. LOS MEJORES INTERESES Pretende determinar qué opción supone un mayor beneficio y un menor perjuicio para el paciente teniendo en cuenta sus deseos previos, siempre que se conozcan. Pero la pregunta en este caso es:

El

-

¿Qué es lo mejor para el paciente?

-

¿Es de su mejor interés continuar con los tratamientos?

-

¿Es la vida de un paciente en EV (su calidad de vida) peor que la muerte? modelo

de

los

mejores

intereses

presenta

también

algunas

dificultades,

principalmente porque esta propuesta no define con claridad de qué intereses se trata. Según el modelo, el sustituto que toma decisiones debe determinar el beneficio neto más alto entre las opciones disponibles. La autonomía precedente se tiene en cuenta pero el modelo se basa esencialmente en criterios clínicos vinculados a los beneficios que un paciente puede obtener en su situación particular. Unos beneficios que se interpretan en función del placer o dolor que éste experimenta, de la calidad de vida que tiene, de su estado de inconsciencia permanente e incapacidad de interacción. Así, parecería que las 5

creencias y valores previos de la persona pasan a un segundo plano, lo cual es un error ya que, como se mencionó anteriormente, cada persona es quien mejor define cuáles son los intereses que están en juego y consiguientemente qué situación le beneficia o perjudica. Sin embargo, sin el conocimiento de los deseos del paciente, ¿cómo decidir si una vida en EV es beneficiosa o no para él o ella? El criterio de los mejores intereses refiere los intereses de experiencia, es decir, intereses vinculados a la obtención de placer y calidad de vida, a partir de lo cual se concluye que continuar los tratamientos no es lo mejor para el paciente porque éste no obtiene un beneficio de los mismos. Pero el problema reside en que según las características de este estado clínico, los pacientes no tienen experiencias en absoluto, ni buenas ni malas, ni placer ni dolor y, en este sentido, no queda claro cómo morir puede ser «mejor» o «peor» para el paciente si no es en función de sus propias creencias y valores. Por tanto, cuando los familiares de una persona en EVP creen, sienten, que una decisión de este tipo es la mejor para el paciente, posiblemente no es sólo en virtud de las experiencias que éste pudiera tener, sino en función de algo vinculado más íntimamente a la persona, a su identidad, a su biografía. Por ello, si puede defenderse que hay un interés en juego en las decisiones sobre pacientes en EV es en relación a los «intereses críticos», que son aquellos vinculados a la autonomía, valores y convicciones, en definitiva, todo aquello a partir de lo cual cada individuo configura un proyecto de vida. Por este motivo, cuando nos preguntamos qué sería lo mejor para un paciente en EV hay que juzgar cómo afecta la situación a la persona en su totalidad. Además, a partir de la irrupción de la bioética y la reivindicación del principio de autonomía parece claro que no puede darse por sentado que determinado tratamiento es lo mejor para un paciente basándose sólo en argumentos médicos, sino que es el paciente mismo quien debe definir qué entiende qué es lo mejor para él y sus intereses. En síntesis, los desacuerdos valorativos relativos al significado de la vida, la enfermedad o la muerte no entran en el conjunto de cosas que pueden ser evaluables en términos meramente médicos. Y, en este sentido, si bien la propuesta de Dworkin no plantea un modelo de decisiones en concreto, resulta importante y esclarecedora para explicar hasta qué punto es fundamental que las decisiones al final de la vida sean respetuosas con la persona en su totalidad. LA PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRADO El CEA recomienda: (1) Que se retire la nutrición parenteral que se le administra al

6

paciente, manteniendo la hidratación que corresponda en su estado actual. (2) Que se mantenga toda aquella medicación necesaria para evitar el dolor y la agitación, así como los cuidados y tratamientos imprescindibles para asegurar el confort y la higiene del paciente. (3) Que los profesionales responsables garanticen que la familia, y en especial el padre del paciente, reciba todo el apoyo que en este caso se requiere (atención a la salud física y psicológica) durante el período de tiempo en que se mantenga esta situación y hasta que lo consideren necesario. En síntesis, ha sido posible estudiar diferentes modelos de toma de decisión comúnmente aludidos en bioética y señalar algunas de las dificultades que presentan. Estas limitaciones se centran fundamentalmente en la omisión del contexto y la relacionalidad como dos elementos esenciales que deben estar presentes en todo proceso de toma de decisiones sobre el final de la vida. Un modelo deliberativo y colaborativo entre los implicados, por un lado, promueve el acompañamiento y diálogo continuado con los profesionales sanitarios; por otro lado, posibilita que la responsabilidad de la decisión sea compartida a la vez que respetuosa tanto con los deseos previos del paciente y la voluntad de la familia (sus motivos, creencias y posibilidades), como con las opiniones de los profesionales sanitarios; y, por último, permite incluir ambos aspectos, relaciones interpersonales y situación particular, como esenciales a la toma de decisiones.

MUERTE ENCEFÁLICA La muerte encefálica se define como “el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo.” Esto sucede cuando la presión intracraneal excede la presión sistólica del paciente, lo que resulta en un paro repentino de la circulación cerebral. Las causas más comunes son hemorragia cerebral y traumatismo craneoencefálico. El diagnóstico debe ser realizado por un especialista en el tratamiento de pacientes severamente neurológicos, y se basa en un examen neurológico completo y extremadamente estricto, que muestra coma, reflejos del tallo cerebral y ausencia de respiración espontánea. Para confirmar el diagnóstico, siempre deben realizarse dos pruebas con un intervalo de al menos seis horas. En Colombia, de acuerdo con nuestro decreto No. 1172 de 1989, si hay un examen clínico auxiliar confirmado, no es necesario un segundo examen: “Cuando exista donacion previa y con posterioridad al primer diagnostico se demuestre la ausencia de flujo sanguineo en el encefalo, mediante angiografia o por cualquier otro

7

procedimiento calificado por el Ministerio de Salud como definitivo para comprobarla, no sera necesario tener en cuenta el lapso de seis horas...” en el segundo examen se debe repetir una evaluación neurológica completa. Cabe señalar que los resultados de estas pruebas pueden fallar, ser positivos o negativos. Los médicos clínicos son responsables de diagnosticar la muerte de las personas dentro de sus responsabilidades profesionales y legales y de acreditar su muerte en documentos legales (certificados de defunción). En circunstancias muy especiales, el juez puede pedirle que emita un informe de derecho médico.

WHOLE BRAIN VS. HIGHER BRAIN DEFINICIÓN DE HARVARD Harvard define el coma irreversible como “la actividad no discernible del sistema nervioso central” y es un nuevo criterio para la muerte. MUERTE DEL WHOLE BRAIN La muerte del Whole Brain se define como una pérdida irreversible de las funciones de la parte alta del cerebro y del tronco encefálico. También incluye la pérdida irreversible de la conciencia y la inhabilidad permanente del paciente de respirar espontáneamente. El estándar de “Whole Brain” representa la vista orgánica del ser humano. Conecta tres dimensiones básicas de la vida del ser humano, lo biológico, lo cognitivo y la sensibilidad. El estándar de muerte de “Whole Brain ” puede ser un problema plausible porque se refleja las dimensiones básicas de la vida humana, sin embargo al momento de hacer estudios clínicos estos pacientes siguen vivos basándose en este estándar. Debido a que las personas que tienen muerte cerebral pueden digerir comida, regular la homeostasis la sal, mantener la temperatura, crecimiento de pelo, sanar heridas, pelear contra infecciones, tener reacciones contra el estrés, crecer, pasar por la pubertad y gestar fetos. MUERTE DEL HIGHER BRAIN Es un estándar que define la muerte como la pérdida irreversible de la función del cerebro superior, que involucra la incapacidad permanente para retornar a la conciencia. Ninguna jurisdicción ha aceptado el estándar de “Higher brain” pero muchos estudiosos 8

lo han defendido como la mejor manera de conceptualizar la muerte de la medicina moderna.

DILEMAS ÉTICOS, LEGALES Y SOCIALES -

La decisión de poner fin al soporte vital para los pacientes con Estado Vegetativo, en particular los que se consideran pacientes con Estado Vegetativo permanente (permanecen en un estado de inconsciencia durante un año después de una lesión traumática o tres meses después de una lesión no traumática)

9

-

Los médicos y abogados cuestionan si algún individuo debería ser responsable de la supervivencia o la mortalidad de los pacientes con Alteraciones del Estado de Conciencia

-

Se ha sugerido que las preocupaciones sobre el tratamiento ético y las necesidades sociales de los pacientes deben ser expresadas por familiares y tutores, a pesar del desarrollo de nuevas tecnologías

-

Se cuestiona la calidad de vida de los pacientes con DOC, aunque un estudio previo en pacientes con síndrome de enclaustramiento (LIS) contradice las opiniones tradicionales de que los pacientes con DOC tienen una calidad de vida baja.

-

El 72% de los pacientes con LIS declararon que sus vidas eran significativas a pesar de vivir en aislamiento social o estar gravemente discapacitadas, mientras que solo el 28% de los pacientes declaró que no estaban contentos.

-

Se ha informado que los pacientes con EV pueden experimentar dolor después de la estimulación eléctrica del nervio mediano, lo que indica que los pacientes con EV pueden beneficiarse de una terapia adicional, como la analgesia.

-

La calidad de vida del paciente y la supervivencia deben considerarse en el tratamiento a largo plazo de la DOC. La optimización de las tecnologías antes mencionadas en el diagnóstico y tratamiento de la DOC puede ser útil para abordar estos problemas éticos y sociales.

MUERTE ENCEFÁLICA MUERTE ENCEFÁLICA EN MAYORES DE DOS AÑOS 1. Ausencia de respiración espontánea. 2. Pupilas persistentemente dilatadas. 3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. 4. Ausencia de reflejo corneano. 5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares. 6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso. 10

7. Ausencia de reflejo tusígeno. El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes causas o condiciones que la simulan pero son reversibles: 1. Alteraciones tóxicas (exógenas). 2. Alteraciones metabólicas reversibles. 3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y relajantes musculares. 4. Hipotermia. MUERTE ENCEFÁLICA EN MENORES DE DOS AÑOS 1. Historia clínica: a. Coma de etiología conocida y de carácter irreversible; b. Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica. 2. Exploración clínica neurológica: a. Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el paciente presenta: i.

Estabilidad hemodinámica;

ii.

Oxigenación y ventilación adecuada;

iii.

Temperatura corporal central mayor de 32°.

iv.

Ausencia de alteraciones metabólicas;

v.

Sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma;

vi.

Ausencia de bloqueadores neuromusculares;

vii.

Alteraciones de los electrólitos;

b. Debe establecerse el estado de coma arreactivo en el que no se encuentre ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo doloroso producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni de decorticación; c. Ausencia de reflejos del tronco encefálico: i.

Pupilas en posición media o dilatada

ii.

Ausencia del reflejo fotomotor

iii.

Ausencia de movimientos oculares: ni espontáneos, ni provocados

iv.

Ausencia de parpadeo espontáneo

v.

Ausencia de reflejo corneal

vi. 11

Ausencia de movimientos faciales

vii.

Ausencia...