Samenvatting Menselijk bewegingsstelsel: college(s) - Samenvatting van colleges van radiologie van het vak Menselijk Bewegingsstelsel PDF

Preview

Summary

Samenvatting van colleges van radiologie van het vak Menselijk Bewegingsstelsel...

Description

Menselijk Bewegingsstelsel

MD (bewerkt LD)

Radiologie – Brys Atlas: inleiding tot de radiologische pathologie Voor of na het jury-examen: 10 vragen mc met GIS ( min 2/3!!)

I.

ONDERZOEKSMETHODEN

1. Standaardradiografie (RX) = projectie (vs CT: cross-sectioneel)

evaluatie van: -

Bot: spongieus/trabeculair (maar CT beter) Gewrichten: breedte van gewrichtsspleet, verhouding gewrichtsvlakken

evaluatie van: (bijna elke struct heeft densiteit van water) -

weke delen: KB, pezen, synovium, gewrichtskapsels, lign, bursae, spieren, fasciae, en bundels

neurovasculaire

Densiteit: WIT = hoge densiteit (bot), absorbeert veel stralen LICHTGRIJS = WATER weke delen, gewrichtsvocht, oedeem, hematoom, abces, tumor, … ZWART = lage densiteit Lager dan water: donkerder o

o

Lucht:  

Normaal afwezig in bewegingsstelsel Wel indien:  Open wonde  Kort na heelkundige ingreep  Zz abcedatie door anaerobe kiemen

 

Subcutaan, peri-articulair Pathologische processen:  tumor of gewrichtsvocht  verdringen vet  oedeem bij inflammatie of inf  infiltreren vet  grote opstapeling vet: grote lipomen

Vet:

hoger dan water: lichter kalk: pathologisch in:  pezen: calcifierende tendinopathie  KB: chondrocalcinosis  Bloedvaten: verkalkte atheromatose Corpora aliena: metaal (prothese), glas (geen doornen, houtsplinters  echografie)

o

o

2. Computertomografie (CT) = cross-sectionele techniek met mogelijkheid tot dunne sneden en reconstructie in alle vlakken

evaluatie van verkalkte deel van skelet (corticaal en spongieus bot): CT > RX en MR -

Osteolytische destructie van corticaal/spongieus bot Discrete fracturen Evaluatie van fractuurverloop (nuttig in complexe gewr en WK) Opvolging van fractuurheling bij complexe fracturen

weke delen: MR en echo > CT 2 vensters Botvenster: - Detail van bot - Beenmerg en extra-osseuze weke delen zijn contrastarm/grijs Weke delen venster: - Onderling hoog contrast tussen de weke weefsels - Bot egaal wit Opm: 3D reconstucties: beter ruimtelijk inzicht in complexere skeletafwijkingen

3. Echografie = Hoogfrequente sondes (12-17 MHz) met hoge spatiele resolutie

voordelen: -

Goedkoop Communicatie met pt Vgl mogelijk CL Onderzoek van lange segmenten mogelijk (ZN) Mogelijkheid tot dynamisch onderzoek Accurate begeleiding van sommige interventies (vb. injectie medicatie) Kleuren- en power doppler: analyse van vasculaire

toepassing: - flow evaluatie van vascularisatie in pathologische processen, doorganklijkheid van aa en vv - evaluatie van oppervlakkige weke delen

Nadelen: -

structuren achter kalk of bot zijn ontoegankelijk beeldkwaliteit daalt naarmate structuur dieper ligt (probl bij obesitas) lengte van sonde bedraag 4-tal cm  beeld van uitgebreide pathologie illustreren is moeilijk (opl: extended field of view technologie) accuraatheid is afh van expertise van uitvoerder

4. Magnetische resonantie (MR)

Weke delen: MR > CT -

extra-osseuze weke delen Intra-osseuze weke delen (BM) Uitz: evaluatie verkalkte weke delenprocessen: CT > MR

verkalkte weke delen  CT > MR verschillende technieken T1-gewogen: -

Vet is hyperintens (vb. subcutis) = wit Anatomische structuren goed herkenbaar Contrastmiddel IV (Gadolinium)  opname in pathologische processen  evalueer beeld vóór en ná injectie  onderscheiden van collecties van vast weefsel, necrose van viabel tumorweefsel, en verdikt synovium van gewrichtsvocht

T2-gewogen (short tau inversion recovery = STIR) -

Processen waarin veel vrij water aanwezig zijn hyperintens: vochtcollecties, oedeem in bot en weke delen, meeste tumoren = wit

Vetsuppressie (FS) -

Signaal van VW sterk verlagen bij T1- en T2-beelden T1: contrast capterende processen zijn hyperintens, vet ook  moeilijk af te lijnen  vetsignaal verlagen  capterende zones vallen meer op T2: hyperintense processen zullen nog meer oplichten tegen donkere achtergrond

5. Artrografische technieken = intra-articulaire injectie van contrastmiddel + RX : artrografie (iodium) + CT: artro-CT (iodium) + MR: artro-MR (gadolinium)

Toepassingen Diagnostische doeleinden: - aflijning niet-verbeende intra-articulaire structuren (door CM) o Gewrichtskraakbeen o Menisci in knie o Labrum schouder en heup - Abnormale uitloop van CM uit gewricht o Kapselruptuur o Peesruptuur (supraspinatus, infraspinatus) o Ligamentaire ruptuur vb. overloop naar bursa subdeltoidea bij volledige diktescheur van supra- of infraspinatuspees Opm: zelden RX-arthrografie, want structuren zijn veel beter te beoordelen op cross-sectionele techniek (artro-CT, artro-MR) Therapeutische doeleinden: injectie van farmaca in gewricht  Intra-articulaire naaldpositie wordt bevestigd door een kleine hoeveelheid CM onder fluoroscopie te injecteren Vb. anti-inflammatoir

II.

RADIOLOGISCHE EVALUATIE VAN DE ANATOMISCHE STRUCTUREN

1. Bot -

Corticaal en trabeculair/spongieus bot: CT > RX (MR) Spongieuze bottrabekels: te dun voor MR

2. Beenmerg = intra-osseuze weke delen  MR Verschil tssn rood en geel BM te zien -

-

Rood BM: hematopoietisch merg, celrijk: 40% water, 40% vet o volw:  axiaal skelet: schedel, WK, sternum, bekken  proximale humeri en femora Geel BM: vetrijk: 15% water, 80% vet  T1: geel BM wit, rood donker  T2 FS: geel donker, rood licht

Opm. Pas als BMpathologie secundair ook het cortiale of trabeculaire bot aantast door osteolyse of densificatie (appositie van nieuw bot op bestaande trabekels), wordt dit aantoonbaar op CT, pas in een later stadium ook op RX.  normale RX of CT sluit dus BMpathologie (vb. metastasen) niet uit!

Rangschik CT, MR en RX volgens hun gevoeligheid voor het opsporen van botmetastasen: 1. MR: detecteert alle metastasen, zonder of met botaantasting 2. CT: detecteert een metastase pas als die ook het bot aantast 3. RX: idem als CT maar minder gevoelig want projectionele techniek

3. Periost -

Normaal periost: niet aantoonbaar Niet verkalkte verdikking van periost (vb. periostitis)  MR, echo (indien oppervlakkig) Verkalkte periostale reactie  CT, RX (later stadium)

4. Hyalijn KB -

Onrechtstreeks: breedte gewrichtsspleet  RX, CT o Staande opname! o Enkel info over KB dikte, niet over fokale KBletsels

-

Rechtsreeks: visualisatie van het KB  artro-CT > MR o MR: accuraatheid afh van KBdikte  enkel KB in knie voldoende accuraat om te beoordelen met MR o Artro CT:  meest accurate techniek voor letsels van KBopp  Hoog contrast tssn dens CM en hypodend KB  kleine en oppervlakkige defecten aantoonbar.  Beoordeling KB van o tibiotalair gewricht, o heup, o elleboog (te dun voor MR)

5. Fibreus KB A. Meniscus  MR: o Scheur o Interne degeneratie o Niet-invasief onderzoek  Artro-CT (alternatief) o Scheur o Invasief onderzoek B. Labrum: scheuren of avulsies  artro-CT of artro-MR  MR: onvoldoende accuraat C. TFC van de pols (fibrocartilage triangulare)  MR, artro-CT

6. Synovium -

Normaal synovium  niet aantoonbaar Verdikt synovium:vb. bij infl of infectieuze artritis  Echografie: o Voordeel: verdikt synovium gemakkelijk te onderschijden van synovium-vocht: rechtstreesks o Nadeel: deel van gewr toegankelijk  MR: o Voordeel: volledige gewr toegankelijk o Nadeel: DD synovium-vocht (T2: synovium en gewrichtsvocht zijn allebei hyperintens): vaak IV-Gd vereist  synovium capteert contrast, gewrichtsvocht niet.  Duurder!

7. Gewrichtskapsel -

Directe visualisatie: vrijwel steeds te dun voor beeldvorming Gewrichtsopzetting: door intra-articulair proces, meestal vocht  RX: onrechtstreeks: periarticulaire vetplannen zijn verplaatst (elleboog, pols, knie, tibiotalair gewr, IP gewrichten hand)  Echo  MR - Ruptuur:  Artro-CT: uitloop uit gewricht

8. Ligament - Geschikte onderzoekstechniek afh van dikte en ligging van lig  RX: o Rust: indirect: verbreding gewrichtsspleet of subluxatie bij schade lig o Stresstesten of dynamische opname: tonen soms lig letsel aan ondanks nl RX in rust  cervicale WK  acromioclaviculair gewricht: stressopname met gewicht in arm  Echo: o Oppervlakkige ligamenten o Vb. collaterale lign: knie, enkel en vingers  MR: o Meeste lign goed aantoonbaar  Normaal  Ruptuur (partieel of volledig) o Uitz:  glenohumerale lign enkel aantoonbaar op artro-CT of artro-MR  Scapholunair polsligament: MR op 3 tesla (1,5 onvoldoende) of artro-CT

9. Bursa - Thv schouder, elleboog, heup, knie, achillespees - Pathologie: overbelasting, trauma, inflammatie: o toegenomen hoeveelheid vocht o hypertrofie van bursale synovium  Echo, ev MR

10. Pees  Echografie: beste techniek! o toont als enige de fibrillaire vezelstructuur! (Verkalkingen) o dynamisch onderzoek mgl o goedkoop en snel beschikbaar o probl: diepe pezen (minder accuraat), obesitas

 MR: o

Wnr?  

accuraatheid van echografie beperkt: dieper gelegen pezen (vb. bekken) pathologie met echografie moeilijk of niet aantoonbaar (vb. intra-articulair lijden) immobiele schouder

  RX: beperkte rol o Peesverkalkingen en enthesofyten goed aantoonbaar o Peesverkalkingen ook goed aantoonbaar met echografie, niet met MR

NB. Rotatorcufflijden: -

Hier accuraatheid echo = MR Artro-CT of artro-MR: bij scheuren die in verbinding staan met glenohumoraal gewricht  CM verspreidt zich over scheurtraject indien scheur niet in verbinding met glenohum gewricht: artro-MR >> artro-CT! WANT MR biedt direct zicht op rotatorcuffpezen. Dit is niet mgl met CT owv geringe wekedelencontrast.

11. Spier  MR: - detectie spierpathologie - Spieroedeem!! TS FS! (vaak alleen met MR aantoonbaar) o Inflammatie o Infectieus o Tumoraal o Trauma o neurogene aand  Echo: - Evaluatie spierscheur! 1e keus! - Voldoende accuraat - Alom beschikbaar - Nadeel: vers, geklonterd bloed heeft vrij hoge reflectiviteit  scheur initieel moeilijker te onderscheiden van spierweefsel  48u wachten bij vermoeden spierscheur

12. Fascia  Echografie: vermoeden van musculaire herniatie doorheen fasciadeffect  (MR)

13. Zenuw A. Morfologie

 Echografie: meeste ZN goed aantoonbaar - Hogere spatiele resolutie dan MR - Goed voor evaluatie van lange ZNtrajecten - Vgl CL! - Nadeel: niet mgl Indien te diep gelegen of indien omgeven door bot  MR - Indien diep gelegen of omgeven door bot

B. Functie  KO  Zenuwgeleidingsonderzoek: ecectromyografie (EMG)

III.

INDICATIES VOOR RADIOLOGISCH ONDERZOEK

1. Alleen radiologisch onderzoek toegestaan wnr het resultaat het therapeutisch beleid bepaalt 2. Geen radiologisch oz louter ter bevestiging van klinische diagnose 3. Correleer steeds radiologische bevindingen met klachten en klinische bevindingen!

1. sacro-illiacale gewrichten -

Start met RX Indien RX nl of twijfelachtig MR: vroegtijdig positief bij sacro-iliitis door aantonen van subchondraal botoedeem.

-

CT: minder sensitief: reeds secundaire botaantasting (erosie, reactieve sclerose) nodig om te zien

2. Bottumor -

Start met RX Indien aanvullend onderzoek nodig

-

CT:

-

o o MR: o o

evaluatie van botdestructie evaluatie van intratumorale verkalkingen (matrixmineralisatie) karakterisatie (welke tumor is het) intra- en extra-osseuze tumoruitbreiding

3. Botmetastasen bij gekende primaire tumor - Botmetastasen: vnl in zones rijk aan rood BM: axiaal skelet - Start: technecium-scintigrafie (‘botscan) en erna RX van verdachte zones Indien onvoldoende duidelijkheid MR en FDG-PET-CT: o Meest accurate technieken voor opsporen botmetastasen o Steeds meer beschikbaar

-

Opmerking: botscan: accuraatheid voor osteolytische metastasen > osteoblastiche  osteoblastische metastasen (botaanmaak stimulerend): klassieke strategie blijft  verdenking osteolytische metastasen (louter destructie bot): direct MR of PET-CT RX: inefficiënt, vaak niets te zien

4. Wekedelentumoren -

Oppervlakkig van fascia gelegen = subcutaan  echografie Dieper dan fascia  MR Tumor nabij gewricht (ook subcutaan)  RX

IV.

RADIOLOGISCHE SEMEIOLOGIE (slides te kennen!)

1. Afname van de botdensiteit = osteopenie = daling botvorming en/of stijging botafbraak

Veralgemeend

gelokaliseerd

Osteoporose

immobilisatie (vb. gips)

Osteomalacie

regionale hyperemie (vb. inflammatie, infectie) Complex regionaal pijnsyndroom

RX: pas zichtbaar als bot ong 30% van calciumgehalte verliest  weinig uitgesproken vormen zijn moeilijk aantoonbaar Tekens die kunnen geassocieerd zijn aan verminderde botdensiteit -

-

Thv cortex: o Verdunning: vnl thv wervellich, MC, MT (evt tot potloodlijntje) o Tunneling: er ontstaan verticaal georiënteerde radiolucente lijntjes intracorticaal door preferentiële botresorptie omheen de kanalen van haver Thv spongiosa: o Accentuering van stresstrabekels door resorptie van tussenliggende trabekels die niet tot steun bijdragen (later ook afname van stresstrabekels)  Wervellichamen  Femurhals o Subchondrale en/of metafysaire radiolucente zones

2. Toename van de botdensiteit = osteodensificatie/osteosclerose RX: bot absorbeert meer rontgenstralen –W komt witter voor Oorzaken? 1. Cortexverdikking: o ziekte van Paget o chronisch osteomyelitis 2. Toename osteoblastiche act in spongieus bot: o Chron osteomyelitis o Osteoblastiche metastasen o Ziekte van Hodgkin o Ziekte van Paget

3. Botvormende tumoren o Osteosarcoma

3. Osteolyse = gelokaliseerde zone van afname van densiteit van bot Oorzaak? destructie van spongiosa en/of cortex door een lokaal proces RX: -

Corticaal bot: gemakkelijk te zien, aangezien dit homogeen dens is Spongieus bot: er moet hoog % van trabekels vernietigd zijn vooraleer osteolyse opvalt op RX Tumoren of andere processen in diafysaire medulla die cx niet aantasten zijn niet te zien

3 types osteolyse: 1. Geografische osteolyse: o Laagste graad van agressiviteit o Resorptie van bot  ‘gat in bot’ o Benigne of traag evolutief maligne processen 2. Moth-eaten osteolyse: o Talrijke kleine osteolytische zones die met elkaar conflueren o Matig agressieve maligne of soms toch nog bengne processen die snel uitbreiden om alle bottrabekels op hun weg te kunnen vernietigen o Uitgebreidheid mstl groter dan op RX kan worden vermoed 3. Permeatieve osteolyse: o Zone van licht afgenomen densiteit van cx zonder duidelijke fokale osteolytische zones o Vrijwel steeds maligne proces dat zich verspreidt tussen de bottrabekels en zich doorheen de cx uitbreidt door destructie van het bot langsheen de haveriaanse kanalen (= corticale tunneling) o Uitgebreidheid meestal groter dan op RX kan worden vermoed

4. Opklaringslijn = intra-osseuze radiolucente zone met lineaire configuratie  vrijwel steeds een fractuurlijn

5. Periostale botaanmaak 2 grote groepen 1. Ononderbroken periostale botaanmaak o Solied:  Homogene, brede botaanmaak  Lijkt op verdikking van cx  Oorz: benigne processen: vb. fractuurcallus, stress#, chron osteomyelitis… o Unilamellair of lineair:  Lijnvormige densificatie parallel aan cx  Oorz: mstl benigne proces vb. stress#, acute osteomyelitis, subperiostale bloeding, enkele benigne tumoren 2. Onderbroken periostale botaanmaak o Codmandriehoek:  driehoekige botaanmaak aan rand van een proces o Multilamellair of ajuinschiltype:  Meerdere parallel aan elkaar verlopende dense lijntjes gescheiden door fijne eveneens lineaire radiolucente zones o Perpendiculair:  Multipele min of meer loodrecht op cx vertrekkende lineaire densificaties  Altijd maligne!

6. Erosie = focale verdunning of volledige resorptie van een subchondrale grenslamel (zeer dun corticaal laagje tegenaan gewrichtsKB) of de onmiddellijk aangrenzende peri-articulaire cx Oorzaak: meestal inlammatoire of infectieuze artritis 2 soorten: o Erosie zonder aflijning met fijn sclerotisch boordje: bij acute of actieve pathologie o Erosie met aflijning met sclerotisch boordje: zeer traag evolutieve of uitgedoofde artritis

7. Osteofyt = driehoekige of puntvormige botaanmaak aan rand van een gewricht -

Oorzaak: overbelasting gewrichtscompartiment  poging om gewrichtsopp te vergroten  overdruk verspreiden Typisch bij artrose

8. Spondylofyt = vertebrale equivalent van een osteofyt -

Oorzaak: mechanische overbelasting WK, meestal geassocieerd aan degeneratief discuslijden met vernauwing van tussenwervelruimte

9. Syndesmofyt = verbening in buitenste laag van annulus fibrosus, continu doorlopend van ene wervellichaam naar andere (op niveau van intervertebrale tussenruimte) -

-

Karakteristiek voor ankyloserende spondylitis Cave: verwarring met spondylofyt o Spondylofyt: dik, eerder horizontaal, niet overbruggend o Syndesmofyt: dun, vertical en overbruggend Cave: verwarring met brede, overbruggende ligamentaire ossificaties typisc op thoracaal niveau bij mensen met DISH (diffuse idioopathische skeletale hyperostose)

10. Enthesofyt of fibrostose = spoorvormige botaanmaak in de insertiezone van een pees op het bot die in continuiteit staat met het bot -

Vaak asymptomatisch Soms oorzaak van lokale irritatie van pees of overliggende weke delen

11. Geode = meestal kleine afgeronde en scherp begrensde geografische osteolyse gelegen in het subchondrale spongieuze bot -

V.

Oorzaak: fokale destructie van gewrichtsKB  gewrichtsvocht kan intra-osseus doorsijpelen  vorming van intra-osseuze cyste Meestal fijn scerotisch boordje rond cyste Associatie met artrose of inflammatoire artritiden

RADIOLOGISCH BEELD VAN EEN AANTAL PATHOLOGISCHE ENTITEITEN -

Zie praktische oefeningen op toledo Handboek: Inleiding tot de radiologische pathologie H1...