RAE Explicar los procesos sensitivos y sensoriales del dolor PDF

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Basado en literatura confiable y actualizada.
Super util para el desarrollo de sus RAES....

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Elaborado por: Leidy Valentina Vaca Bayona AIAS:1

Cefalea

Para iniciar a abarcar el Rae debemos tener en cuenta algunas definiciones claves; para empezar debemos entender el dolor según IASP (International Association for the Study of Pain) “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”. El dolor inicialmente es un mecanismo de defensa que se encargará de frenar aquellas cosas que nos están causando dolor a nuestras estructuras corporales, sin embargo el dolor también puede estar asociado a un proceso que no involucra un daño tisular ¿Que no puede producir dolor? → Presión intensa, temperatura extrema, sustancias químicas Sensación VS percepción : Esta misma diferencia se aplica para la nocicepción (Sensibilidad) y dolor (Percepción) respectivamente. E  l dolor es una respuesta perceptiva; muchas veces se ve reflejado por cambios emocionales, se observa cómo sufrimiento que trae consigo cambios conductuales; es decir es reconocible a simple viste cuando una persona verdaderamente siente dolor; por ejemplo; el rostro de los pacientes tiene un Facies características que se denominan “álgicos”, generalmente los pacientes pueden estar llorando, sobarse el lugar de la lesión, etc.

Proceso cerebral primario que se encarga de captar la información que se encuentra a nuestro alrededor mediante los sentidos principales (  Vista, tacto, olfato, gusto, audición) que  de acuerdo al tipo de información que se capte es convertida en señales nerviosas:

Interpretación de nuestras sensación en la que intervienen nuestra experiencias y recuerdos previos

Nocicepción: Se refiere a todo el proceso sensitivo y a los mecanismo periféricos que involucra los potenciales de receptor, potenciales de acción, la transmisión de la señal hacia el SNC, etc; en la que una vez esa información captada viaja hacia el Tálamo y de aquí hacia la corteza cerebral hacemos una respuesta perceptiva, a partir de esta respuesta es que nosotros empezamos a sentir dolor.

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PROCESO DE NOCICEPCIÓN Los procesos fisiológicos para el dolor siguen en general el siguiente orden. A groso modo ocurre un proceso de transducción en la periferia (Vísceras, piel). posteriormente se transmite por nervios periféricos que llegan al SNC (Médula o tallo cerebral) a través del  de acuerdo al estímulo que es captado , pasando por el Tálamo a través de una serie de terminado su destino sobre la Corteza Cerebral (Corteza somatosensorial) para su percepción. Hay que tener en cuenta que existen unos mecanismo de modulación de dolor que se encargan de regular las entradas nociceptivas antes del proceso de percepción.

1.

: Se entiende como el proceso que convierte un tipo de energía en otra, es decir a partir de la información captada a partir de los órganos sensoriales como por ejemplo las onda lumínicas que son captadas por los conos y bastones en la retina pueda ser convertidas en señales eléctricas (Potenciales de acción) para que el SNC pueda interpretarla. En el caso de la nocicepción convertir estímulos térmicos, químicos, etc (Cualquier estímulo que implique dolor) en señales eléctricas que serán transmitidas al SNC. El proceso de transducción parte desde esta aferencia primaria que es una neurona pseudomonopolar (recuerden que cualquier proceso somatosensorial da inicio con una aferencia somatosensorial) . En la transducción tendremos un estímulo en un órgano/ sitio que sera captado por la aferencia primaria asociada distintas clases de receptores que capten la información que posteriormente es enviada por el nervio periférico que llega al ganglio en la raíz dorsal de la médula espinal y una vez llega acá realizará más interconexiones con otras neuronas.

Recuerden que por que la asta dorsal es de función sensitiva y la ventral de función motora. Estos se conoce como nuestra primera neurona que dará inicio a este proceso de transducción en la nocicepción que se denomina aferencia primaria cuyas terminaciones axónicas hacia la periferia son generalmente son terminaciones libres.

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¿Que tipo de receptores puede estar asociadas las neuronas nociceptivas?

Como lo mencioné la aferencia primaria pueden estar asociadas a un tipo de receptor así podemos tener 4 tipos de receptores: ● ● ● ●

Mecanorreceptores: Receptores del tacto Térmicas: Receptores de temperatura Nociceptores: Receptores del dolor → Nuestro caso. Mecanorreceptores profundos (del tejido muscular y tejido tendinoso)

Estos receptores pueden llevar la información a diferentes velocidades de acuerdo a la fibra que emplea y en el caso de los mecanoreceptores puede ser tipo 1 (Superficiales) 2 (Profundos) y además tipo SA (Slow adaption) o RA (Rapid adaption) que significa el momento en el receptor expuesto al estímulo deja de generar potenciales de acción

En cuanto a la fibra que emplee para la transmisión del impulso nervioso; existen la siguiente fibras. Recuerden que la transmisión de un impulso nervioso depende del diámetro del axón y si este axón tiene o no mielina.

En los nociceptores la distribución de estas fibras es la siguiente: ● El 40% de las neuronas son de tipo C , es decir, son libres, es decir no tienen mielina, así que transmite de forma lenta los potenciales de acción. Estas fibras expresan tiene 2 neuropéptidos importantes en la transmisión del dolor (Sustancia P y CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina). Son de diámetro pequeño

La comunicación de la aferencia primaria con el SNC central se da por una serie de “neurotransmisores” que son la SP , CGRP y Glutamato; cuando hay una expresión elevada de sus receptores se puede producir algo conocido como s ensibilización central “es una respuesta aumentada de las neuronas nociceptivas en el SNC frente a estímulos subumbrales”

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● El 30% fibras tipo C que expresan otras proteínas como la FRAP (Fosfatasa ácida resistente a fluoruro) y son fibras que se unen a la lectina IB4 (Griffonia simplicifolia) ● 30% fibras tipo A delta que lleva la información de manera rápida.

Si nos quemamos primero actúa las Deltha y después las C, en un dolor visceral irá por fibras de tipo C, esto ocurrirá frente a cualquier estímulo que implique dolor. Es por esta razón que se clasifican 2 tipos de dolor: Primer dolor (agudo) y segundo dolor (quemante, más duradero)

A - deltha

Ligeramente mielinizados. Diámetro (2 a 5 

C Amielínicos Diámetro pequeño (0,4 a 1.2  

Es a través de la apertura de canales de acuerdo al tipo de estímulo; es decir habrán canales específicos que se abrirán si el estímulo temperatura, y así con estímulos ácidos, sustancias químicas, mecánicas y frío extremo. Cuando se expone el cuerpo hacia algún tipo de estímulo los canales se abren generando un  y si pasa el umbral se general el  que va hacían al SNC. Estos canales no se abren únicamente bajo estímulos como los explicados anteriormente sino que existen otras sustancias que lo abren como el caso del chile con su principio activo de la capsaicina que activa canales para estímulos térmicos.

Neurona pseudomonopolar que convierte el estímulo en señales eléctricas a través de la transducción por medio de receptores y canales que al abrirse generan un potencial de receptor, si el estímulo es suficientemente grande y el potencial de reposo alcanza el umbral de la célula se genera un potencial de acción dependiente de los canales de Na+ voltaje en donde la información debe viajar rápido lo haré por medio de fibras A- Delta pero si es todo lo contrario fibras tipo C. Será a través de los sistemas (Revisen la diapositiva) 1. 2.

Sistema anterolateral (Nociceptores) Sistema del Lemnisco medio (Mecanorreceptores)

Antes de explicar los dos sistemas, deben saber que la conexión de la aferencia al conectarse con la médula espinal será con las láminas de Redex La aferencia primaria que inerva la piel lleva la información hasta el ganglios en el asta posterior de la médula principalmente con las láminas 1, 2 y 5 de redex de la sustancia gris; sin embargo la fibras tendrán como una “afinidad” a unas respectivamente.

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● Fibras tipo C : 1, 2 ● Fibras tipo A Delta: 1, 2, 5 ● Fibras A Beta (Tacto): Se conecta con la misma neurona con la que hace contacto la fibra A - Delta pero sobre la lámina 4 redex

1. Sistema anterolateral La entrada de la aferencia primaria (1° neurona) de neuronas nociceptivas llegan la asta dorsal de la médula espinal donde haciendo su primera sinapsis con las láminas 1,2 (Sustancia gelatinosa), 5 de las láminas de redex, a partir de aquí surge la segunda neurona. En este sentido la información de esta vía será a través del SISTEMA ANTEROLATERAL especializada en en información de dolor y temperatura → Ejemplo: Dedo que es estimulado con una vela (información térmica) que lleva su información a través de fibras A- Delta y C respectivamente llegan a la raíz dorsal del ganglio para entrar a la médula en el cuerno posterior, hace su primera sinapsis a 1 o 2 niveles mas altos del dermatoma en las láminas 1,2,5 de redex y emerge la segunda neurona se decusa y asciende por el tracto espinotalámico lateral al tálamo en el núcleo ventral posterolateral donde hace su segunda sinapsis, sale entonces la tercera neurona que viaja hacia la corteza somatosensorial para hacer su última sinapsis (3°) 2. Sistema del lemnisco medio En la entrada de la aferencia de neuronas mecanoreceptoras llegan a la asta dorsal de la médula espinal ingresan a la médula donde algunas hacen sinapsis y otras ascienden sin hacerla, la primera sinapsis de esta vía ocurre más arriba. En este sentido la información de esta vía será a través del SISTEMA DEL LEMNISCO MEDIO especializada en información de tacto y propiocepción → Ejemplo: Dedo estimulado por una pluma que recluta información por fibras alfa y beta, lleva la información a la raíz dorsal del ganglio de la médula espinal (Algunas hacen sinapsis) asciendo por los cordones posteriores hasta la parte inferior del bulbo raquídeo donde se encuentra un núcleo correspondiente a ese tracto. Como la información es del dedo, es decir; lleva información del hemicuerpo superior llegara al tracto cuneatus (si fuera inferior sería gracilis), así que hace su primera sinapsis en el cuneatus, una vez hace sinapsis en el núcleo se decusan y ascienden al tálamo por el tracto del Lemnisco medio llegando al núcleo ventral posterolateral del tálamo donde hace su segunda sinapsis y de aquí parte la tercera neurona que sigue su trayecto hasta la corteza somatosensorial donde termina haciendo su tercera sinapsis. Tractos hacia el Tálamo Como vemos la llegada hacia el Tálamo será a través de tractos; de los cuales contamos con los siguientes: VÍAS NOCICEPTIVAS ASCENDENTES 1. Tracto espinotalámico (Sobretodo el lateral) : Dolor y temperatura, va por el cordón lateral 2. Tracto espino reticular: De la médula espinal a la formación reticular Relacionado, mantiene el estado de alerta 3. Tracto espinomesencefálico: Relacionado con la modulación del dolor, y en esta vía importante conocer sobre la sustancia gris periacueductal.

Elaborado por: Leidy Valentina Vaca Bayona AIAS:1 Cefalea 4. Vía postsináptica de la columnas dorsales: Relacionado a llevar dolor de tipo visceral que se conecta con la fibras C 5. Sistemas espinoparabraquial - amígdala : Relacionado a las emociones Sensibilidad del rostro → (Revisen diapositiva)

Información de la cara: La sensibilidad es recogida por el P.C v (Trigémino) que llega en el ganglio trigeminal a nivel del puente donde está el núcleo principal trigeminal con el hace su 1° sinapsis y emerge la 2° neurona; despues la información llega al tálamo en el núcleo ventral posteromedial hace su 2° sinapsis y de aquí sale su 3° neurona a hacer su tercera sinapsis con la corteza somatosensorial

CORTEZA SOMATOSENSORIAL

Áreas somatosensoriales La información somatosensorial llega a núcleos de tálamo y se segrega en la corteza somatosensorial primaria (No es igual en todos los individuos) en el giro postcentral del lóbulo parietal que se dividen en diferentes áreas llamadas  son 52 regiones diferentes pero la nocicepción tenemos estas 3 principalmente I : La información va hacia la corteza somatosensorial secundaria (es una corteza de orden superior que es capaz de enviar proyecciones a estructuras límbicas como la amígdala y el hipocampo). Responden a información cutánea II: Se va hacia áreas motoras, se encuentran neuronas de tipo complejo (Vibratorio + superficial). Responden a información táctil y propioceptiva. IIIB: La información va hacia la corteza somatosensorial secundaria. Responden a información cutánea IIIA: De la corteza somatosensorial va hacia otro niveles corticales secundarios que procesan información somatosensorial también. Responden a información propioceptiva V: Se conecta con el areas 2 para la coordinación sensitiva con la motora. ¿Cómo llega la información? :De la parte más superficial de la piel, va a llegar información de los receptores SA o RA que se segregan en la subdivisiones IIIb y I, posteriormente llega unas neuronas de tacto complejos que combinan diferentes tipos de información (Por ejemplo tacto vibratorio con tacto superficial) para poder realizar una representación compleja de la información. A la subdivisión II y III a llega información propioceptiva La organización somatosensorial se organiza a manera de columnas, es decir por cada columna hay un representación de información de diferentes modalidad en una parte del cuerpo y por eso vemos la representación del Homúnculo que nos indica a qué nivel de la corteza somatosensorial se ve involucrada una parte del cuerpo a la cual le llegan múltiples aferencias de información.

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MODULACIÓN DEL DOLOR Es mediada por la PAG (Sustancia periacueductal), MRV (Médula rostral ventromedial), opiáceos y opioides. Médula rostral ventromedial (RVM) que se ubica sobre el bulbo raquídeo o médula oblonga, es una estructura que recibe información del Locus Coeruleus. La RVM es un subnúcleo del núcleo magnus del rafé (Núcleos serotoninérgicos). En un núcleo compuesto por neurona noradrenérgicas que se encuentra en la protuberancia del tronco encefálico, es una de la estructuras que se encargan de la activación reticular; sus principales funcionan están relacionadas con la respuestas fisiológicas del estrés y miedo

La RVM recibe aferencias de la sustancia gris periacueductal, de la formación reticular bulbar, hipotálamo, amígdala, corteza frontal y del lecho de la estría terminal y sus eferencias principalmente son hacia a las astas dorsales espinales y hacia los núcleos trigeminales. PASO A PASO DEL CIRCUITO GENERAL I. Aferencia primaria en la raíz dorsal del ganglio en la médula espinal II. Entra al SNC (Revisen sistema somatosensorial) III. La neurona que está transmitiendo la información nociceptiva cruza por la línea media IV. La neurona asciende por el tracto espinomesencefálico (Ya que es el tracto de la modulación) hasta llegar a la PAG (Sustancia gris periacueductal) (Revisen Nocicepción y sistema somatosensorial) V. De la PAG salen proyecciones hacia tres partes: Amígdala, corteza anterior del singulo, ínsula

Como les dije la RVM (Médula rostral ventromedial) recibe aferencias del la PAG (Sustancia gris periacueductal) , la PAG recibe aferencia de la amígdala corteza anterior del singulo y de la ínsula que llegan pues a la PAG, la PAG las envía hacia la RVM que proyecta hacia el asta dorsal de la médula espinal.

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MODULACIÓN POR OPIACEO – OPIOIDE OPIÁCEO: Son los exógenos, por ejemplo: Morfina, codeína, heroína. La morfina se pega al receptor mu -  µ (A este receptor también se pega la encefalina y la B- endorfina). Todos los opiáceos se comparan a la morfina; por ejemplo, con la heroína con una potencia mayor a la morfina, el pentanil otro opiáceo que se usa en la anestesia es mucho más potente que la morfina, en este sentido varios opiáceos tiene efecto agonista a los opioides OPIOIDE: Son los endógenos: B-endorfina, encefalina, clinorfina y sistema orfanina nociceptiva (ORL – 1 ) (opioid receptor like -1)

Se ve los tipos de receptores de los opioides a los cuales se pega lo diferentes opioides y cuales opiáceos pueden agonizar su efecto, de los opioides como el sistema orfanina nociceptiva se pega al receptor ORL – 1; el fármaco que potenciar el efecto de este receptor es la Buprenorfina

¿QUÉ RELACIÓN TIENEN LOS OPIOIDES CON LA MODULACIÓN DEL DOLOR? En la modulación del dolor en la que la señal nociceptiva que ingresa por la asta dorsal de la médula espinal puede ser inhibida o modificada por los centros superiores del dolor. Los opioides endógenos (Opioides) y exógenos (Opiáceo) dan lugar a un bloqueo indirecto de los canales de Ca+ y apertura de los canales de K+, esto permite una hiperpolarización (No se generarían potencial de acción) y la inhibición en la liberación de los mediadores del dolor. Estos opioides pueden actuar en las terminales presinápticas de los receptores nociceptivos; el mecanismo que emplean estas sustancias por lo tanto generaría analgesia.; es por esta razón que los opiáceos actúan en el sistema descendente del dolor. Una vez la información llega a la corteza somatosensorial primaria donde podemos localizar el estímulo doloroso PERO también puede llegar a otras estructuras como en la corteza del singulo anterior, ínsula, amígdala por la corteza somatosensorial secundaria como les explique antes para efectos emocionales que se proyecta hacia la PAG que proyecta hacia la MRV

(Recibe las aferencias de la PAG). La PAG tiene receptores para receptores mu de opioides que permite realizar un conexión de tipo Glutamatérgica a las neuronas de la MRV que son

Elaborado por: Leidy Valentina Vaca Bayona AIAS:1 Cefalea serotoninérgicas así que esa serotonina actúa sobre el núcleo trigeminal (Recoge sensibilidad del rostro) y asta dorsal de la médula espinal (Llegan aferencias de la sensibilidad somática) hará que active una interneurona que produzca encefalina que se pega a receptores metabotrópicos mu y Delta (Más a fin) que permite la apertura de canales de K+, así que la neurona psedumonopolar o aferencias primaria se hiperpolariza impidiendo que la señal nociceptiva se libere. Recuerden que la comunicación de la aferencia primaria con la médula espinal se da por una serie de “Neurotransmisores” que tiene la fibra por la que se transmite la señal nociceptiva; en la que la fibra de Tipo C maneja sustancia P, CGRP pero también que en esta comunicación el glutamato también participa; con el mecanismo de los opiáceos impide que estos neurotransmisores se liberan así que la señal nociceptiva no se transmite porque la neurona al estar hiperpolarizada no permite que se despolarice para que se genere el potencial de acción para que el estímulo sea interpretado como dolor.

1. 2.

Purves Dale; Augustine George; Fitzpatrick David; Hall Willian; Lamantia Anthony; Mcnamara James. Sensibilidad y procesamiento sensitivo. In: Neurociencia. Editorial. España; 1966. p. 211–2. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Cefalea. In: Clinical Neurology, 10e [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1148742265...