Resumen peritoneo, fascia, vejiga, recto, canal anal, vasos pélvicos PDF

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Resumen peritoneo, fascia, vejiga, recto, canal anal, vasos pélvicos...

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Kurt Gubelin 2017

PERITONEO, FASCIA, VEJIGA, RECTO, CANAL ANAL Y VASOS PÉLVICOS Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis

- El peritoneo parietal que tapiza la cavidad abdominal se continúa inferiormente hacia el interior de la cavidad pélvica, sin alcanzar el suelo de la pelvis.

- Las vísceras pélvicas no están envueltas completamente por peritoneo, situándose

-

mayoritariamente inferiores a éste. Únicamente sus caras superiores y superolaterales están recubiertas de peritoneo. Expeciones: • Las trompas uterinas (salvo sus trompas abdominales) son intraperitoneales y están suspendidas por un mesenterio. • Los ovarios, aunque también están suspendidos en la cavidad peritoneal por un mesenterio, no están cubiertos por peritoneo. Se cubren con un epitelio especial, el epitelio germinal. La vagina tiene una situcion subperitoneal. Reflexiones del peritoneo:

Hombre

Mujer

Fosa supravesical: cara superior de la vejiga Fosas paravesicales: lateral a la vejiga Fondo del saco vesicouterino: entre la vejiga y el útero Pliegue ureteral: sobre los ureteres y conductos deferentes. Separa a la fosa supravesical de la fosa pararrectal.

Ligamento ancho del útero: entre el útero y la pared lateral de la pelvis de cada lado. Separa a la fosa supravesical de la fosa pararrectal. Este engloba a: - Las trompas uterinas - Los ovarios (los mantiene suspendidos) - Los ligamentos propios del ovario - Los ligamentos redondos del útero. 1

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Hombre

Mujer

Fondo de saco rectovesical: entre vejiga y recto. Se presenta en mujere con histerectomía.

Fondo de saco rectouterino (de Douglas): entre la vagina y el recto

- Una capa areolar laxa (adiposa) entre la fascia transversal y el peritoneo parietal

-

permite a la vejiga urinaria expandirse entre esas capas cuando se llena de orina. • La región superior de la vejiga es el único lugar donde el peritoneo parietal no está unido firmemente a las estructuras subyacentes. Los órganos reproductores masculinos no están en contacto con el peritoneo, a exepcion de: • Las caras posterosuperiores de las vesículas seminales • Las ampollas del conducto deferente • La tunica vaginal de los testiculos que deriva de peritoneo.

Fascia de la pelvis: - Entre el peritoneo membranoso y el suelo y las paredes musculares de la pelvis. - Es una continuación de la fascia endoabdominal.

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- La fascia de la pelvis esta conformada por la fascia membranosa y la fascia endopelviana.

- Fascia membranosa: Pélvica parietal

Tapiza la cara interna de los músculos que forman las paredes y el suelo de la pelvis. El nombre que se da a la fascia deriva del músculo que engloba. Esta capa se continúa superiormente con las fascias transversal y del iliopsoas.

Pélvica visceral •

Envuelve directamente los órganos pélvicos y forma la capa adventicia de cada uno de ellos

Las capas membranosas parietal y visceral se continúan en el punto donde los órganos atraviesan el suelo pélvico. En esa zona, la fascia parietal se engruesa y forma el arco tendinoso de la fascia pélvica, una banda continua bilateral que discurre desde el pubis hasta el sacro, a lo largo del suelo de la pelvis adyacente a las vísceras. El arco tendinoso, posee una hoja anterior y posterior formadas por ligamentos:

Arco tendinoso

Inserciones

Anterior

Posterior

Ligamento sacrogenitales

Púbis

Próstata

Púbis

Fondo (base) vejiga

Sacro

La conexión lateral de la fascia visceral de la vagina con el arco tendinoso de la fascia de la pelvis se conoce como paracolpio. Estos suspenden la vagina ente los arcos tendinosos, ayudando a la vagina a sostener el peso del fondo de la vejiga. Fascia endopelviana: • Tejido conectivo que queda entre las capas membranosas parietal y viscera. • Esta fascia forma un material de embalaje para las vísceras pélvicas. Su densidad y contenido varían de forma notable.

•

-

Areolar laxa

Fascia areolar laxa: tejido adiposo extremadamente laxo. Alberga algunos pequeños vasos linfáticos y nutricios. Son espacios potenciales quirúrgicamente. - Espacio retropúbico (prevesical) - Espacio retrorrectal (presacro) La presencia en ellos de tejido conectivo laxo permite acomodar la expansión de la vejiga urinaria y de la ampolla rectal cuando se llenan.

Consensada Conformada por la vaina hipogástrica: separa el espacio retropúbico y o ligamentosa presacro. Deja paso a los vasos y nervios que cruzan desde la pared lateral de la pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y, en el hombre, el conducto deferente. La vaina hipogástrica se divide en tres laminas que pasan hacia los órganos pélvicos, o entre ellos. Transportan estructuras vasculonerviosas y proporcionan sostén.

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Vaina hipogástrica (fascia endopelviana condensada) Lamina anterior

Ligamento lateral de la vejiga: conecta la vejiga con la fascia pelvica. Transporta los vasos vesicales superiores.

Lamina Ligamento lateral del recto: conecta el recto con la fascia pelvica (S2-S4). posterior Transporta los vasos rectales medios y los plexos nerviosos rectales. Lamina media

posterior de la vejiga urinaria y la próstata (anteriormente) y el recto (posteriormente) posteriormente. - Contiene a los vasos uterinos. Estos discurren transversalmente hacia el cuello del útero, mientras que los uréteres discurren inmediatamente inferiores a ellos, a medida que pasan a cada lado del cuello del útero en dirección a la vejiga urinaria (“agua pasando bajo el puente”).

- El útero posee un soporte pasivo (principalmente el ligamento cardinal) y un soporte dinamico (músculos perinales), estos evitan un prolapso uterino.

- Espacio pelvirrectal (periné): se encuentra divido por ligamentos lateral del recto en el

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Vejiga urinaria: - Es una víscera hueca ubicada en la pelvis menor cuando está vacía, posterior y ligeramente superior al pubis. Está separada de estos huesos por un potencial espacio retropúbico (de Retzius). - Se encuentra inferior al peritoneo, descansando sobre los huesos púbicos y su sínfisis anteriormente, y la próstata o la pared anterior de la vagina posteriormente. A medida que se llena asciende superiormente hacia el interior del tejido graso extraperitoneal de la pared anterolateral abdominal y entra en la pelvis mayor. - Cuenta con una gruesa pared muscular, formada por el músculo detrusor, dispuesta en tres capas: • Una interna longitudinal • Una capa media circular. • Una capa externa longitudinal. - La membrana mucosa que tapiza internamente a la vejiga, corresponde a un epitelio transicional (urotelio), tejido que puede soportar una gran distensión de la víscera.

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Tetraedro de Proximidad base triangular Cara superior

Peritoneo

Caras ínferolaterales

Pared pélvica

Pared posterior o base que se separa por el tabique fascial retrovesical centralmente y lateralmente por las vesiculas seminales y ampollas del conducto deferente. En el interior de la vejiga, se aprecia una zona triangular de base posterior, el trígono vesical , cuyo vértice está marcado por el meato urinario interno (comienzo de la uretra). - Los ángulos laterales del trígono marcan la desembocadura de los uréteres. - La base del trígono está delineada por un pliegue mucoso, la barra interuretérica, que se extiende entre ambos uréteres. - El trígono vesical corresponde a la zona más gruesa y menos distensible de la pared vesical. Vertice

Desde aquí se extiende hacia la pared abdominal anterior el ligamento umbilical medio, el cual contiene restos del uraco.

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- Los ángulos laterales de la vejiga corresponden al punto donde convergen las caras superior, posterior e ínfero lateral. En esta zona desembocan los uréteres.

- En la parte inferior de la vejiga, donde convergen la base con las caras ínfero laterales, se encuentra el cuello vesical; punto donde comienza la uretra. • En el cuello, las fibras circulares de la musculatura vesical se engruesan para formar el esfínter urinario interno o esfínter vesical.

pélvica, une la proestata a la pared pelvica; este otorga soporte a la vejiga.

- En la niñez, la vejiga se situa en la cavidad abdominal, debido a que la cavidad pélvica aún no se ha desarrollado. En la pubertad, la vejiga se posiciona en la cavidad pélvica.

- Irrigación: Arterias

Irrigación

Vesicales superiores

Porción anterosuperior Cuello y fondo vesical Porción posteroinferior

Arterias obturatriz y glútea inferior proporcionan pequeñas ramas. En la mujer, las arterias vesicales inferiores son sustituidas por las vaginales. Las arterias vesicales y vaginales son ramas de las arterias ilíacas internas. Drenaje venoso: • Las venas que drenan tienen los mismos nombres que las arterias que irrigan. • Venas vesicales superiores, inferiores y vaginales son tributarias de las venas ilíacas internas. • En el hombre, el plexo venoso vesical se continúa con el prostático y su combinación envuelve el fondo de la vejiga, la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes y los extremos inferiores de los uréteres. • En la mujer, el plexo vesical envuelve la porción pélvica de la uretra y el cuello de la vejiga. Drenaje linfático: • •

-

-

Linfonodos

Zona

Nodos ilíacos externos

Caras superolaterales

Nodos ilíacos internos

Cuello y fondo vesical

•

Algunos vasos del cuello drenan en los nodos sacros o ilíacos comunes.

- Invervación:

Plexo vesical (pélvico) formado por: - Ramas simpáticas provenientes de los niveles torácicos inferiores y lumbares superiores - Ramas parasimpáticas provenientes de los nervios esplácnicos pélvicos. • Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo detrusor, e inhibidoras para el esfínter interno de la uretra del varón. •

Recto: - Corresponden a la porción terminal del tracto digestivo, se continúa superiormente con el colon sigmoideo. - Comienza a nivel de S3, sigue la concavidad del sacro y termina a nivel del vértice del coxis continuándose con el canal anal. 7

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- El recto mide 12 cm. de longitud y en su parte más ancha llega a tener 5 cm. de ancho.

- Su estructura está formada por: Una capa mucosa con un epitelio cilíndrico Una capa muscular lisa con dos hojas, una circular (interna) y una longitudinal (externa) • Una cubierta serosa. Al segmentar el recto se tiene que:

• •

-

Tercio superior

Peritoneo en sus caras laterales y anteriores. En ambos sexos, las reflexiones laterales del recto forman las fosas pararrectales, que permiten que el recto se distienda cuando se llena de heces.

Tercio medio

Peritoneo sólo en su cara anterior

Es subperitoneal Tercio inferior (ampolla rectal)

- Segun proxidad y las caras del recto: Proximidad Cara posterior

- Músculo piriforme - Sacro - Coxis.

Cara anterior

Hombre: - Vejiga - Conductos deferentes - Vesícula seminal - Próstata. Entre el recto y la vejiga se forma el fondo del saco peritoneal rectovesical por la reflexión del peritoneo. Mujer: - Útero (fondo de saco rectouterino, formado por la reflexión del peritoneo) - Fórnix vaginal posterior - Pared posterior de la vagina, interponiéndose entre ambos, el tabique recto vaginal.

- En el plano frontal, el recto presenta una disposición en S, con las flexuras de la unión rectosigmoidea superiormente y la unión anorrectal inferiormente.

- Esta forma de S además genera una situación que determina que su lumen presenta

-

dos pliegues transversales a la izquierda y un pliegue transversal a la derecha (pliegues de Kohlraush; también se describen como pliegues rectales superior, medio e inferior). Estos pliegues también se encuentran en relación con tres flexuras laterales rectales, que se ubican contrarias a los pliegues. Irrigación: • Proviene de la anastomosis que se establece en su pared por las arterias:

Arteria

Origen

Irrigación

Rectal superior

Arteria mesentérica inferior Tercio superior

Arterias rectales medias

Arteria ilíaca interna

Tercio medio

Arterias rectales inferiores

Arteria pudenda interna

Tercio inferior (ampolla rectal) 8

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- Drenaje venoso:

Sigue los mismos pedículos vasculares. En la mucosa recta se establece una anastomosis entre el sistema portal (representada por la vena rectal superior que drena a la mesentérica inferior), y el sistema cava, (representado por las venas rectales medias e inferiores que drenan hacia las venas iliacas internas). Drenaje linfatico:

• •

-

Mitad superior Nodos pararrectales y sacros —> Nodos mesentéricos inferiores. Mitad inferior

Nodos sacros y nodos ilíacos internos.

- Inervación:

La inervación simpática proviene de: - Nervios esplácnicos lumbares - Plexos hipogástricos (pélvicos) - Plexos periarteriales de la arteria mesentérica inferior y las arterias rectales superiores. • La inervación parasimpática procede de: - Nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4) - Plexos hipogástricos inferiores izquierdo y derecho, hasta el plexo rectal (pélvico). •

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Canal Anal: - Se extiende desde el vértice del coxis hasta el orificio anal del periné. Mide 3 cm. de longitud. - Su pared presenta: • En los 2/3 superiores, una capa muscular lisa circular (extensión de la musculatura del recto) forma el esfínter anal interno, de carácter involuntario. • En los 2/3 inferiores, una capa múscular estriada forma el esfínter anal externo, de caracter voluntario. - Presenta tres porciones: • Profunda: sobrepuesta al esfínter anal interno • Superficial: rodea al tercio inferior del canal anal • Subcutánea: circunda al orificio anal. - Está fijado anteriormente al cuerpo perineal - Está fijado posteriormente al coxis mediante el ligamento anococcígeno. - Se fusiona superiormente con la porción puborrectal del músculo elevador del ano que contriubye a el cierre de este esfínter: engancha y tracciona hacia ventral la unión ano-rectal, interrumpiendo el tránsito de heces por el conducto.

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- La mucosa anal presenta: En la mitad superior un epitelio cilíndrico semejante a la mucosa rectal; a este nivel la mucosa presenta columnas verticales, las columnas anales, las que contienen las ramas terminales de las arteria y vena rectales superiores. - Los extremos inferiores de estas columnas están unidos por válvulas anales, y por encima de estas válvulas hay pequeños recesos denominados senos anales que, cuando las heces los comprimen, exudan un moco que ayuda a la evacuación de éstas. • En la mitad inferior del canal anal la mucosa presenta un epitelio plano, estratificado, y la zona de transición entre ambas está marcada por la línea pectínea, punto que marca la posición de la membrana anal en el feto. Esta línea demarca la unión entre la porción superior del canal anal (visceral, derivado del intestino posterior) y la porción inferior (somática, derivada del proctodeo embrionario). • En el extremo inferior del canal anal se observa la unión mucocutánea, línea que marca el comienzo de la cubierta cutánea del orificio anal. •

Porción del Irrigación canal anal Superior a la línea pectínea

Drenaje venoso Drenaje linfático Inervación

Arteria rectal Plexo venoso superior rectar interno drena hacia la vena rectal superior (tributaria de la mesentérica inferior) y en el sistema porta hepático

Inferior a la Las dos arterias línea rectales pectínea inferiores

Plexo venoso rectar interno drena en las venas rectales inferiores (tributarias del sistema vena cava)

Hacia nodos ilíacos internos. A través de ellos, hacia los ilíacos comunes y lumbares/ lateroaórticos

Fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales del plexo hipogástrico inferior

Hacia los nodos inguinales superficiales, como la mayor parte del periné

Inervación somática (voluntaria) que deriva de los nervios anales (rectales) inferiores, ramos del nervio pudendo. Esta parte es sensible al dolor, tacto y temperatura.

Vasos pélvicos: - Las arterias iliacas internas ingresan a la pelvis menor y a poco andar, esta rama terminal de la arteria iliaca común se divide, entre L5 y S1, en un tronco anterior y uno posterior. - El tronco posterior da origen a: Arteria Sacra lateral

Irrigación Desciende por anterior a las raíces espinales que forman el plexo sacro.

- Las raíces nerviosas sacras

- Las meninges contenidas en el canal sacro.

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Arteria

Irrigación

Músculo psoas Iliolumbar Dorsal al músculo psoas. Asciende y se dispone entre el nervio Músculo ilíaco obturador y el tronco lumbosacro. Músculo cuadrado lumbar Irriga al músculo psoas. Luego se divide en: - Rama ilíaca, que transcurre por la fosa ilíaca irrigando al músculo ilíaco - Rama lumbar, que asciende e irriga a la parte alta del psoas y al cuadrado lumbar. Glútea superior

Rama de mayor calibre de la arteria ilíaca interna. Sale de la pelvis por el foramen isquiático mayor, pasando sobre el músculo piriforme, para distribuirse en la región glútea.

- Músculo piriforme - Músculos glúteos

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- El tronco anterior de la a. iliaca interna se originan: Arteria

Recorrido

Irrigación

Umbilical

Posee una parte no permeable que se dirige hacia la pared abdominal anterior formando el ligamento umbilical medial y este el pliegue umbilical medial. Da origen a ramas verticales superiores.

- Cara superior de la

Obturatriz Da ramas músculares para el ilion y pubis, que se anastomosan con la rama púbica de la arteria epigástrica inferior. Da origen a la arteria del ligamento redondo para irrigar a la cabeza del fémur. Acompaña al nervio obturador por el foramen obturador, para irrigar la cara medial del muslo. Vesical inferior

Da origen a una rama deferencial, que irriga al conducto deferente.

vejiga

- Cara medial del muslo

- Cabeza del fémur (rama arteria del ligamento redondo)

-

Base de la vejiga Ureter Prostata Vesículas seminales Conducto deferente (rama deferencial)

Arteria Vaginal

- Porcion inferior de

Conducto deferente

- Conducto

Uterina

la vagina

- Fondo de la vejiga - Uretra deferente Por la pared pélvica y en la base del ligamento ancho se curva a medial. Toma relacion con el fórnix lateral de la vagina. Cruza por delante del uréter. Se anastomosa con la arteria vaginal (borde superior de la vagina) y con la arteria ovárica (mesovario y mesosalpinx).

- Utero - Porcion medial de -

las trompas tubáricas Ovario Porcion superior de la vagina Uretra

Rectal media

Se dirige hacia medial para irrigar el recto. Se anastomosa con ...