Resumao da aula1 PDF

Preview

Summary

Resumo de otorrino....

Description

Otorrinolaringologia Mari Savio Aula 1 Faringe A faringe é um órgão musculomembranoso que constitui uma “encruzilhada” aerodigestiva: dá passagem tanto ao ar quanto ao bolo digestivo. Possui diversas funções, dentre elas a deglutição (tubo propulsor de alimento). Na deglutição ocorre uma onda motora iniciada na orofaringe de 12 a 25 cm/s, que empurra o bolo alimentar ao esôfago (constrição da base da língua e dos músculos constritores faríngeos. Tem aproximadamente 12,5 cm de comprimento e é revestida internamente por mucosa. Pode ser dividida em 3 partes: 1. Rinofaringe (porção superior, nasal, encontra-se atrás da úvula) – epitélio cilíndrico ciliado vibrátil. 2. Orofaringe (porção média, bucal, vai do véu palatino até o plano horizontal que passa pelo hióide) – epitélio cilíndrico ciliado/ pavimentoso estratificado 3. Hipofaringe (porção inferior, laringofaringe, continua-se da orofaringe até o início do esôfago) – epitélio pavimentoso estratificado O epitélio pavimentoso surge na faringe devido à metaplasia de adaptação decorrente da passagem do bolo alimentar Na faringe encontra-se o Anel linfático de Waldeyer, que é um circuito linfático composto de amígdalas palatinas, faríngicas (adenóides) e tonsilas linguais (na aula ele falou só dessas, mas as tonsilas tubárias, que fiam no toro tubário, também são parte do anel de Waldeyer).

Vamos falar agora de estruturas que compõe cada parte da faringe.

Rinofaringe:

1. Fossas nasais: elas se abrem na parede anterior da rinofaringe. 2. Amígdala faríngica/ de Luschka – são as vegetações adenoides, tecido linfoide que ocupa o “teto” da faringe. Geralmente pequenas (podendo apresentar-se com hipertrofia) e sofrem involução fisiológica entre os 7 e os 15 anos de idade. Na hipertrofia adenoideana, patologia idiopática comum da infância, o paciente apresenta dificuldade respiratória e clínica de ronco e sialorréia (baba). A criança normalmente fica agitada. Os exames a serem realizados para diagnóstico são a nasofaringoscopia e o RX de cavum (cavum é outro nome para rinofaringe). A conduta é a adenoidectomia, que consiste na curetagem do tecido.

3. Trompa de Eustáguio – existe uma comunicação entre a nasofaringe e o ouvido médio (drenagem do ouvido médio e da tuba auditiva) através o OFTA (óstio faríngeo da tuba auditiva). Orofaringe:

1. Véu palatino – limita superiormente a cavidade bucal, evita o refluxo de alimento para as fossas nasais na deglutição, pois se eleva. 2. Úvula 3. Pilar anterior – músculo palatoglosso 4. Pilar posterior – músculo palatofaríngeo Os pilares são duas pregas musculares originadas do véu palatino, que limitam a loja tonsilar/amigdaliana 5. Amígdala palatina - As amígdalas palatinas são os maiores e principais elementos do anel linfático de Waldeyer. Seu epitélio de

revestimento forma pregas mucosas e criptas, em cuja luz é comum encontrar células desacamadas, leucócitos degenerados e presença de microorganismos saprófitas. 6. Língua – funções fala, gustação, mastigação, deglutição. A porção posterior é a raiz e a anterior, onde encontram-se as papilas linguais, é o dorso. Na base da língua existem folículos linfoides que constituem a amígdala lingual. 7. Parede posterior da faringe 8. Dentes – descíduos (leite) – 20 dentes (4 incisivos, 2 caninos, 4 molares) ou permanentes – 32 dentes (4 incisivos, 2 caninos, 4 pré-molares, 6 molares). Os incisivos têm função de corte e os molares de trituração. Oroscopia: Para o exame da orofaringe deve-se usar um abaixador de língua, que deve ser posicionado no terço anterior ou médio da língua (nunca no posterior, para não gerar reflexo nauseoso) e pressionado suavemente para baixo. O paciente deve manter sua língua DENTRO DA BOCA. Hipofaringe 1. Cartilagem epiglote 2. Orifício superior da laringe 3. Face posterior da cartilagem cricóide 4. Seios piriformes: são as paredes laterais da hipofaringe, que terminam no esôfago. Amigdalites (também chamadas de anginas, consistem em processos inflamatórios infecciosos de origem na mucosa faríngea). É o seguinte – o professor praticamente só citou rapidamente as doenças. Aqui eu explico cada uma, mas não sei se será necessário saber. Amigdalites inespecíficas: são desencadeadas por flora bacteriana habitual da cavidade faríngea que, de um momento para o outro, adquirem patogenicidade por várias causas (mudanças climáticas, diminuição das defesas do organismo, mau estado local das amígdalas, má higiene bucal, etc). 1. Eritematosa – toda a mucosa faríngea se apresenta edemaciada e avermelhada. Normalmente viral, deve ser tratada com antiinflamatórios. Se acompanha de f . Podem ocorrer também o ias. Dura cerca de 6 a 10 dias, normalmente sem complicações. 2. Eritemato-pultácea – é a forma de amigdalite eritematosa em que as amígdalas palatinas se encontram recobertas de d . O depósito pultáceo nunca invade os pilares. É mais comumente provocada por infecção estreptocócica. 3. Difteróides – é uma amigdalite com formação de pseudomembranas, como na difteria, mas o microorganismos responsável é o estreptococo ou o pneumococo. As pseudomembranas podem inviadir os pilares e há

intensa congestão mucosa. Ocorre febre alta. O exame bacteriológico pode fazer o diagnóstico diferencial com difteria. 4. Amigdalite Retronasal (Adenoidite Aguda) – é o processo inflamatório agudo das vegetações adenoides. É muito rara no adulto. Os principais sintomas são a febre, a obstrução nasal aguda e a secreção mucocatarral ou purulenta pelas fossas nasais. No lactente, que é um respirador nasal, a obstrução nasal vai dificultar ou até mesmo impedir as mamadas. Dura em geral 8 dias até 2 a 4 semanas, geralmente sem complicações. É comum a etiologia alérgica e a associação com amigdalite aguda. 5. Amigdalite lingual – é o processo inflamatório das amígdalas linguais, da base da língua. É raro. Ocorre odinofagia intensa, comumente irradiada para os ouvidos. Os folículos ficam hipertrofiados e congestos, podendo apresentar focos de pus. A resolução ocorre entre 6 e 12 dias. 6. Abscesso Peri-Amigdaliano – é uma complicação das amigdalites, que se apresenta com aumento de volume do lado afetado, assimetria dos pilares e dificuldade de abertura da boca (trismo). Necessita de drenagem e antibioticoterapia adjuvante contra anaeróbios e aeróbios, além de corticoterapia. Há risco de recidivas, por isso normalmente indica-se também a amigdalectomia.

Tratamento: as anginas inespecíficas geralmente são autolimitadas e benignas. São indicados gargarejos, de ação mais mecânica (retirar o exsudato) do que asséptica. A ATB terapia está indicada nos casos que apontam para infecção bacteriana (febre, exsudatos tonsilares, linfonodomegalias cervicais) e visa especialmente erradicar o estreptococo do grupo A (profilaxia de febre reumática), mas também para acelerar a recuperação de pacientes com estreptococos de outros grupos. Pode ser realizado com penicilina, cefalosporinas, macrolídeos e clindamicina. O tratamento sintomático com antiiflamatórios e analgésicos também está indicado. Amigdalites específicas:

1. Diftérica - causada pelo Corynebacterium diphteriae (bacilo de Kelbs Loeffer), a difteria era uma importante causa de mortalidade e morbidade na era pré-vacina. Foi praticamente erradicada dos países desenvolvidos devido à vacinação infantil (é feita rotineiramente entre o primeiro e o segundo anos de vida). Ocorre entre o 1º e o 7º ano de vida. Sua endotoxina é responsável pelos fenômenos locais e a exotoxina, que vai à corrente sanguínea, pelos fenômenos gerais. À oroscopia aparecem falsas membranas branco acinzentas, que recobrem pilares e úvula, aderentes (o nome da doença vem da palavra grega “couro”, devido a semelhança com as membranas que se formam na faringe). Acompanha-se de febre de 38ºC com sinais de toxemia. O diagnóstico é confirmado pelo exame bacterioscópico e cultura dos exsudatos ou de um fragmento de pseudomembrana. Tratamento: Soroterapia Específica Precoce, com soro IM ou SC, pcte internado. Em quadros moderados: 20 à 30.000 em dose única. Quadros graves: até 200.000 unidades Complicações: Lesões do miocárdio (principal causa de mortalidade) Alterações neurológicas Lesões renais Síndrome de Marfan (1ª semana, o paciente após soroterapia e melhora clínica inicia com sintomas de impregnação tóxica da fibra cardíaca e culmina com colapso) Síndrome de Grenet (6ª e 8ª semana, morte súbita por colapso cardíaco, criança em bom estado geral)

Exemplo de membrana diftérica em orofaringe.

2. Fuso-espirilar (Angina de Plaut-Vicent) - associação entre bacilo fusiforme e espirilo, que separadamente são saprófitas normais da cavidade oral mas que, em conjunto, tornam-se patogênicos. Clinicamente caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, geralmente sem febre. É comum a ulceração da amígdala, que fica recoberta de pseudomembrana e exsudato fétido. O diagnóstico baseia-se nna unilateralidade e é comum que hajam lesões gengivais concomitantes. A confirmação pode ser laboratorial. O tratamento é feito com penicilina e analgésicos.

3. Doenças Infeccioas •

Sarampo – infecção vira, que provoca amigdalite eritematosa e muitas vezes acompanhada de pontilhado branco envolvido por halo vermelho na bochecha e gengiva.

•

Escarlatina – decorre da infecção por estreptococo betahemolítico que gera eritema em membros e amigdalite que vai de eritematosa até ulceronecrótica e pseudomembranosa. Um aspecto característico é a língua com papilas ingurgitadas (“língua em framboesa”) e temperatura muito elevada.

•

Febre Tifóide – provocada pelo bacilo de Eberth, é uma angina eritematosa e que pode se acompanhar de ulceração pequena no pilar anterior.

•

Herpética

•

Mononucleose infecciosa – é uma afecção comum da adolescência, causada pelo EBV. Ocorre hiperplasia e edema de tonsilas palatinas, linfonodomegalias cervical, axilar e inguinal, esplenomegalia, febre, astenia, cefaleia e mal-estar geral. Há linfocitose com ou sem monocitose, neutropenia e leucocitose. O diagnóstico definitivo é realizado pela reação de Paul-Bunnel (realizar caso haja dúvida diagnóstica), uma titulação de anticorpos. A terapêutica é sintomática, com cura em 2 a 4 semanas.

Sífilis da faringe: a sífilis primária se manifesta mais frequentemente nas tonsilas palatinas, com edema e endurecimento ao toque digital.Pode haver forma ulcerosa, com tonsilas recobertas de pseudomembranas ou vegetações. O exame bacterioscópico do exsudato revela o treponema. A sífilis secundária pode surgir na faringe como uma erupção mucosa escarlatiforme ou como placas mucosas no véu palatino, pilares e amígdalas. Na sífilis terciária há lesões destrutivas do véu palatino, pilares e parede posterior da faringe.

Estomatite: é uma infecção viral bastante comum em crianças que provoca várias aftas na boca e garganta, causando muitas vezes grande desconforto e dor. Apesar disto, geralmente não há motivos para maior preocupação. A estomatite é um quadro provocado normalmente pelo HSV-1 ou pelo Coxsakie.

Amigdalectomia: Técnicas:   

Sluder Dissecção Laser

Indicações: Apnéia do sono – pela hipertrofia de amígdalas e adenpoide pode haver respiração bucal ruidosa durante o sono, interrompida por períodos de

silêncio (apnéia). Gera hiperssonolência e adinamia diurna. A adenoamigdalectomia cura os sintomas. Deformidade facial Infecções de repetição (5 em 1 ano ou 7 em 2 anos, sendo todos adequadamente tratados) – nesse caso as amígdalas deixam de constituir um órgão de defesa e passam a ser receptáculo de infecção crônica, agredindo intermitentemente o organismo. Hipertrofia importante – aumento de volume irredutível, que pode gerar dificuldade respiratória, roncos durante o sono, voz com timbre abafado, tosse reflexa espasmódica e até disfagia. Contra-indicações: Doença hematológica Doença infecciosa vigente Fissura palatina

Ronco e apnéia do sono O sono é uma necessidade fisiológica e tem função de restabelecer as energias. O ronco e a apnéia do sono são importantes patologias que podem gerar graves consequências (irritabilidade, fadiga, falta de concentração, alteração do humor, sonolência excessiva), portanto necessitam tratamento. Fases do sono: Não REM: 1, 2 e 3 Não REM 4: 10% do sono total. Há queda da frequência cardíaca e respiratória, músculos relaxados, mas com tônus muscular presente. REM: 20% do sono total. É o sono profundo, em que ocorre o relaxamento. Há atonia total de músculos voluntários, metabolismo basal, ocorrem os sonhos e há tumescência peniana. As necessidades de sono diferem com a idade: Recém-nato: 18h de sono/ dia, sendo 50% sono REM 1 ano: 12h de sono/dia, 25% sono REM Com o envelhecimento, reduz-se a necessidade total de sono e o tempo de sono REM se reduz. Os mais idosos também acordam várias vezes durante a noite. Distúrbios respiratórios induzidos pelo sono: Apnéia Obstrutiva – grande maioria Central Mista

Hipoventilação Alveolar Morte Infantil Súbita Apnéia: Qualquer parada da respiração acima de 10 segundos. Gera sonolência diurna. ↓ tempo de sono REM ↓ liberação de GH (hormônio de crescimento) - hipertrofia de amígdalas em crianças pode gerar déficit de crescimento. ↑ esforço respiratório ↑ trabalho cardíaco Mecanismo Início do sono → oclusão das vias aéreas → cessa o fluxo aéreo → apnéia → percepção central da apnéia → despertar → recuperação do fluxo aéreo → retorno da respiração → alívio da asfixia retorno ao sono Paciente respirando pelo nariz: ar passa pelo nariz, rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e chega na traquéia. Na obstrução desse caminho: respira pela boca até o ponto em que cai o palato e a língua e para de haver fluxo. Na respiração pela boca a úvula fica hipertrofiada. Avaliação clínica: História: roncos, apnéia, obesidade e pescoço curto (típico roncador que dorme mal). Necessidade de emagrecimento. Orofaringoscopia: palato grande, mole e flácido, úvula hipertrofiada, espaço estreitado entre pilares (respiração pela boca) Nasofaringoscopia: ver se há hipertrofia adenoideana ou outras alterações Polisonografia: vai diagnosticar se há roncos e apnéia leve, moderada ou grave. São realizados eletro encefalograma (EEG), eletro oculograma. (EOG) e Eletro miograma (EMG). Indicado nos casos de apnéia, insônia e parassonia. Tratamento: 1. Clínico: redução do peso, contra-indicar álcool, refeições leves à noite. Drogas sem efeito. 2. Aparelhos: CPAP – trata-se de uma máscara nasal que faz pressão positiva com ar, o que não permite que o palato caia. Se o paciente se adapta, não apresenta mais sintomas 3. Cirúrgico a. Cirurgias nasais: casos de desvio de septo. b. U. P. F. P.: úvulo-palato-faringoplastia – retira amígdala, uma parte do palato e da úvula. Descobriu-se que a úvula tem função de umedecer a parede da faringe, portanto pacientes no PO apresentavam queixa de ressecamento da garganta. Assim surgiu a cirurgia com laser, que não necessita retirar a úvula.

c. L. A. U. P.: Laser Assisted Uvulo Palatoplasty, com bisturi de rádio-frequência ou laser de CO2. A vantagem do laser é que ele corta, coagula e vaporiza. Essa cirurgia apenas busca reduzir o volume da úvula (retira o excesso). Adequada para tratamento de ronco e apnéia do sono. d. Glossectomia e. Avançamentos: tratamento ortodôntico que joga a mandíbula para frente; deve ser bem feito para não gerar problemas articulares. Pode ajudar em alguns casos, mas não é a solução. f. Radiofreqüência para Redução Volumétrica dos Tecidos (Somnoplastia): técnica utilizada para ronco, não para apnéia do sono. É realizada uma cauterização gera uma fibrose do palato....