Reporte Caso Clínico Glomerulonefritis Aguda PDF

Preview

Summary

Se desarrolla el caso clínico de una paciente con un diagnóstico de glomerulonefritis aguda postestreptocócica....

Description

Universidad autónoma de chihuahua Facultad de Ciencias Químicas

Reporte caso clínico No.1 Seminario de casos clínicos 9°C

Ana Paola Morales González 311446 Dania Daneira Austin Maldonado 311242 Ana Patricia Vázquez Acosta 301716 Mónica Jazmín Rodríguez Villa 304224

Caso clínico:

Introducción y semiología Se presenta el caso clínico de una niña de 7 años de edad que refiere edemas en las extremidades, fatiga, aparente dolor estomacal, oliguria y hematuria. El edema se manifiesta como una hinchazón de los tejidos por la acumulación de líquido en el compartimento intersticial. La fatiga es un trastorno caracterizado por cansancio extremo e incapacidad para funcionar debido a la falta de energía. Oliguria implica reducción del volumen urinario por debajo del necesario. La hematuria es presencia anormal de sangre en orina durante la micción. Al realizar el examen físico, el médico se percata que presenta hipertensión, que es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos. El IMC de la paciente indica que se encuentra en sobrepeso. Además, se conoce que la paciente presentó amigdalitis semanas antes de acudir al médico y es propensa a padecer infecciones urinarias. Al obtener los resultados de las pruebas de laboratorio se confirma el hallazgo de hematuria. Se obtienen otros datos relevantes como la presencia de leucocitos, proteínas y cilindros hemáticos en orina. En la química sanguínea se revela

aumento en el BUN y la creatinina. También se obtuvieron anticuerpos AntiEstreptococo del grupo A positivos. Nosología Infección del tracto urinario: Según el antecedente que presenta la paciente de padecer infecciones urinarias frecuentes y, la hematuria y disuria podría tratarse de una infección urinaria. La infección urinaria es un problema frecuente en los lactantes y niños, a partir de los 3 años la infección urinaria es mucho más frecuente en niñas. En niños continentes los síntomas urinarios clásicos como presencia de disuria, polaquiuria, hematuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico, en ausencia de fiebre, son sugestivos de ITU baja, aunque tampoco son específicos, pues pueden aparecer en otras enfermedades urológicas, como por ejemplo trastornos miccionales o litiasis renal (Gonzalo de Liria et al., 2008). En un EGO con muestra de orina con sospecha de infección urinaria pueden llegar a presentarse hallazgos como presencia de nitritos y leucocitos, que coinciden con los resultados de la paciente. En la infancia, se considera necesario obtener una muestra de orina para confirmar o descartar una sospecha de ITU (Infección del tracto urinario) y el urocultivo es la prueba definitiva para el diagnóstico de ITU. Pese a que algunos de los signos y síntomas que presenta la paciente coinciden con una ITU, como hematuria, disuria y el antecedente de infecciones urinarias frecuentes, ese diagnóstico se descarta debido a que el urocultivo fue negativo. Además, la paciente presenta otros signos y síntomas que no están del todo relacionados a ITU como, hipertensión, edema en las extremidades y alteraciones en la química sanguínea. Nefropatía IgA o enfermedad de Berger: La nefropatía inmunoglobulina A es una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos caracterizada por el depósito de IgA en el mesangio glomerular y hematuria de repetición. La enfermedad afecta a personas de cualquier edad, pero los niños mayores y los adultos jóvenes son los más afectados. Muchos casos se presentan con hematuria macroscópica después de una infección de vías respiratorias o, con menor frecuencia digestiva o de vías urinarias (Kumar, Abbas, & Aster, 2015). Clínicamente la nefropatía IgA hay que sospecharla en un paciente con episodios de hematuria recurrente de corta duración, que se presenta en el primero o segundo día de los síntomas de una enfermedad respiratoria aguda (lo más frecuente una amigdalitis), en escolares, adolescentes o adultos jóvenes. La paciente se encuentra en el grupo de edad en el que se presenta esta patología, sin embargo, su hematuria no se presentó a los pocos días de presentar un cuadro de amigdalitis, sino que se presentó algunas semanas después.

Litiasis renal: La litiasis renal es definida como la presencia de cálculos en el tracto urinario y es una entidad infrecuente en la infancia. En el niño mayor el dolor es el síntoma más importante. Puede ser abdominal, difuso o bien localizarse en fosa lumbar o en el periné. La hematuria macro o microscópica es el síntoma asociado al dolor más común, aunque en un 10 a 30% no aparece a pesar de existir el cálculo. Otros síntomas inespecíficos son: vómitos, náuseas, disuria y urgencia miccional, sobre todo cuando el cálculo está en vejiga o uretra. Habitualmente el cuadro de cólico nefrítico con dolor lumbar irradiado a fosa ilíaca y a zona perineal y genital, con trastorno miccional y hematuria, con náuseas y vómitos, no suele presentarse tan claramente como en el adulto; sólo ocurre así en niños mayores y adolescentes. (Camacho Diaz & Vila Cots, 2008) Se descarta esta patología debido a que la paciente no presenta el cuadro de cólico nefrítico con dolor lumbar irradiado a fosa ilíaca y a zona perineal y genital, con trastorno miccional y hematuria, con náuseas y vómitos. Resolución y explicación del caso El diagnóstico de la paciente es glomerulonefritis aguda postestreptocócica, la cual se manifiesta clínicamente con el desarrollo brusco de un síndrome nefrítico agudo precedido de un proceso postinfeccioso. Los Estreptococos A, conocidos también como estreptococos del grupo A, son un tipo de bacteria que causa amigdalitis estreptocócica. La paciente padeció de amigdalitis semanas antes de cursar con la sintomatología actual y presentó anticuerpos anti-estreptococo del grupo A positivos, lo anterior es una característica de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica. En esta glomerulonefritis existe elevación de los valores de creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo y en orina se detecta hematuria, con hematíes dismórficos, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos; estos hallazgos los presentó la paciente. La Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica (GNAPE) es la inflamación aguda del glomérulo renal posterior a la infección por estreptococos del grupo A. Se manifiesta en la clínica como un síndrome nefrítico de inicio repentino caracterizado por hematuria, la cual puede ser micro o macroscópica, hipertensión arterial de leve a severa, oliguria, edema, elevación de azoados y en algunas oportunidades proteinuria. No toda esta sintomatología va a estar presente en todos los casos. Es más frecuente en niños de 2 a 12 años, la edad promedio es de 6-8 años. Es un trastorno originado por lesión renal aguda rápidamente progresiva ocasionada por procesos inmunológicos activados por una infección estreptocócica ocurrida semanas antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas. La glomerulonefritis es básicamente la presencia de inflamación o proliferación celular del glomérulo, su abordaje clínico inicial es como síndrome nefrítico agudo caracterizado por la presencia súbita de hematuria, edema e hipertensión arterial (IMSS, 2018).

La afectación renal se manifiesta como consecuencia del depósito de inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular, la activación del complemento y la liberación de los mediadores inflamatorios. La activación del complemento produce liberación de factores quimiotácticos y el consiguiente depósito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el glomérulo, liberación de citocinas que amplifican la reacción inmunológica, como el factor de necrosis tumoral alfa-13 y las interleucinas 1 y 6, entre otras. Como consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido extracelular (hipervolemia). La disminución en el filtrado glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la reabsorción de sodio y agua (excreción fraccionada de sodio baja). La disminución de la excreción fraccionada de sodio y la hipervolemia se relacionan con la hipertensión. La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de la depuración de creatinina (azoemia). La alteración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria (Arroyo & Mon, 2018). Debemos sospechar una glomerulonefritis aguda postinfecciosa ante la presencia de un cuadro clínico-bioquímico de síndrome nefrítico agudo: hematuria glomerular, con proteinuria variable, edema con hipertensión arterial y oliguria con insuficiencia renal aguda. Suele existir el antecedente de una infección, con un periodo de latencia entre la infección y la nefritis en las formas postestreptocócicas. El complemento sérico es el examen de laboratorio principal que permite clasificar como glomerulonefritis que cursan con complemento bajo y con complementemia normal (nefropatía IgA, nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis, glomerulonefritis segmentaria y focal...). En la GNAPI la activación del complemento es por la vía alterna, por lo que la fracción C3 del complemento y el CH50 están disminuidos en 70- 90%., y el C4 es normal (su disminución sería consecuencia de activación por la vía clásica y sugestivo de otros procesos, como el Lupus) (Fernández & Romero, 2014). Pruebas de laboratorio y/o clínicas específicas (costos) Examen general de Orina: También llamado uroanálisis, consta de un conjunto de pruebas que detectan y miden distintos componentes eliminados por los riñones en la orina, como células, bacterias y fragmentos celulares. La muestra reacciona con los reactivos desecados unidos a una fase sólida que se encuentra adherida a un soporte plástico. Se proveen reactivos para la detección de urobilinógeno, glucosa, cetonas, bilirrubina, proteínas, nitrito, pH, sangre, densidad, leucocitos y ácido ascórbico. La hematuria es el signo más consistente, el aspecto macroscópico suele ser de color rojo obscuro y turbio. En el sedimento se observan células dismórficas llamadas acantocitos o de “mickey mouse”, sedimento leucocitario y cilindros granulosos suelen estar presentes en algunos casos, así como cilindros eritrocitarios. La proteinuria generalmente no alcanza los niveles nefróticos. Costo de $150 pesos.

Química sanguínea: Una química sanguínea es un examen que mide los niveles de ciertas sustancias en la sangre el cual suministra información al médico por medio de una serie de pruebas acerca del metabolismo en el cuerpo humano y el funcionamiento de ciertos órganos como el hígado y los riñones. Un aumento en la urea y nitrógeno ureico puede verse en hasta dos tercios de los pacientes, aunque la elevación en los niveles de creatinina sérica ocurre solo en el 20% de pacientes. Costo de $400 pesos. Anticuerpos anti-estreptocócicos: En las infecciones causadas por estreptococo β-hemolítico, se libera la sustancia Estreptolisina -O de la bacteria estimulando la producción de anticuerpos llamados Antiestreptolisina O. Los anticuerpos antiestreptolisina O se detectan en suero por su reacción con la estreptolisina O adsorbida sobre soporte inerte de látex. Los anticuerpos antiestreptolisina reaccionan con la estreptolisina produciendo una aglutinación visible macroscópicamente.Costo de $185 pesos. Determinación de C3 en suero: Se recomienda la determinación de niveles de C3 al inicio de la enfermedad y entre las 6 y 8 semanas posteriores, para vigilar la evolución, en caso de persistir niveles bajos de C3 se deberá considerar otra etiología. En la glomerulonefritis aguda postestreptocócica la activación del complemento es por la vía alterna, por lo que la fracción C3 del complemento está disminuido, y el C4 es normal. La proteína C3 del complemento reacciona con el anticuerpo específico anti-C3 formando inmunocomplejos insolubles. La turbidez provocada por estos inmunocomplejos es proporcional a la concentración de C3 en la muestra y puede medirse espectrofotométricamente. Costo de $210 pesos. Conclusiones Las glomerulopatías que se presentan con un síndrome nefrítico a menudo se caracterizan por la inflamación de los glomérulos, dentro de estas se puede incluir la glomerulonefritis aguda postestreptocócica. El síndrome nefrítico se presenta normalmente con hematuria, cilindros hemáticos en orina, azoemia, oliguria e hipertensión leve a moderada. La proteinuria y el edema son frecuentes. Además, se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o de la piel. Cuestionario 1.- De acuerdo a los datos presentados indique el diagnóstico de la paciente y mencione otros dos padecimientos que se hayan descartados y el porqué. Dx: Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) Se descartó el síndrome nefrótico ya que ocurre cuando unos diminutos filtros de los riñones llamados glomérulos dejan pasar demasiada proteína a la orina. Puede ocurrir en cualquier edad, pero es más frecuente en los niños de 1 a 6 años de edad.

Caracterizado por el edema, el aumento de peso y la oliguria tienden a ser los signos más frecuentes. Se descartó también, nefropatía IgA o enfermedad de Berger debido a que la hematuria no se presentó a los pocos días de presentar un cuadro de amigdalitis, sino que se presentó algunas semanas después. Es decir que el cuadro apareció con un periodo de latencia tras la infección originaria, característico de GNAPE. Pese a que algunos de los signos y síntomas que presenta la paciente coinciden con una ITU (infección del tracto urinario), como hematuria, disuria y el antecedente de infecciones urinarias frecuentes, ese diagnóstico se descarta debido a que el urocultivo fue negativo. Además, la paciente presenta otros signos y síntomas que no están del todo relacionados a ITU como, hipertensión, edema en las extremidades y alteraciones en la química sanguínea. 2.- ¿Cuál fue el evento desencadenante y el agente causal que provocó el padecimiento? El evento desencadenante fue la amigdalitis y el agente causal que provocó el padecimiento es Estreptococo del grupo A. El Síndrome Nefrítico Agudo Postestreptocócico es un trastorno originado por lesión renal aguda rápidamente progresiva ocasionada por procesos inmunológicos activados por una infección estreptocócica ocurrida semanas antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas, en este caso la amigdalitis (IMSS, 2018). 3.- ¿A qué se debe el Edema y la hematuria? Como consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido extracelular (hipervolemia). Es decir que el edema se produce probablemente por la oliguria y retención de sodio secundario a la disminución súbita en la tasa de filtrado glomerular. La hematuria macroscópica se ha asociado con la presencia de lesión renal aguda. La alteración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria, que a su vez origina edema e hipertensión arterial. 4.- ¿Por qué el paciente dio positivo en proteínas en la prueba de orina? Por la alteración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular. 5.- ¿A qué se le atribuye que el valor de la creatinina mostró un aumento? La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de la depuración de creatinina y por lo tanto aumenta su valor en sangre. 6.- ¿Por qué si el urocultivo es negativo en el EGO hay presencia de leucocitos en el examen microscópico? Dado que la Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica es la inflamación aguda del glomérulo renal posterior a la infección por estreptococos del grupo A, la activación del complemento produce liberación de factores quimiotácticos y el consiguiente depósito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el glomérulo. Como consecuencia de la inflamación glomerular se puede alterar la permeabilidad

de la membrana basal glomerular y permitir la salida de leucocitos. 7.- ¿Cuál es el pronóstico del paciente? No obstante, de que se trata de una enfermedad que no tiene un tratamiento específico, en la mayoría de los casos, en particular en la edad pediátrica, se tiene un pronóstico excelente. Ni la gravedad del síndrome nefrítico ni el grado de disminución del complemento sérico tienen importancia en el pronóstico a largo plazo. ❏ ❏ ❏ ❏

La diuresis se normaliza a la semana, y la creatinina sérica vuelve a los valores normales dentro de las 3 o 4 semanas. La orina se aclara progresivamente, la hematuria microscópica suele desaparecer en 3 o 6 meses (puede ser más tardío, al año o más). El edema y la hipertensión suelen desaparecer en 5 a 10 días. En la proteinuria, el descenso es más lento. En casos graves (proteinuria en rango nefrótico) puede persistir durante 6 meses o más.

Bibliografía Arroyo, D., & Mon, C. (2018). Glomerulonefritis e Infecciones. Nefrología al día. https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-glomerulonefritis-e-infecciones-182 Camacho Diaz, J. A., & Vila Cots, J. (2008). Litiasis renal. Asociación Española de Pediatría, 189-195. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17_3.pdf Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Nefrítico Agudo Post-estreptocócico en Edad Pediátrica Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc Durán ÁS, Campo SL. La nefropatía IgA, la glomerulopatía más frecuente en el mundo. Rev cubana Pediatr. 2015;87(3):350-361. Fernández Maseda, A., & Romero Sala, F. J. (2014). Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, 303-314. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/19_glomerulonefritis_aguda.p df Gonzalo de Liria, R., Méndez Hernández, M., & Azuara Robles, M. (2008). Infección urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/itu.pdf Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Robbins, S. and Cotran, R., 2015. Patologa estructural y funcional. Barcelona: Elsevier. Lagomarssino, E., Berríos, X., Morales, A. & Quesney, F. (1985). Estudio Clínico y de Laboratorio en Glomerulonefritis Aguda Post Estreptococica. Febrero, 2021, de Revista,Chile, Pediátrica Sitio web: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v56n1/art03.pdf...