Resumo Exame físico do precórdio forma final ) (1) PDF

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Exame físico do precódio. Nesse resumo vocÊ pode encontrar de forma didática os principais tópicos do assunto....

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Exame fsico do precórdio Localiza ção,ana tomia e fs iologi a O precórdio é a área de apresentação cardíaca na parede torácica anterior. As câmaras cardíacas que se projetam anteriormente são: átrio direito, ventrículo direito e ventrículo esquerdo. A ponta (ápice cardíaco) é formada pelo ventrículo esquerdo e é denominado ictus cordis. A base do coração é formada pelos átrios e pelos grandes vasos, que se situam atrás e acima dos ventrículos. Quanto ao átrio esquerdo, este é a estrutura mais posterior do coração, localizando-se à esquerda e atrás do átrio direito, e, por isso, não pode ser diretamente examinado. Esquematcamente o precórdio pode ser delimitado assinalando alguns pont os convencionais, unindo-os com linhas ligeiramente curvas, de concavidade voltada para dentro. Esses pontos são os seguintes: 1- 2º espaço intercostal direito, a 1 cm da borda direita do esterno; 2- 1 cm para a esquerda do apêndice xifóide; 3- Ponta do coração ou ictus cordis; 5º espaço intercostal esquedo, geralmente na linha hemiclavicular. 4- 2º espaço intercostal esquerdo, a 2 cm da borda esquerda do esterno e no meio do espaço. Infere-se que o precórdio não possui delimitação superior, pois apesar do precórdio ser a zona de projeção do coração na parede anterior do tórax, o exame do precórdio não se restringe ou se delimita somente a essa região, incluindo a região cervical (pescoço) na avaliação dos vasos (carótdas e jugulares).

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A semiotécnica cardíaca estuda o ciclo cardíaco. É necessário saber os principais eventos do ciclo e sua fsiologia básica para t raduzir os achados semiológicos. O coração, pr incipal estrutura do mediastno médio, é dividido em 2 partes, direita e esquerda, por um septo. Cada metade consiste em 2 câmaras: os átrios, que recebem sangue das veias, e os ventrículos, que impulsionam o sangue para o interior das artérias aorta e

O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas - superior e inferior - que se conectam ao átrio d ireito; desse ponto, o sangue fui para o ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo direito ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, para que seja oxigenado; retoma ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao vent ríc ulo e squerdo p assando pela valva mitr al . Por fm, ultrapassa a valva aórtca, alcançando a aorta, que consttui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo.

2º som

1º som

Bulhas cardíacas 1ª Bulha: Na sístole, os ventrículos contraem e a pressão ultrapassa a dos átrios, fechando as valvas mitral e tricúspide. O fechamento dessas valvas na sístole ventricular é o evento mais importante para a formação da primeira bulha cardíaca (B1), com o componente mitral antecedendo o tricúspide em pouco tempo, por isso, na pr átca cl ín ica, devido à p roximidade os dois componentes, considera-se como um som único. A 1ª bulha coincide com o ictus cordis e o pulso carotdeo. É representada pela expressão TUM.

2ª Bulha: Á medida que os ventrículos ejetam o sangue, a pressão ventricular começa a cair. Quando a pressão cai a bai xo das pr essões aórtc a e pulmon ar, ocorre o fechamen to d essas valvas, in iciando en tão u ma nova diástole. O fechame nto da s va lvas semilunares aórtca e pulm onar produz a segunda bulha cardíaca (B2). É representada pela expressão TÁ. Durante a expiração, ambas as valvas se fecham ao mesmo tempo, originando um único ruído. Na inspiração, o componente pulmonar sofre retardo devido à sístole do ventrículo direito se prolongar lige iramente em função do mai or afuxo sanguíne o, o que é sufcien te pa ra perceb er o som das duas valvas ( o que caracteriz a o d esdobr am ento fsiológico do segundo ruí do cardía co). Na d iá stole, a pre ssão ventricu lar contnua a cai r e atnge níveis infe riores às d os átrios cheios d e sangue, ocorrendo então a abertura das valvas mitral e tricúspide. 3ª Bulha: Logo no início da diástole, ocorre um período de enchimento ventricular rápido. Neste momento, pode surgir uma terceira bulha cardíaca (B3), que é um ruído de baixa frequência, originado das vibrações da parede ventricular quando distendida pela corrente sanguínea dur ante o rápido enchim ento ven tr ic ula r. Em c rianças e adult os jovens pode ser fsiológica, entretanto, em adultos e idosos, costuma indicar alteração patológica da complacência vent ri cular (difcul dade de d isten são ou co mp ressão do ventrícu lo). 4ª Bulha: Por f m, a quarta bulha cardíaca (B4) é u m ru ído que ocorr e no fm d a diástole e ocorre pel a brusc a desac eleraç ão do f u xo s anguí neo ao encontrar massa sanguín ea nos ventr ícul os no fnal da d iástole. Pode ser r ar amente ouvida e m condições normais em cr ianças e jov ens, mas patológica em adultos.

Focos cardíacos A t opogra fa do exame ca rd íaco considera re giões d enomi nadas “focos”, que têm correspondência com estruturas do coração devido à sua localização anatômica e melhor acústca du rante a a uscu lta. É important e id entfc ar os espaços intercos tais ( EI o espaço entre duas costelas) para a determinação dos focos. Tomamos como referência o ângulo de Louis (ou ân gu lo manubrioestern al, identfc ado como uma protuberância en tre o manúbri o e o corpo estern al) que identfca a 2ª costela e, abaix o dela, encontr a-se o 2 º espaço in terc ostal.  Foco aórtc o: corr esponde ao seg undo espaço intercost al direi to junto ao ester no.  Foco pulmonar: corresponde ao segundo espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.  Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifóide (4º/5º EI), ligeiramente à esquerda.  Foco mitral: corresponde ao choque da ponta (ictus cordis), quando não for visível ou palpável deverá ser localizado no cruzamento do 4º ou 5º espaço intercostal com a linha hemiclavicular.  Foco aórtc o a cessório: corresponde ao t erceiro e spaço int ercostal esquerdo j unt o ao esterno. É o ponto méd io de uma linha traçada entre o foco aórtco e o m it ral. A grande importância de se saber indicar essas regiões está em podermos inferir a estrutura espec íf ca que apr esentaria anormalidade a partr do local em que se teve o exame fsico alterado. Além disso, associamos essas à dinâmica do sistema cardiovascular, ao fualterações fuxo san guíneo.

O exame fsic o do precórd io é c onsttuído p or inspeção estátca e dinâmic a, palp ação e ausculta. A per cussão apr esenta papel d iagnóstco limitado e pouco e fcaz, p or isso não ent ra no exa me fsi co.

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Inspeção

a. Inspeção est átca Antes do início do exame, apresentar-se, lavar as mãos e explicar sempre o procedimento que irá realizar. Pedir para o paciente despir o tórax. A posição preferencial é o decúbito dorsal do paciente, ombros ligeiramente elevados, cabeça estendida, com o médico posicionado à sua direita em pé. Outras posições, como, sentado com o tórax inclinado para frente ou em pé são importantes quando se deseja examinar com mais precisão. Preferencialmente, devem ser r ealizadas a inspeç ão e a palpação sim ultaneamente, torna ndo os achados mais si gni fca tvos. É importante lembrar que achados da inspeção, correspondem necessariamente a alterações na palpação e na ausculta, assim como achados na palpação implicam em alterações de ausculta.

 Pele e mamas Na pele observa-se a cor, umidade, elastcidade, brilho, presença ou não de cicatrizes e de lesões elementares. Nas mamas vê-se a simetria e implantação mamilar e a presença de telo tsmo unilateral, qu e consi ste na ereção do mamilo esquerdo, que pode pr ovir de uma causa l ocal d e i rrit ação decorrente de uma p er ic ar dite ou consttuir um fenômeno ref exo na angina de peito.  Circulação colateral Ocorre devido à obstrução do vaso principal, logo uma rede de vasos se formas para manter a circ ulação no local. Quando estes n ovos vasos f cam ingurgitados, tornam-se visíveis na pele. A rede venosa da região precordial pode tornar-se evidente por compressão das veias intercostais na pericardite com derrame ou nas grandes cardiomegalias. Nessas mesmas circunstâncias, pode observar-se uma rede capilar venosa nos espaços intercostais.  Abaulamentos, retrações, tumorações Na maioria das vezes, os abaulamentos do precórdio dependem de alterações do aparelho respiratório. Os abaulamentos de ca usa ca rd íaca são verif cados mais em crianças portad oras de ca rdiopat as e de l esões valvares reumátc as devido à p arede torácica ser mais fexí ve l que a do adulto. Os aneurismas da aorta podem ser responsáveis pelo aparecimento de abaulamentos pulsáteis do precórdio e a observação destes nos direciona a causas cardiovasculares. As retrações do precórdio podem ser originadas por deformidades da caixa torácic a, sínf se pericárdica e afecções que pr oduze m a trofa e r etração das lâmi na s pulmonares que recobrem a face anterior do coração.

b. Inspeção dinâmica Na inspeção dinâmica deve-se observar se há a presença ou ausência de pulsação visível do I ctus córdis, ou choque d a pont a. Portadores de enf sema pulmonar, obesos, ou p acientes com musculatura ou mama muito desenvolvidas o ictus costuma não ser visível e impalpável, por ém a n ão visualiza ção da pul sação do ictu s n ão signif ca necessari ame nte a presença de patologia. As pulsações epigástricas quando muito intensas e ao nível subxifóide podem traduzir hipertrofa do ventrículo direito. Outra pulsação que pode indicar isso é o levantamento em massa do precórdi, o qual é percebido como um impulso sistólico na região paraesternal esquerda. Pulsação da fúrcula esternal muito intensas podem traduzir HAS, aneurisma de aorta. Carótdas Fúrcula esternal Região paraesternal esquerda Ictus Cordis

Epigástrico

2. Palpação a. Palp aç ão d os puls os caro tdeo e ca rd íacos e frequ ênc ia ca rdía ca Com a mão espalmada, apoiar suavemente (sempre a mesma mão), primeiramente na carótda do pacien te, dep ois nos fo cos cardía cos aórtc o, pulmonar, t ricuspide e aórtco

acessório. Essa pesquisa visa o achado de frêmitos, que são sensações táteis de tremulação produzidos no coração ou nos vasos e correspondem aos sopros (percebido na estenose, nas c omuni cações arterio-venosas e na insufc iênc ia). Para aferir a frequência cardíaca, posicione os dedos indicador e médio na parte macia e oca da lateral do pescoço, correspondente a car ótda e pressione frmemente até sentr a pulsação. Conte quantos batmentos obteve den tro d e um minuto, se ndo que a fa ixa de norm alidade par a um adulto é de 60-100 bpm (batmen tos por m inu to).

Palpação da carótda E

Palpação da projeção da valva pulmonar

Palpação da carótda D

Palpação da projeção da valva tricúspide

Palpação da projeção da valva aórtca

Avaliação da frequência cardíaca

b. Palpação do ictus cordis O ictus corresponde à ponta do ventrículo esquerdo que mantém contato direto com o gradil costal em cada sístole, no nível do quinto espaço intercostal esquerdo e da linha hemiclavicular, na maioria das pessoas. Varia de acordo com o biótpo do paciente. Com o paciente em decúbito dorsal, com suavidade coloque a mão espalmada, de modo que a palma da mão descanse sobre a porção ínfero-externa do precórdio e os dedos cheguem à proximidade da região axilar, exercendo leve pressão (O 5º EIC e a linha hemiclavicular esquerd os indic am a região de p rov ável contato). Com a palpação podem ser defn idas a localização/sede, extenção/circunscrição, intensidade, ritmo, frequência, mobilidade e forma/caráter do ictus cordis.

 Localização /sed e É o local de maior intensidade. No adulto, a sede habitual é no 5º espaço intercostal esquerdo, 1 cm para dentro ou coincidindo com a linha hemiclavicular esquerda. Ela varia conforme o biótpo do paciente (4º EIC esquerdo nos indivíduos brevilineos, obesos, grávidas e portadores de ascite e no 6º EIC esquerdo nos indivíduos idosos e longilineos). O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofa do ventrículo esquerdo, tal com o ocorre na este nose aórtca, insufciências aórtca e mitral , hipertensão arterial e mio ca rdiopatas. A hipertr ofa do ventrícu lo direito não altera o ic tus.  Extenção/circunscriçã o Posteriormente com as polpas digitais do indicador e médio deve-se delimitar o lugar onde sent e os batmentos . A extensão é o tamanho do ictus e se e xprime p el o número de polpas dig itais necessári o par a ab rangê- lo, classifcando-o em circ unscrito ou difuso. O ictus circunscrito é o ictus abrangido pela polpa de um ou dois dedos (3cm). O ictus se diz difuso quando abrangido pela polpa de mais de dois dedos, sendo que um ictus difuso pode indicar hipertrofa do ventrículo esquerdo.  Intensidade É o grau de impulsão do choque e é avaliado com a mão espalmada. A intensidade do ictus normal é variável: medianamente intenso; muito intenso e pouco intenso.  Mobilidade A mobilidade é avaliada comparando a localização do ictus em decúbito dorsal com sua localizaç ão nas posiçõ es de decúbit o later al dir eita e esquer da p ara verifcar sua mobilidad e latero-l ateral. Ta mbém se avalia a sua localização na posi ção sentad a, verifca ndo sua mobilidade supero-inferior. Primeiramente volta com a mão espalmada na região do ictus com o paciente ainda em decúbito dorsal (durante todos os movimentos nunca separar o contato da mão com a região do ictus), então, pedir para ele fazer o decúbito lateral esquerdo, com o braço esquerdo na cabeça(virar para o lado esquerdo). Posteriormente o decúbito lateral direito com o braço direito na cabeça (virar para o lado esquerdo). Por fm pedir para o paciente sentar (ajude-o nesse movimento). Em condições normais, o ictus cordis desloca-se aproximadamente 2 a 3,5 cm lateralmente ao mudar do decúbito dorsal para o decúbito lateral esquerdo e 1 a 1, 5 cm do decúbito dorsal para o decúbito lateral direito e 2 cm com as mudanças de posição supero-inferiormente. Caso a mobilidade seja mínima ou ausente sugere pericardite.  Form a/caráter A f orm a do ictus é defnida pela exp ressão d e suas caract erístcas mais evid en tes, avaliando principalmente a sua duração e a sua extensão. A duração consiste na caracterização do contato do ictus com a mão que o palpa,tais como contato rápido ou contato demorado. É importante reconhecer a forma do ictus no coração aumentado de tamanho e que se traduzem por alguns atributos peculiares: -Ictus globoso: ictus deslocado, difuso, propulsivo (dando a impressão de grande força), demorado (permanecendo mais tempo em contato com a mão que palpa). Indica predomínio da hipertrofa sobre a dilatação (sobrecarga sistólica /de pressão). -Ictus cupuliforme: ic tus d eslocado, difuso, amplo, hiperc inétco/ curt a duraç ão (de conta to rápido com a mão que palpa). Traduz predomínio da dilatação sobre a hipertrofa (sobrecarga diastólica/de volume).

c. Manobras de avaliação do ventrículo direito A análise da pressão e do pulso venoso jugular fornece informações sobre problemas na c irc ulação san guínea no lado direito do coração e pode se r útl no dia gn óstc o das d iferentes formas de doença cardíaca e pulmonar. A pressão venosa jugular elevada é um sinal clássico de "in sufciência card ía ca do lado direit o".  Estase jugular Um dos sinais mais importantes de disfunção cardíaca é a turgência da veia jugular interna, também designada estase jugular. A forma mais adequada de avaliá-la é posicionando a cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4,0 cm; valores acima destes são descritos como presença de estase jugular.

 Manobra hepato-jugular O refuxo hepatojugular consiste na distensão das veias jugu lares qua ndo uma c ompressão é aplicada ao abdom e e pode ser um teste ú tl nos pacientes com IC dir eita. Este t este é realizado com o paciente na posição semi-sentada com o leito à 45 graus em relação ao plano horizontal. Uma pressão moderada é aplicada no meio do abdome por 30 a 60 segundos. O refuxo hepat ojugular é confrmado se a altura das veias do pescoço aume nt ar por, pe lo menos, 3 cm e o aumento permanecer durante todo o período de compressão,indicando que a pressão venosa está elevada. A manobra deve ser feita com o paciente respirando nor malmente para impedir a manobra de Valsalva, qu e pode dar um te ste falso-posit vo. Em u m coração normal, a pressão sobre o fgado não eleva signif catvamente o ní vel de sangue nas veias jugulares, pois o coração aumenta seu débito em resposta ao aumento do retorno venoso, o que impede o aumento da pressão venosa na jugular. Na presença de insufciência car díac a, a pressã o ap licada ao abdome pr ovoca um au mento sust entado da pressão venosa, que se refete pel o aumento da tu rgê nci a jugular.

3. Auscuta do precórdio

A ausculta é parte fundamental não somente do exame cardiovascular, mas também do exame fsico ger al, sendo re curso indispensável para avaliação de diversa s patologias qu e ac ometem o coração, muitas delas podendo ser diagnostcadas somente com essa ferramenta. O conhecimento das bulhas, das fases do ciclo, bem como dos movimentos das valvas faz-se necessário, visto que os ruídos cardíacos são decorrentes de tais movimentos. Esses ruídos são tran sit órios, de cu rta duração, e sua prop agação até a super fci e do tór ax depende do local de origem e da intensidade da vibração. Para direc ionar o exame f sico, ex istem áreas onde fenômen os origin ados de det ermi nad as estruturas do coração são mais bem percebidas, sendo estes os focos de ausculta cardíaca. Os focos de ausculta não corresponderem às regiões anatômicas das valvas ou dos anéis orovalvares, são as áreas de projeção de maior audibilidade das mesmas. Deve-se auscultar em um ambiente totalmente silencioso com o paciente preferivelmente em posição decúbito dorsal, limpar o estetoscópio antes de colocá-lo no paciente e então seguir a sequência para ausculta do precórdio, colocando o diafragma do estetoscópio sobre essas regiões.

Obs: Em uma ausculta todo o precórdio e as regiões circunvizinhas precisam ser auscultadas, porém os focos clássicos são priorizados pois servem como pontos de referência e neles encontram-se as informações mais pe rtn entes às respectvas valvas. Outros pontos que podem ser auscultados incluem as regiões infraclaviculares, o pescoço, a axila esquerda, o epigástrio e a face posterior do tórax, especialmente na região interescápulovertebral esquerda.

Confguração das bulhas cardíacas Assim, as bulhas B1 e B2 são ditas bulhas fundamentais, sempre presentes, enquanto que as bulhas B3 e B4 são ruídos acessórios e nem sempre auscultáveis. A 1ª e a 2ª bulhas formam a conf guração TUM- TÁ. O inte rva lo e ntr e a B1 e a B2 é chamado de pequeno silêncio e corresponde ao processo de sístole ventricular, enquanto que o intervalo entre a B2 e B1 é denominado o grande silêncio e corresponde ao processo de diástole. B 1 TU M

B2 TÁ

Sístole Pequeno silêncio silêncio

B 1 TU M

B2

B1

B2

TÁ

TU M

TÁ

Diástole Grande

Objetvos da ausculta Em cada foco de ausculta deve ser caracterizado o ritmo cardíaco, o tempo, a fonese das bulhas, a presença de sopros, de desdobramentos e de ruídos adicionais (clicks, estalidos, ruídos de próteses, atrito pericárdico). a)Ritmo O ritmo é a cadência, no qual os intervalos do TUM-TÁ estão dentro do padrão. Se segue a mesma cadência é regular; se não segue é irregular, como nas arritmias (taquicardia e bra dica rdia sinus ais, extrassístoles, fbrilaçã o a trial, bloqueios de r amo). b) Tempo O tempo corresponde ao número de bulhas presentes. Se há duas bulhas normalmente, diz-se ritmo cardíaco em dois tempos, representado pelo Tum-Tá. Quando além das duas bulhas normais um terceiro ruído é auscultado, passa a ser um ritmo cardíaco em três tempos (ritmo tríplice) e esta bulha adicional refere...