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FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO REPERCUSSÕES DA GRAVIDEZ NO ORGANISMO MATERNO CAPÍTULO 9 ZUGAIB

O organismo feminino sofre mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez, adaptando-se para a presença do feto em desenvolvimento. Essas alterações se dão nas esferas molecular, bioquímica, hormonal, celular e tecidual dos mais variados órgãos e sistemas. Por esse motivo, o conhecimento das alterações fisiológicas do organismo materno é de importância fundamental para a boa prática obstétrica, de modo que seja possível reconhecer os desvios da normalidade. Já no início da gestação, a presença de células trofoblásticas no ambiente intrauterino altera a homeostase local. Em seguida, por meio da produção celular de hormônios e outras substâncias, o funcionamento de quase todos os sistemas maternos se adapta à nova condição. A placenta é um órgão que aumenta de forma progressiva sua capacidade de produção, em termos de quantidade e variedade dessas substâncias. A função da placenta é especialmente endócrina produzindo moléculas muito similares, se não idênticas, aos hormônios gerados por todas as glândulas do organismo. A produção de estrógenos e de progestógenos em altos níveis leva, respectivamente, a fenômenos angiogênicos e vasodilatadores. Além do componente endócrino, a placenta também atua na resposta vascular, por meio da elaboração de maior quantidade de prostaciclina, comparativamente à produção de tromboxano, renina, angiotensina e de hormônios adrenais que agem na quantidade e na composição dos derivados do sangue e na atividade vascular. Consequentemente é possível observar alterações essenciais para a adaptação do organismo materno à gravidez, em especial relacionadas aos sistemas circulatório e endócrino. SISTEMA CIRCULATÓRIO Alterações hematológicas no organismo materno O volume sanguíneo durante a gravidez aumenta de 30 a 50% do que os níveis prégestacionais, sendo maior em gestações múltiplas e menor em gestações com predisposição à insuficiência placentária. Assim, observa-se um aumento volêmico mais discreto em pacientes com restrição de crescimento fetal (RCF) e HAS. O papel

da hipervolemia no organismo materno está associado ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais e útero, cuja vascularização é maior na gestação. Em geral, o aumento de volume plasmático é de ordem de 45% a 50% em comparação com os valores da mulher não gestante, enquanto o volume de células vermelhas se eleva cerca de 30%, estabelecendo-se o estado de hemodiluição. O sistema renina-angiotensina-aldosterona também tem maior atividade na gestação de forma a suplantar a ação de mecanismos excretores, como o aumento da filtração glomerular. Eritrócitos: Apesar da hemodiluição fisiológica encontrada na gestante, o volume eritrocitário absoluto está aumentado. Em média, mulheres grávidas possuem 450ml a mais de eritrócitos, com maior incremento no terceiro trimestre. A produção de hemácias está acelerada, provavelmente em função do aumento dos níveis plasmáticos de eritropoetina. Já a concentração de hemoglobina encontra-se diminuída durante a gravidez, resultado da hemodiluição previamente discutida. Desse modo, gestantes com hemoglobina menor que 11g/dl seriam consideradas anêmicas. Leucócitos: A leucocitose pode estar presente na gravidez normal, com valores entre 5000 e 14000/mm³. Durante o parto e o puerpério imediato, os valores de leucócitos se elevam de modo significativo, podendo chegar a 29000mm³. Plaquetas e sistema de coagulação: Os níveis plaquetários estão discretamente reduzidos na gravidez normal. Parte desse evento ocorre pela hemodiluição, mas o consumo de plaquetas também está envolvido. Ocorre elevação dos fatores de coagulação VII, VIII, X e fator de Von Wilebrand. Praticamente todos os fatores de coagulação encontram-se elevados na gestação, com exceção dos fatores XI e XIII. Além disso, fibrinogênio e dímero D aumentam em 50%. Alterações hemodinâmicas no organismo materno Ocorre aumento da frequência cardíaca de 10 a 15bpm resultando no aumento do DC. Durante a gestação ocorre, ainda, vasodilatação. Uma queda da pressão arterial é verificada no segundo trimestre. E no parto, pode ocorrer elevação da PA pelo aumento do DC e ação das catecolaminas liberadas pela dor. A gestante também pode sofrer hipotensão devido a compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. Edema, varizes e hemorroidas costumam ser queixas comuns.

Metabolismo do ferro As

necessidades

de

ferro

durante

o

ciclo

gravídico-puerperal

aumentam

consideravelmente. O consumo e a perda de ferro que ocorrem nessa fase não permitem que a gestante mantenha os níveis de hemoglobina e os estoques desse elemento dentro do estado de normalidade. Por esse motivo, a não ser que haja suplementação adequada, a maioria das gestantes apresentará anemia ferropriva. No período periparto, uma gestação no termo com feto único deve exigir, em média 900 a 1000mg de ferro livre total.

SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLISMO Alterações endócrinas do organismo materno Hipotálamo O hipotálamo atua regulando a atividade da hipófise. Durante a gravidez, diversos hormônios produzidos pelo hipotálamo possuem aumento na circulação periférica. Hipófise Durante a gestação observa-se aumento de prolactina (hormônio secretado pela adeno-hipófise), que pode chegar a níveis dez vezes maiores que em mulheres não gestantes (200 ng/ml). A elevação desse hormônio tem por finalidade preparar as glândulas mamárias para a produção de leite no pós-parto. Além disso, a fração alfa da gonadotrofina coriônica humana (hCG), por sua semelhança molecular com a fração alfa do TSH, estimula a função tireoidiana, o que por meio da retroalimentação negativa, reduz a produção e a secreção de TSH. Paratireoides A função das paratireoides está intimamente ligada ao metabolismo do cálcio. A demanda de cálcio na gestação é maior em função da unidade fetoplacentária, que absorve cálcio e outros elementos do organismo materno para a formação do esqueleto fetal. Na lactante, as demandas são ainda maiores pelo alto teor de cálcio no leite materno que deve suprir as necessidades do recém-nascido, exigindo um aporte materno de cálcio de 300 a 1.000 mg/dia durante a lactação. Ovários

Durante a gravidez normal, a função endócrina ovariana está relacionada à produção de progesterona pelo corpo lúteo. Sua importância se limita até a sétima semana de gestação, pois está associada à manutenção da gestação até o período em que o trofoblasto cresce suficientemente para a sua autonomia hormonal. Alterações metabólicas do organismo materno A necessidade calórica total durante a gravidez é estimada em aproximadamente 80.000 kcal. As demandas gestacionais não são constantes e diferem de acordo com os diversos trimestres e compartimentos, sendo maiores quanto mais avançada for a gravidez. Metabolismo de carboidratos e lipídios: A gravidez normal gera um deslocamento do equilíbrio entre o metabolismo materno de carboidratos e o de lipídios os quais ganham mais relevância no metabolismo energético durante o período gestacional. Dessa forma, observa-se redução da glicemia em jejum e da glicemia basal materna em favor do armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto. Essas alterações são observadas na fase anabólica da gestação e são desencadeadas pelos hormônios sexuais placentários (estrógeno e progesterona). A partir da segunda metade da gravidez, inicia-se o período catabólico, com lipólise, neoglicogênese e resistência periférica à insulina, a qual é secundária à produção placentária de hormônios diabetogênicos, como GH, CRH, progesterona e hPL (hormônio lactogênico placentário). É a partir de 30 semanas gestacionais que a mulher começa a mobilizar suas reservas energéticas para se adequar ao crescimento fetal. Para garantir o aporte de glicose necessário visando o crescimento e o desenvolvimento do produto conceptual, ocorre aumento da resistência periférica à insulina. MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS DO ORGANISMO MATERNO Pele e anexos A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento, fenômeno conhecido como angiogênese. Associado ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do organismo. Observam-se assim, eventos vasculares da pele e dos anexos, como eritema palmar, telangiectasias e hipertricose, aumento de secreção sebácea e da sudorese. A alopecia é rara, mas pode ocorrer por causa das alterações hormonais. A hiperpigmentação da pele da gestante também está relacionada aos altos níveis de

progesterona, que parecem aumentar a produção e a secreção do hormônio melanotrófico da hipófise. Agindo sobre moléculas de tirosina, a pele induz produção excessiva de melanina, o que provoca máculas hipercrômicas denominadas cloasmas ou melasmas. Entre os locais de maior incidência estão face, fronte, projeção cutânea da linha alba (denominada linha nigra), aréola mamária e regiões de dobras. Podem piorar com a exposição solar e costumam desaparecer após a gravidez. Além disso, o sinal de Hunter nada mais é que a pigmentação periareolar que determina o surgimento da aréola secundária nas gestantes. E as estrias, também, são mais frequentes no período gestacional. Sistema Esquelético As articulações, de modo geral, sofrem processo de relaxamento durante a gravidez, com acúmulo de líquido denominado embebição gravídica, podendo ocasionar dores crônicas, entorses, luxações e até fraturas. As articulações da bacia óssea se apresentam mais elásticas aumentando a capacidade pélvica, associadas à ação da relaxina. E os ligamentos ficam mais frouxos e mais complacentes à movimentação. O aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro de gravidade materno, assim surgem hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos durante a deambulação (marcha anserina). Sistema Digestório Muitas gestantes se queixam do aumento de apetite e sede. A resistência à ação da leptina e as alterações da secreção de ADH, em nível de osmolaridade distinto da não grávida, parecem ser as explicações para tais alterações de sensibilidade na gestante. Náuseas e vômitos são ocorrências prevalentes no primeiro trimestre e desaparecem ao longo da gravidez. Por vezes, podem ser de difícil manejo, acompanhados de perda significativa de peso, o que configura hiperêmese gravídica. Dados recentes associam tal entidade a altos níveis de hCG circulante e alterações laboratoriais da função tireoidiana. A sialorreia ou secreção salivar exacerbada é desencadeada por estímulo neurológico do quinto par craniano ou trigêmeo e nervo vago. As adaptações vasculares orais decorrentes dos altos níveis de esteroides sexuais circulantes

causam hipertrofia e hipervascularização gengival, o que facilita sangramentos gengivais. Sabe-se que a progesterona é um potente relaxante de fibras musculares lisas. O estrógeno, por sua vez, age como indutor dos efeitos progestagênicos no organismo materno. Esses efeitos levam ao relaxamento do esfíncter esofágico aumentando a incidência de refluxo gastroesofágico. A contratilidade da musculatura lisa dos intestinos encontra-se reduzida na gravidez, causando obstipação. Sistema respiratório As vias aéreas superiores apresentam modificações significativas durante a gestação. Ocorre ingurgitamento e edema da mucosa nasal, que se traduz em maior frequência de obstrução, sangramento e rinite durante a gravidez. A amplitude e o movimento do diafragma se reduzem ao longo da gravidez devido ao aumento do volume abdominal que ocorre com o crescimento uterino. Sistema urinário O aumento da volemia em associação com a redução da RVP provoca a elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de filtração glomerular. Assim, durante a gravidez ocorre modificações nas arteríolas renais, aumento da volemia e da TFG. Ocorre também glicosúria, decorrente da diminuição da capacidade de reabsorção. Fatores hormonais como a progesterona provocam hipotonia da musculatura da bexiga e ureteres, causando hidronefrose e aumento do volume residual vesical. Incontinência urinária é queixa comum, além do risco de formação de cálculos e de infecções do trato urinário. Sistema Nervoso Central Ocorrem discretas alterações de memória e concentração, geralmente no último trimestre e sonolência. Acredita-se que a sonolência esteja relacionada aos níveis de progesterona. As modificações do padrão do sono e da qualidade do sono, não só aumentam a fadiga da grávida ao fim da gestação, como também podem colaborar para quadros psíquicos de blues puerperal ou até depressão. Podem ocorrer manifestações como enxaqueca e alguns distúrbios psiquiátricos que se relacionam com alterações vasculares e hormonais exclusivas da gravidez. MODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO

Útero As modificações uterinas são as mais pronunciadas, já que é durante a gravidez que o útero exerce plenamente sua capacidade funcional e anatômica: participar da formação do concepto e do mecanismo de parto. Assim, com o aumento progressivo da capacidade volumétrica e vascularização, o útero retém o feto. Para que todas essas funções sejam atingidas conforme as expectativas, torna-se necessário que o útero sofra algumas adaptações. Modificações gravídicas: assim como ocorre nos órgãos genitais, a coloração uterina passa a ser violácea, por causa do aumento da vasodilatação e vascularização. A retenção hídrica do espaço extravascular, por sua vez, torna a consistência do útero amolecida. As dimensões e forma do útero se alteram ao longo da gravidez, assim nota-se que até 12 semanas de gestação o útero é um órgão intrapélvico, com forma assimétrica decorrente da implantação localizada do embrião (Sinal de Piscacek). A partir disso e até 20 semanas gestacionais, assume forma esférica e deixa de se localizar exclusivamente na região pélvica para se tornar um órgão abdominal. Miométrio É composto por fibras musculares, colágenas e matriz extracelular. As fibras colágenas correspondem a 40 a 50% dessa composição. As fibras musculares sofrem hiperplasia, hipertrofia e alongamento. O fluxo sanguíneo passa de 50ml/min para 500 a 700ml/min (neovascularização). Colo uterino Composto por fibras musculares em menor proporção e grande quantidade de fibras colágenas e elásticas. Responsável pela contenção e manutenção do feto. Possui coloração violácea devido a vascularização. No colo uterino durante a gravidez, ocorre uma reação decidual em células estromais e edema local, conferindo consistência labial. Também ocorre hipertrofia glandular com maior produção de muco, rico em imunoglobulinas e citocinas (função mecânica e imunológica). No final da gestação, há destruição do tecido conjuntivo na intenção de esvaecimento e dilatação. Mamas A gestante se queixa com frequência de dor e hipersensibilidade mamária já no primeiro trimestre de gestação e costuma apresentar melhora no decorrer da gravidez. A produção hormonal e estrógeno e progesterona pela unidade placentária e a

produção de prolactina pela hipófise materna promovem o crescimento e o desenvolvimento mamário para a lactação no pós-parto. O aumento volumétrico das mamas é observado a partir da sexta semana de gravidez. O mamilo se torna mais pigmentado e sensível. Na espécie humana, o desenvolvimento estrutural e funcional das mamas só ocorre por completo após a gestação e a lactação. A partir da segunda metade da gestação é possível visualizar a saída de colostro pelas papilas à expressão mamária. Ocorrem os seguintes sinais: -Tubérculos de Montgomery: hipertrofia das glândulas sebáceas -Sinal de Hunter: hiperpigmentação -Rede de Haller: hipervascularização

PUERPÉRIO NORMAL CAPÍTULO 24 ZUGAIB O puerpério ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto. Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido em: -Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto. -Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto -Puerpério tardio: do início do 11° dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactentes. MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS Involução uterina Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o processo de involução. Pelo fato de o útero contraído comprimir os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência isquêmica, se comparado ao útero hiperemiado da gestante. A contração uterina também é responsável pela constrição dos vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Nos três primeiros dias de puerpério,

as contrações uterinas provocam cólicas abdominais e intensificam-se com a sucção do recém-nascido como resultado da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise. Nos primeiros dias, há quantidade de eritrócitos suficiente para que o lóquios seja de cor vermelha (lochia rubra). Após 3 a 4 dias, os lóquios vão se tornando serossanguíneos mais acastanhados (lochia fusca). Depois do 10° dia pós-parto, pela incorporação de leucócitos e pela diminuição do volume da loquiação, eles assumem uma coloração amarela ( lochia fava) e, posteriormente esbranquiçada ( lochia alba). O volume total de loquiação pode variar de 200ml a 500ml e sua duração é de aproximadamente 4 semanas. Colo uterino Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do orifício externo que continua dilatado. À medida que o colo uterino regride, o colo uterino torna-se progressivamente mais espesso, e faz-se a reconstrução do canal cervical. O reparo total do colo uterino costuma ocorrer entre 6 e 12 semanas após o parto. Vulva e Vagina A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente após o parto. A redução de suas dimensões é gradual e raramente elas se igualam ao período pré-gravídico. A rugosidade da vagina reaparece na terceira semana do puerpério. A distensão das fáscias e as lacerações decorrentes da passagem do feto pelo canal de parto resultam em frouxidão da musculatura pélvica. Alterações sanguíneas e plasmáticas Durante a gestação, há um aumento médio de 30% da massa eritrocitária. Após o parto, perde-se em média 14% da série vermelha. Portanto, no puerpério espera-se uma ascensão dos níveis de hemoglobina e hematócrito. Em relação a série branca, durante o trabalho de parto, tem início importante leucocitose, a qual se estende ao puerpério imediato. Essa taxa pode chegar a 25000 leucócitos/ml. Observa-se também plaquetocitose, linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta. Sistema endócrino Após a dequitação, observa-se que os valores de hCG retornam ao normal nas 2 a 4 semans após o parto, podendo levar um tempo maior. Para as mulheres não lactantes, o retorno da menstruação após o parto varia de 7 a 9 semanas com média de 45 dias

para uma nova ovulação. Mulheres lactantes tem atraso no retorno da ovulação, já que a prolactina inibe a liberação de GnRH pelo hipotálamo. Perda ponderal: Aproximadamente metade do ganho de peso ponderal adquirido durante a gestação é perdida nas primeiras semanas após o parto. Entretanto, apenas 28% das mulheres retornarão ao patamar anterior de peso nesse período. A perda imediata de 4,5 a 6kg é atribuída ao feto, placenta, líquido amniótico e perda sanguínea. O restante dessa perda ocorrerá entre 6 semanas e 6 meses após o parto, sendo maior nos primeiros três meses. A amamentação também proporciona um maior gasto calórico. Alterações dermatológicas Pode haver aparecimento de estrias variando sua cor de vermelha a prateada. O cloasma habitualmente desaparece no puerpério. O eflúvio telógeno é a queda de cabelos comumente observada entre 1 e 5 meses após o parto, sendo autolimitado. Sistema urinário No sistema urinário pode ocorrer edema da mucosa vesical, compressão uterina dos ureteres, retenção urinária, dilatação do sistema pielocalicial até a sexta semana....