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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE-UERN FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-FACS CURSO DE MEDICINA EPIDEMIOLOGIA I PROF. ESP. STHEFANE DANIELLE FELIX TAVARES GRANGEIRO

FERNANDA CLARA DA SILVA

RESUMO POLÍTICA DE SAÚDE E ANÁLISE CRÍTICA SOBRE OS AVANÇOS E DESAFIOS DO SUS

MOSSORÓ/RN 2019

No início do século XX, o Sanitarismo Campanhista vigorava, com uma visão militarista de combate às doenças e com intervenção direta nos indivíduos e na sociedade. Em seguida, por volta de 1930, surge o Instituto de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que eram órgãos que estenderam os serviços de atenção médica aos trabalhadores assalariados. Com essa modalidade, criou-se uma medicina essencialmente curativa e hospitalar que prevaleceu durante muito tempo. Na década de 60, o modelo médico assistencial privatista ganhou destaque, a partir da criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que passava agora a privilegiar a contratação de serviços terceirizados e as empresas privadas. Além disso, este último modelo trouxe serviços mais elaborados e equipamentos modernos, bem como uma especialização da medicina e da mão-de-obra, vigorando o monopólio do saber nos profissionais de saúde e a crescente tecnificação. Já a partir da década de 70, houve a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), ampliando a rede privada e surge também o Dataprev, um sistema informatizado para alocar todos os dados. Com a Lei 6229/75, o Ministério da Saúde passa a cuidar da saúde da coletiva e implementar ações normativas, enquanto o Ministério da Previdência passar a cuidar da saúde individual e do sistema de medicina curativa. Porém, com o fim do regime militar, há a crise da previdência social e aumento da desigualdade social, figurando um desejo na sociedade pela democratização do país. Com o processo de redemocratização do país e da crise do modelo médico assistencialista privatista da segunda metade do século XX, novas políticas públicas passaram a ganhar força culminando no atual Sistema Único de Saúde (SUS). A reforma sanitária brasileira foi uma verdadeira reviravolta na saúde, com um movimento de luta social em busca da saúde brasileira. Todo esse movimento, situado na década de 70, foi fortificado pelos movimentos estudantis e médicos residentes, como: o Movimento Estudantil (UNE), o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), O Movimento Médico: Movimento dos Médicos Residentes e Movimento de Renovação Médica e também A Academia. No contexto histórico da mercantilização da medicina, esse movimento buscou uma proposta de organização de serviços de saúde, defendendo a democracia em prol de melhorias no serviço de saúde, contribuindo para tudo que viria a seguir. Em março de 1986 ocorreu o marco histórico político-sanitário mais importante da segunda metade do século passado, a VIII Conferência Nacional de Saúde. Com o objetivo de integrar os Ministérios da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social, essa conferência figurou um grande passo, lançando as bases para um sistema único e público de saúde brasileira, defendendo a saúde como direito cidadão e dever do Estado e organizando princípios de universalidade, integralidade, descentralização e participação da comunidade no processo de saúde. Na década de 80 ainda, com a criação do Programa de Ações Integradas da Saúde (PAIS), a saúde pública começa a caminhar, dando início a universalidade médica e unificação do sistema de saúde. Em 1987, foi implantado no Executivo federal, um arranjo institucional denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds) que tentou incorporar alguns dos elementos da proposta da reforma sanitária: a universalização, a descentralização e a democratização.

A seguir, na Constituição Federal de 1988, cria-se o Sistema Único de Saúde (SUS). Transcreve-se que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).” Assim, tem-se no país um sistema universal de atenção à saúde, descentralizado, integralizado e com participação social. Disso, algumas leis importantes são criadas, como a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Ainda, a Lei nº 8142 (28/12/1990), que garante participação da comunidade na gestão do SUS, sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Também é importante citar o Decreto 7.508/11, que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde – 8.080/90. Conforme já estabelecido na Lei supracitada, o SUS deve ser organizado de forma regionalizada e hierarquizada. O Decreto 7508/2011 cria as Regiões de Saúde, que reitera a regionalização com princípio organizativo do SUS. Cada região deve oferecer serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar e, por fim, vigilância em saúde. Em relação à hierarquização, o Decreto estabelece que as portas de entrada do SUS, pelas quais os pacientes podem ter acesso aos serviços de saúde, são: de atenção primária; de atenção de urgência e emergência; de atenção psicossocial e, ainda, especiais de acesso aberto. É importante frisar que, simultâneo aos movimentos históricos, na década de 90 também prevalece a adoção de uma nova norma de gestão: a descentralização. Seus princípios básicos são: flexibilidade, gradualismo, progressividade, transparência no processo decisório e controle social. Buscase a dinamicidade, Sistemas Locais de Saúde que respondam adequadamente às demandas e necessidades da população. Aqui, três pilares são explorados no SUS: a desconcentração financeira, ou seja, a responsabilidade dos gastos fica com esferas centrais do governo; a descentralização autonomia, ou seja, as responsabilidades são passadas das esferas de maior para menor hierarquia; e por fim a descentralização dependente, que é a passagem de responsabilidade da esfera de maior para a de menor hierarquia, financiada por meio de transferências de recursos da esfera mais central. Para tal, houve uma evolução de Normas Operacionais Básicas ao longo dos anos 90, buscando garantir estes princípios. A primeira NOB 01, de 1991, estava ancorada no controle e avaliação dos recursos financeiros do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) para os municípios e/ou estados. Também propôs Unidades de Capacitação da Rede (URC) para controlar as desigualdades e melhor administrar o orçamento e fomentou o Fator de Estímulo à Municipalização (FEM). Entretanto, muitos impasses foram encontrados, dentre eles a ainda presente e forte centralização financeira, pouco flexibilidade e falsa transparência. A fim de melhorar estes quesitos, a NOB 01, de 1992, foi planejada pela Secretaria Nacional de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SNAS/MS), em busca de integrar as correntes de pensamento diversas sobre o tema e destacou princípios como descentralização, autonomia e democracia,

importantes na construção do SUS. Embora essa NOB tenha exaltado um comando único do SUS na esfera municipal, com mais autonomia, o quesito financeiro permaneceu focado em uma medicina curativa, o que prevaleceu as desigualdades. Com a NOB 01 de 1993, proposta pelo Grupo Especial de Descentralização (GED) e que floresceu em meio ao movimento sanitário de descentralização juntamente com os movimentos municipais em busca de autonomia da saúde local, houve redistribuição de poder, reorganização institucional, diálogos, maior democracia e redefinição de papéis e relações entre as três esferas de governo. Assim, alcançou-se flexibilidade, transparência, controle social, além do estabelecimento de Comissões Intergestores Tripartite (CIT), Bipartite (CIB) e dos Conselhos Municipais, que foram extremamente relevantes para organizar as esferas da saúde e estabelecer enfim, maior autonomia. Aliado a isso, a NOB de 93 permitiu aos municípios flexibilidade em relação aos pagamentos e rompe com o INAMPS, que passa a deixar de existir. Mesmo com essa gestão semi-plena, a questão financeira ainda estava focada na medicina curativa, o que ainda precisava de ação. A partir da NOB 01 de 1996, a última criada, houve enfim a consolidação do pleno exercício municipal, além da redefinição das responsabilidades dos Estados, do DF e da união. O passo mais importante desta NOB foi a incorporação do modelo epidemiológico ao modelo clínico vigente, o que enfoca a integralização e a individualidade dos municípios, através de, por exemplo, a Programação Pactuada e Integrada (PPI), garantindo a equidade. Com essa norma, cerca de 97% dos municípios da nação aderiram aos seus quesitos. Ressalta-se a importância de monitorar os reflexos desta NOB, ainda vigente. Com todos esses avanços, há o Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP), instituído com a lei 7508/11 e que organiza os papéis da União, do Estado e do Município, a fim de ter maior integração do sistema de saúde, com a CIT e a CIB, por exemplo. É importante entender todo esse contexto histórico de avanços sociais e construtivos na efetivação do SUS, observado ao longo de todas as políticas públicas e movimentos realizados ao longo do tempo, como com a busca da democratização pelo movimento sanitarista do sistema de saúde e da efetivação da descentralização pelas NOBs. Muitos pontos podem ser levados em consideração que atestam os avanços obtidos pelo SUS, como a evolução das equipes do Programa Saúde da Família (PSF), o aumento da disponibilidade de exames de imagem, acesso das gestantes ao pré-natal, acesso a tratamentos de quimioterapia, hemodiálise e aumento da cobertura vacinal. Sistemas exitosos, como o Programa Nacional de Imunizações (PNI), com mais de 30 anos de existência de existência que erradicou doenças como a varíola e a poliomielite. Ainda, programas como o Sistema Nacional de Transplantes, o maior programa público de transplante de órgãos do mundo, e o Programa de Controle do HIV/Aids, que é referência internacional, mostram a força que o SUS tem a nível nacional e internacional e sua capacidade transformadora da saúde do país. É primordial celebrar os resultados positivos de forma consequente, o que significa reafirmar os seus princípios e buscar um movimento constante em defesa do sistema público de saúde brasileiro. O SUS é uma resposta aos

problemas e necessidades de saúde da população, que figura políticas econômicas, sociais e ambientais para a promoção da saúde e para a redução de riscos e agravos. Destarte, destaca-se o papel do SUS na redução das desigualdades em saúde, da ampliação do nível de saúde e da cobertura e produção de serviços, dos programas de excelência e da percepção da população de inclusão. Em contrapartida, há o desafio da organização microeconômica do SUS, com as transições da saúde e de condições de saúde, transição dos sistemas de atenção à saúde e o esgotamento do sistema fragmentado em detrimento da rede de atenção à saúde. Aliado a isso, as transições demográfica, nutricional, epidemiológica e tecnológica sinalizam uma com participação relativa crescente das condições crônicas e na situação epidemiológica e imperem uma nova forma de organização dos sistemas de atenção à saúde. Isso corrobora com a tripla carga de doenças do país, que consiste em: uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva, crescimento das causas externas (como violência) e o aumento das doenças crônicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas e alimentação inadequada. Ainda, há o desafio do financiamento do SUS. Os gastos em saúde no Brasil precisam de maior incremento de aplicação para que o sistema funcione efetivamente e cada vez melhor, mas perspectivas do financiamento da saúde não são bem definidas. O Brasil usa somente 4,5% do PIB para os gastos públicos de saúde (World Health Organization, 2015). O sub-financiamento que acompanha o SUS impe o adequado investimento em redes assistenciais, em salários adequados para os trabalhadores do setor, em prover a qualidade necessária a um bom atendimento, assim como na capacidade de redução das desigualdades na saúde. Somado a isso, há ampliação do segmento de planos e seguros de saúde privados, além do medidas políticas que prejudicam o sistema, como a aprovação da PEC 55 que congela os gastos públicos com as políticas de saúde pelos próximos 20 anos, colocando o SUS em risco. O necessário e desejável incremento do gasto público em Saúde é dificultado ainda por uma ideia do senso comum de que a Saúde consome demasiados recursos públicos, ideia que precisa ser mudada para que o SUS avance. O SUS, um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e capaz de oferecer terapias de alto custo, medicamentos, políticas nacionais em diversos segmentos da saúde e promotor de avanços ao longo da história brasileira, enfrenta problemas de financiamento, organização e gestão, além da mercantilização da saúde fomentada por meios privados. Os desafios da nova realidade epidemiológica, da universalização do sistema e de firmar o modelo institucional descentralizado são prejudicados pelo baixo orçamento e pela baixa de medidas políticas que consigam efetivar a construção do SUS. É necessário, portanto, medidas construtivas, maior atenção do governo, mobilização social e institucional em defesa do SUS, a fim de prover melhores condições, garantir qualidade técnica, equidade, promoção de saúde, prevenção de doenças e firmar os direitos dos usuários e dos profissionais.

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