Región Cigomática y Pterigomaxilar PDF

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Región Cigomática y Pterigomaxilar...

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Región Cigomática O región de la fosa cigomática, es par y simétrica y ocupa la parte lateral de la cara. 

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Limites. – Tiene por limites: hacia arriba, el arco cigomático y la porción del ala mayor del esfenoides que está situada por fuera del punto de implantación de la apófisis pterigoides; hacia abajo, un plano horizontal que pasa por debajo de la rama del maxilar inferior; por fuera, la cara interna de esta misma rama; por dentro, la apófisis pterigoides y la faringe; por delante, la tuberosidad maxilar; por detrás la cara anterior de la parótida. Así limitada, esta región confina con una porción de regiones vecinas que pertenecen a la cara, a la cabeza o al cuello; 1- hacia fuera con la región maseterina, de la que está separada únicamente por la rama del maxilar; 2- por dentro con la fosa pterigomaxilar arriba y la base del cráneo: 4- por detrás con la región parotídea; 5- por delante con la mandíbula superior y su vasto seno o seno maxilar. La fosa cigomática es recorrida por la arteria maxilar interna y por el nervio maxilar inferior y sus ramas. Forma y exploración. – La región de la fosa cigomática ocupa un espacio ancho y mal circunscrito que, como ya hemos dicho, se encuentra comprendido entre la rama del maxilar inferior y la apófisis pterigoides. Este espacio, que ordinariamente se designa con el nombre de fosa cigomática, es difícil de explorar en clínica y no es accesible a la palpación más que en una pequeña parte de su extensión por la cavidad bucofaríngeaLa fosa cigomática es muy irregular y difícilmente comparable a un cuerpo geométrico. Podemos, no obstante, para comodidad de la descripción, considerarla como na pirámide cuadrangular, cuya base, dirigida hacia arriba, estuviera en relación una pirámide cuadrangular, cuya base, dirigida hacia arriba, estuviera en relación con la base del cráneo, y cuyo vértice, dirigido hacia abajo, correspondiera a la inserción inferior del músculo pterigoideo interno. Continente. – O paredes, comparando la fosa cigomática a una pirámide cuadrangular, nos ofrece; 1- una base; 2- un vértice; 3- cuatro paredes. o Paredes. -Por su orientación las cuatro paredes se distinguen en externa, interna, anterior y posterior. Todas, exceptuando la pared posterior y una parte de la pared interna, son óseas.  Pared externa. – La pared externa está formada, en la mayor parte de su extensión, por la rama ascendente del maxilar inferior, cuya apófisis coronoides, envuelta por el tendón del músculo temporal, está más o menos escondida bajo el arco cigomático. La parte más alta está constituida por la cara interna de esta última apófisis y por la cara correspondiente del hueso malar, descritas ambas precedentemente.  Pared interna. – Se extiende desde la tuberosidad del maxilar hasta la parte más interna de la parótida. En su parte media está formada por el ala externa de la apófisis pterigoides, en la que se inserta una parte del pterigoideo externo; esta apófisis es relativamente estrecha, mide de 12 a 14mm por término medio. Por delante de la apófisis pterigoides, la pared interna corresponde a la entrada de la fosa pterigomaxilar, la cual, en el sujeto

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revestido de sus partes blandas, está ocupada por tejido celuloadiposo, vasos y nervios. Por detrás de esta misma apófisis pterigoides, la pared interna nos presenta la fosa pterigoidea, de donde vemos partir un músculo poderoso, el músculo pterigoideo interno. Finalmente, más allá de la fosa pterigoidea, la pared interna está formada; 1- en su mitad superior, y yendo de delante atrás, por el músculo periestafilino externo, que cubre la trompa de Eustaquio; por el constrictor superior que tapiza la aleta faríngea emanada de los músculos estiloideos, por detrás de los cuales camina el paquete vasculonervioso profundo del cuello; 2- en su mitad inferior, por el músculo pterigoideo interno. Estas diferentes formaciones separan la fosa cigomática de la cavidad de la faringe nasobucal. Pero, al paso que en la mitad superior la pared interna corresponde inmediatamente a la cavidad faríngea, sus relaciones con eta cavidad no son más que mediatas a nivel de su parte inferior, ya que, en esta última parte, el músculo pterigoideo interno, al descender se separa cada vez más de la pared lateral de la faringe y un nuevo espacio, llamado espacio maxilofaringeo, viene a interponerse entre el conducto faríngeo y la pared interna de la región que estudiamos. Mas adelante encontramos este espacio al tratar la región faríngea. A nivel del ángulo del maxilar, está ocupado por la glándula submaxilar uy por una capa celuloadiposa por la cual discurre, siguiendo la pared de la faringe, la arteria palatina ascendente. Pese a la presencia de este espacio, la fosa cigomática es explorable por la cavidad faríngea.  Pared anterior. – Está formada hacia arriba por la tuberosidad del maxilar superior ya descrita. Unida por abajo a la apófisis pterigoides, la tuberosidad del maxilar se separa de ella hacia arriba; de aquí la formación en este punto de una especie de hendidura que se continúa, arriba y adelante, con la hendidura esfenomaxilar y que, por dentro, da acceso a una pequeña cavidad que es la fosa pterigomaxilar. Del borde alveolar del maxilar superior al borde alveolar del maxilar inferior, la pared anterior está formada por el origen del músculo buccinador, por el origen del constrictor superior de la faringe y por la arcada aponeurótica que une estos dos músculos. Estas diferentes formaciones la separan de la parte superior del vestíbulo bucal.  Pared posterior. – Está constituida; 1- por la región parotídea y su contenido; 2- por arriba y por dentro de esta región, en el limite que forman las paredes interna y posterior, por la apófisis estiloides. Base. – Denominada pared superior, es incompleta. Formada hacia dentro por una parte de la base del cráneo, falta en la parte externa, ya que entre la cresta esfenotemporal, por una parte, y el arco cigomático, por otra, existe un ancho hiato cuyas dimensiones son tanto más grandes cuanto más separado del cráneo está el arco. Este orificio, que corresponde a la fosa temporal, establece una amplia comunicación entre esta última y la fosa cigomática. La porción de la base del cráneo que toma parte en la formación de la pared superior de nuestra región es cuadrilátera y su espesor medio es de 4 a 5mm. Está limitada: hacia delante, por el

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labio posterior de la hendidura esfenomaxilar; hacia atrás, por la raíz transversa del cigoma; hacia dentro, por el punto de implantación de la apófisis pterigoides; finalmente, afuera, por la cresta esfenotemporal, siempre saliente y acentuada, que separa la fosa cigomática de la parte lateral de la fosa temporal. o Vértice. – Corresponde al ángulo del maxilar, más exactamente, a los fascículos del pterigoideo interno que se insertan sobre este ángulo. Contenido. – La región de la fosa cigomática contiene, dos músculos, los dos pterigoideos. Contiene, además, vasos sanguíneos, nervios procedentes del maxilar inferior, tejido celulograsoso y linfáticos. o Músculos pterigoideos. – Los dos músculos pterigoideos, así llamados porque se insertan en la apófisis pterigoides, se distinguen, por su situación, en interno y externo;  Pterigoideo externo. – Tiene la forma de un ancho abanico con el vértice interno y la base externa y se origina en la base del cráneo por dos fascículos; uno, superior o esfenoidal, que se inserta en la parte del ala mayor del esfenoides que forma el techo de la fosa cigomática, y el otro inferior o pterigoideo, que se inserta en la cara externa de la apófisis pterigoides. Los dos fascículos constitutivos del músculo se dirigen hacia el lado interno de la articulación Temporomaxilar, fusionándose, más o menos completamente, en un cuerpo único, que se fija a la vez en el labio interno del cuello del cóndilo y en la parte correspondiente del menisco interarticular.  Pterigoideo interno. – Es un músculo grueso, de forma cuadrilátera, situado por dentro del precedente y constituye el masetero interno de algunos autores, denominación perfectamente justificada por la forma, la situación y la dirección del cuerpo muscular. Se inserta por arriba en toda la superficie de la fosa pterigoidea; de allí, las fibras musculares se dirigen oblicuamente hacia abajo, atrás y afuera para terminar en la parte interna del ángulo de la mandíbula, y en la cara interna de la rama ascendente. Por medio del periostio, las fibras del masetero se continúan, a nivel del borde inferior del maxilar, con las del pterigoideo interno.  Aponeurosis de los pterigoideos, acción de estos músculos. – Los dos músculos pterigoideos están envueltos cada uno por una aponeurosis, delgada en unos sitios, reforzada en otros, que se continua con los planos fibrosos o los ligamentos vecinos y está atravesada por los órganos vasculonerviosos de la región. La acción de los pterigoideos interno y externo en los movimientos de la mandíbula inferior, especialmente en los movimientos de lateralidad. o Vasos sanguíneos. – Los vasos sanguíneos de la fosa cigomática están representados por la arteria maxilar interna y las grandes venas que la acompañan:  Arteria maxilar interna. – Rama terminal de la carótida externa, la arteria maxilar interna se extiende desde la región parotídea, donde nace a la altura

del cuello del maxilar inferior, hasta el fondo de la fosa pterigomaxilar, donde termina tras emitir la rama esfenopalatina. Sigue en conjunto, una dirección oblicua hacia delante, adentro y arriba. En su origen rodea la cara interna del cuello del cóndilo. Rodeando luego el borde inferior del pterigoideo externo, llega a su cara externa y se coloca entre este músculo y el músculo temporal; con menos frecuencia permanece profunda, situada entre el pterigoideo externo y el interno, y no se hace superficial hasta llegar aproximadamente cerca de su terminación, cuando pasa entre los dos fascículos del pterigoideo externo para entrar en la fosa pterigomaxilar. Alejada primeramente de la base del cráneo unos 2cm, va acercándose poco a poco a ella en tu terminación. En este trayecto de 4 o 5acm, la maxilar interna describe cierto número de flexuosidades y proporciona catorce ramas colaterales que, según su dirección, se dividen en ascendentes, descendentes, anteriores y posteriores. Las ramas ascendentes, en número de cinco, son; la timpánica, ordinariamente muy delgada que va a la caja del tímpano; la meníngea media y la meníngea menos, que penetran en el cráneo, la primera por el agujero redondo menos y la segunda por el agujero oval; la temporal profunda media y la temporal profunda anterior, que desaparecen por encima del músculo temporal. Las ramas descendentes, igualmente en número de cinco, son: la dentaria inferior, que desciende por le conducto dentario del maxilar inferior; la maseterina, que va al masetero pasando por la escotadura sigmoidea; la bucal, que se dirige oblicuamente hacia la región geniana; la pterigoidea, casi siempre múltiple, que va a los músculos pterigoideos; finalmente la palatina superior, que desciende a la bóveda palatina siguiendo el conducto palatino posterior. Las ramas anteriores son en número de dos; la alveolar, que se dirige hacia la tuberosidad del maxilar y se distribuye por el seno maxilar y por las raíces de los molares, y la suborbitaria, que penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal. Las ramas posteriores son igualmente en número de dos; la vidiana y la pterigopalatina, que se introducen, la primera en el conducto vidiano y la segunda en el conducto pterigopalatino. De éstas catorce colaterales, la arteria maxilar interna proporciona una rama terminal, la esfenopalatina, que desaparece en el agujero esfenopalatino para ir a distribuirse por las fosas nasales. En total, la maxilar interna proporciona quince ramas, de las cuales catorce so colaterales y una terminal. La mayor parte de estas ramas nacen en la región de la fosa cigomática, y si ninguna termina allí, la mayoría por lo menos efectúan en ella una parte de su trayecto. Otra forma de clasificar según su emergencia, se divide en tres porciones, Una porción media situada sobre la cara anterior del pterigoideo externo hasta la tuberosidad del maxilar y una porción anterior situada en la fosa pterigomaxilar, veremos qué; 1- la primera porción proporciona cinco ramas, la timpánica, la

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meníngea media, la dentaria inferior, la maseterina y la meníngea menor; 2la segunda porción proporciona seis ramas, la temporal profunda media, la bucal, la pterigoidea, la temporal profunda anterior, la alveolar y la infraorbitaria; 3- la tercera porción da origen a otras cuatro ramas, la vidiana, la pterigopalatina, la palatina superior y la esfenopalatina. Venas. – Las ramas arteriales citadas van acompañadas pro venas que dan origen a dos plexos ampliamente anastomosados entre sí; 1- el plexo alveolar, que por la vena alveolar desemboca en la vena facial; 2- el plexo pterigoideo, que ocupa todo el espacio comprendido por una parte entre la espina del esfenoides y la base de la pterigoides, y por otra parte entre la rama del maxilar inferior y los músculos pterigoideos. De este último plexo nace la vena maxilar interna, a menudo múltiple y hasta plexiforme, que se une con la vena temporal superficial para forma la vena yugular externa. Es útil recordar que los plexos de la fosa cigomática están en relación con los senos craneales por las venas meníngeas y por los plexos que rodean y acompañan, en sus orificios craneales, a los nervios maxilares. Nervio maxilar inferior. – Tercero y último ramo del trigémino, este nervio está constituido por dos raíces; una raíz sensitiva, voluminosa y superficial; y una raíz motora, pequeña y situada por debajo de la precedente.  Constitución anatómica. – Estas dos raíces, primitivamente independientes y simplemente próximas, se fusionan entre si, a nivel o un poco por debajo del agujero oval, para forma un tronco único, que es el nervio maxilar inferior. A la inversa de las otras dos ramas del trigémino, el nervio maxilar inferior es, pues, un nervio mixto, análogo en todo a los nervios raquídeos.  Relaciones. – El tronco del nervio maxilar inferior es muy corto, dividiéndose, poco después de su salida del cráneo, en cierto número de ramas. Ésta puede ser dividido en dos segmentos; 1- un segmento intracraneal, que mide aproximadamente 1cm de longitud, se extiende desde el ganglio de Gasser al orificio exterior del agujero oval; 2- un segmento extracraneal, que va desde el agujero oval hasta el punto en que el nervio se divide, y cuya longitud varia de 4 a 5mm por término medio. o En su segmento intracraneal, el tronco nervioso, emanado del borde externo del ganglio de Gasser, se introduce, después de un trayecto de algunos milímetros, en el conducto, mejor que agujero, oval. En este sitio está rodeado por un plexo venoso y acompañado de la arteria meníngea menor, por lo cual la sección del nervio en el agüero oval va acompañada siempre de una hemorragia abundante, pero que cede fácilmente al taponamiento. o En el segmento extracraneal del nervio maxilar inferior es muy corto. El tronco nervioso se subdivide, algunos

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milímetros por debajo del agujero oval, en un ramillete de ramas terminales. Éste se halla cubierto por fuera por el músculo pterigoideo externo y descansa, por dentro, sobre la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio, a la que cruza en dirección oblicua y de la cual se encuentra separada por el ganglio ótico y el músculo periestafilino externo. Proyectado sobre los tegumentos de la cara, corresponde a la pequeña región triangular comprendida entre el borde inferior del arco cigomático, el borde anterior del cóndilo del maxilar y la apófisis coronoides. Ramas externas. – El nervio maxilar inferior proporciona siete ramas, de las cuales tres son externas; el nervio temporal profundo medio, el nervio maseterino y el nervio bucal. Los dos primeros, el temporal profundo medio y el maseterino, pasan entre la base del cráneo y el borde superior del pterigoideo externo, yendo uno al músculo temporal y otro al masetero. En cuanto al bucal, se introduce en el intersticio que separa las dos porciones del músculo pterigoideo externo; luego, colocándose en la cara interna del tendón del temporal, allí donde este tendón se inserta en la coronoides, desciende hacia el músculo buccinador. El nervio bucal proporciona ramos motores al pterigoideo externo y al músculo temporal y termina en la piel y en la mucosa de la mejilla. En el espacio que separa el borde anterior del pterigoideo interno del borde anterior de la coronoides, no está separado de la cavidad bucal más que por la mucosa y un poco de tejido fibroso. Otras ramas. – El nervio maxilar inferior proporciona también una rama interna, el nervio del pterigoideo interno; una rama posterior, el nervio auriculotemporal, y finalmente, dos ramas inferiores, el lingual y el dentario inferior. Estos dos últimos nervios son voluminosos y parecen continuar la dirección y el trayecto del nervio maxilar inferior. En ciertos procedimientos de resección del nervio maxilar inferior o del ganglio de Gasser se descubren y pueden seguirse de abajo arriba, hasta el agujero oval. Próximos el uno al otro, al principio de su trayecto, se separan luego en ángulo muy agudo para dirigirse, el lingual hacia la punta de la lengua y el dentario hacia la espina de Spix. Situados primitivamente entre los dos pterigoideos, discurren en seguida entre el pterigoideo interno y la rama ascendente; ambos, en rigor, son accesibles en este sitio por la cavidad bucal, si se incide la mucosa a 5mm por dentro del borde anterior, tangible, de la coronoides. Más abajo, el lingual discurre por debajo de la mucosa del suelo de la boca, mientras que el dentario penetra en el conducto del mismo nombre.

Ganglio ótico y simpático cefálico. – En el lado interno del nervio maxilar inferior, entre este nervio y la trompa de Eustaquio e inmediatamente por debajo del agujero oval, se encuentra un pequeño ganglio, el ganglio ótico. Sus ramas aferentes proceden; del nervio maxilar inferior, del facial, del nervio de Jacobson y finalmente del plexo nervioso que rodea la meníngea media. Sus ramas eferentes van al pterigoideo interno, al periestafilino interno, al periestafilino externo, al músculo del martillo, a la cuerda del tímpano y a la mucosa de caja del tímpano. El ganglio ótico representa, con los ganglios esfenopalatinos y oftálmicos y los ganglio submaxilares y sublinguales, la porción cefálica del gran simpático.  Tejido celular, linfáticos. – La fosa cigomática está ocupada por abundante tejido celulograsoso, que rodea los vasos y nervios de la región y que rellena los vacíos dejados por los músculos. Es una grasa fluida, amarilla, que se continúa por una parte con la grasa de la región geniana y por otra parte con la grasa subaponeurótica de la región temporal. Esta región comunica a la vez con la región temporal, con la región de la mejilla y con la región pterigomaxilar; por medio de esta última, está en relación con la órbita y con las fosas nasales. En el tejido celular precitado se encuentra situados los vasos linfáticos de la región, que terminan en los ganglios carotídeos superiores y a veces en algunos ganglios inconstantes que se hallan alrededor del origen de la arteria maxilar interna. Vías de acceso. – Las vías de acceso a la región cigomática son 3: o La vía transmaxilar, que requiere la sección de la rama ascendente del maxilar inferior. o La vía cigomática, que sigue el techo de la cavidad. o La vía bucal, insuficiente y ciega, que da acceso a la región pasando por la cavidad bucal, entre el borde anterior del músculo pterigoideo interno y el borde cortante de la coronoides. 

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Región Pterigomaxilar Corresponde a la fosa del mismo nombre y está situada en la parte profunda y lateral de la cara, inmediatamente por dentro de la fosa cigomática- Considerada por la mayoría de los autores con una dependencia de la fosa cigomática, la fosa pterigomaxilar, atravesada por la segunda rama del trigémino, constituye, la región del nervio maxilar superior, como la fosa cigomática es la región del nervio maxilar inferior. 

Limites. – La tuberosidad del maxilar superior y la...