Saúde mental - 2º bimestre PDF

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TRANSTORNO AFETIVO B IPOLAR E CICLOTIMIA O Transtorno Bipolar (TB), também conhecido como “transtorno afetivo bipolar” e originalmente chamado de “insanidade maníacodepressiva”, é uma condição psiquiátrica caracterizada por alterações graves de humor, que envolvem períodos de humor elevado e de depressão (polos opostos da experiência afetiva) intercalados por períodos de remissão, e estão associados a sintomas cognitivos, físicos e comportamentais específicos. De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5), o transtorno se diferencia em dois tipos principais: o Tipo I, em que a elevação do humor é grave e persiste (mania), e o Tipo II, em que a elevação do humor é mais branda (hipomania). A utilização do especificador “com características mistas” se aplica aos estados em que há a ocorrência concomitante de sintomas maníacos e depressivos, embora estes sejam vistos como polos opostos do humor. Já o quadro de Transtorno Ciclotímico se caracteriza pela alternância entre períodos hipomaníacos e depressivos ao longo de pelo menos dois anos em adultos (ou um ano em crianças) sem, entretanto, atender os critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior.

Epidemiologia •

Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que o TB atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo, estando entre as maiores causas de incapacidade.

•

Dados mundiais mostraram que o TB afeta homens e mulheres de forma diferente: as taxas de prevalência do TB-I e do TB-sub ao longo da vida foram maiores nos homens, enquanto as mulheres apresentaram taxas mais elevadas do TB-II.

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O risco de se desenvolver o TB é maior em adultos jovens, em que pelo menos metade dos casos se iniciam antes dos 25 anos.

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76,5% das pessoas que se encaixam no diagnóstico do EB também apresentaram outros transtornos ao longo da vida: os transtornos de ansiedade (62,9%), os transtornos comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de substâncias (36,6%)

Etiologia • •

O TB é um transtorno complexo e multideterminado, causado pela interação de fatores genéticos e ambientais. O surgimento e a evolução do TB são possivelmente influenciados pelo trauma precoce, por eventos aversivos significativos da vida e pelo uso indevido de álcool e drogas.

•

Foi demonstrado que o risco de desenvolver TB-II é maior entre familiares de pessoas com a doença. Em contraste, o desenvolvimento do TB-I e do Transtorno Depressivo Maior tende a ter menos relação com a genética.

Considerar o espectro bipolar parece ser um ponto chave para distinguir pacientes depressivos unipolares de bipolares na prática clínica. Nesse sentido, o conceito de espectro bipolar chama a atenção para a história familiar de TB em parentes de primeiro grau, personalidade hipertímica, início pós-parto, episódio depressivos recorrentes e breves, depressão de subtipo atípica com sintomas psicóticos e de início antes dos 25 anos, e tolerância/resistência a antidepressivos.

Depressão •

Humor deprimido (na maior parte do tempo e contextos) ou irritável

•

Anedonia (falta de prazer no que costumava gostar)

•

Adinamia

•

Alterações de sono/apetite/libido

•

Alterações cognitivas

•

Ideação passiva de morte ou suicida

•

Sintomas há mais de 2 semanas, pelo menos. Podem ter remissão espontânea, mas risco de tornar-se recorrente aumenta significativamente caso não tratado.

Euforia / mania O humor elevado ou irritável pode ser classificado como mania ou hipomania, dependendo de sua gravidade e da presença de sintomas psicóticos. A hipomania pode progredir para a mania. Cabe destacar que a presença de sintomas psicóticos é sempre indicativa de quadro grave e, ainda que os demais sintomas de ativação não sejam tão proeminentes, automaticamente descarta a possibilidade de episódio hipomaníaco.

Hipomania •

Elevação ligeira, mas persistente do humor, da energia e da atividade

•

Sentimento intenso de bem-estar e de eficácia física e psíquica

•

Aumento da sociabilidade, do desejo de falar, da familiaridade e da energia sexual

•

Redução da necessidade de sono

•

Sintomas não são tão graves de modo a entravar o funcionamento profissional ou levar a uma rejeição social

•

Irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro.

Mania sem sintomas psicóticos •

Elevação do humor fora de proporção com a situação do sujeito

•

Aumento da energia, levando à hiperatividade, um desejo de falar e uma redução da necessidade de sono

•

A atenção não pode ser mantida, e existe frequentemente uma grande distração

•

Aumento da autoestima com ideias de grandeza e superestimativa de suas capacidades.

•

Perda das inibições sociais pode levar a condutas imprudentes, irrazoáveis, inapropriadas ou deslocadas.

Mania com sintomas psicóticos •

Ideias delirantes (em geral de grandeza) ou de alucinações (em geral do tipo de voz que fala diretamente ao sujeito)

•

Agitação, atividade motora excessiva e de fuga de ideias

•

O sujeito se torna incompreensível ou inacessível a toda comunicação normal.

Ciclotimia •

A: Por pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes), presença de vários períodos com sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior.

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B: Durante o período antes citado de dois anos (um ano em crianças e adolescentes), os períodos hipomaníaco e depressivo estiveram presentes por pelo menos metade do tempo, e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por mais que dois meses consecutivos.

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C: Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos.

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D: Os sintomas do Critério A não são mais bem explicados por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno espectro da esquizofrenia e outro transtorno fisiológico não especificado.

Tratamento A farmacoterapia de primeira escolha para o manejo de Episódios de Mania agudos é o lítio, divalproato, e antipsicóticos atípicos como a olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, asenapina e paliperidona ER. Como tratamento de segunda linha, a carbamazepina e o haloperidol se mostraram significativamente mais eficazes que o placebo.

•

Estabilizadores de Humor o o

Carbonato de lítio Ácido Valpróico

o

Carbamazepina

o

Outros: Lamotrigina, Divalproato, Topiramato, etc

•

Antipsicóticos o o

•

Alucinações, delírios, agressividade Função de estabilizador de humor

Antidepressivos o

Enquanto o tratamento agudo do TB visa diminuir os sintomas do episódio atual e reduzir o risco que o paciente possa apresentar para si mesmo ou para outros, o tratamento de manutenção tem por objetivo prevenir recaídas futuras e ajudar o paciente a recuperar o nível de funcionamento premórbido, melhorar a saúde física e reduzir o risco de suicídio a longo prazo. Em geral o tratamento de manutenção é uma continuação da intervenção que foi eficaz na fase aguda da doença.

Cuidar com “virada maníaca”

Lítio e anticonvulsivantes

Lítio • •

Mecanismo de ação: Pouco conhecido e complexo. Altera o transporte de sódio através da membrana de células nervosas e musculares; aumenta proteínas citoprotetoras ativando a neurogênese e melhorando as ações tróficas que mantêm as sinapses → caráter neuroprotetor

•

Conhecido como estabilizador de humor

•

Meia vida de eliminação: 18 a 24 horas

•

É excretado quase totalmente pelos rins.

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Avaliação laboratorial antes do início do tratamento: hemograma, TSH, creatinina, eletrólitos e ECG (pessoas acima de 40 anos ou cardiopatas), B-HCG.

•

Durante o uso: o o

TSH: trimestral no primeiro ano, após anual. Creatinina: a cada 6 meses a 1 ano

o

Os demais sugeridos anteriormente: anual

•

Tem indicação em todas as fases de tratamento

•

Também é eficaz na prevenção de suicídio

Fundamental solicitar litemia •

O intervalo recomendado entre as dosagens dos níveis séricos de lítio varia de 6 a 12 semanas, até 6 meses em pacientes estáveis.

•

Ao iniciar o tratamento, as litemias têm que ser solicitadas mais frequentemente para o ajuste das doses.

•

Aguardar ao menos 5 dias entre uma dosagem e outra quando houver modificação de dosagem.

•

Níveis séricos adequados:

•

o

Fase aguda: 0,8 a 1,2mEq/L

o

Fase de manutenção: 0,6 a 1,0 mEq/L

Dosagens disponíveis: 300 mg e 450 mg – liberação imediata ou prolongada (CR)

•

Contraindicações absolutas: IR grave, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves, ICC

•

Contraindicações relativas: gravidez, hipotireoidismo (pode-se usar se controlado).

Ácido valpróico / Valproato de sódio •

Representa uma das primeiras gerações de anticonvulsivantes estabilizadores de humor;

•

Indicações: episódios de mania aguda e prevenção de recaídas de episódio depressivo ou mania, episódios mistos, ciclotimia;

•

Maior parte→ metabolizada no fígado

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Antes do início do tratamento, solicitar: o Hemograma (com contagem de plaquetas- risco de trombocitopenia) o

Função hepática (risco de hepatoxicidade)

o

B-hCG (teratogênico).

•

Provas de função hepática e hemograma em 1 mês após o início do tratamento, e a seguir a cada 6 a 24 meses.

•

Administração: iniciar lentamente para minimizar efeitos colaterais

•

Dose máxima: 1800 mg (teoricamente) ou 30mg/Kg (não ultrapassar 60 mg/kg).

•

Dosar valproatemia: após, no mínimo, 5 dias de uso

o

250 mg (2 dias) → 500 mg (2 dias) → 750 mg...

o

Eficácia para mania aguda 45 a 50 mcg/mL

o

NÃO PASSAR 125 mcg/mL

Carbamazepina •

Indicações: crises convulsivas, episódios de mania aguda, episódio misto, controle de impulsos e agressividade.

•

Não é primeira escolha para TAB!

•

Mecanismo de ação principal: bloqueio de canais de sódio pré-sinápticos voltagem-dependentes

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Doses para mania aguda variam de 800 a 1600 mg/dia (iniciar com 200 mg ao dia e aumentar aos poucos)

•

Cuidados:

• •

o

Hemograma de rotina→ risco de complicações hematológicas: anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia

o

Provas de função hepática.

Metabolismo principalmente hepático, por meio do sistema mitocondrial oxidativo CYP3A4. Indutora de enzimas hepáticas: CYP3A4, CYPA1A2, CYP2C9 → podendo induzir seu próprio metabolismo → importante a dosagem sérica.

•

Grande perfil de interação medicamentosa: diversos antipsicóticos, fluoxetina, tricíclicos, ACO. ..

Lamotrigina •

Principal indicação na psiquiatria: tratamento de primeira linha para episódio depressivo do transtorno de humor bipolar.

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Mecanismo de ação: exerce ação sobre os canais de sódio nas membranas neuronais, ação antiglutamatérgica, modula a receptação de serotonina e bloqueia a receptação das demais monoaminas.

•

Principal problema em seu uso: reações alérgicas dermatológicas graves – Sd. Stevens-Jhonson

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Aumentar a dose gradualmente: iniciar com 25 mg (2 sem) → 50mg (2 sem) → 100mg (1sem) → 200mg até no máximo 400 mg/dia.

Cuidados com a medicação de uso contínuo •

Carbonato de lítio: acompanhamento de função tireoide (caso hipotireoidismo, tratar; pesar risco/benefício de suspender lítio) a cada 6 meses; função renal, eletrólitos e litemia a cada 3 meses no máximo, quando paciente estável e bem adaptado à medicação.

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Ácido valpróico e carbamazepina: hemograma (risco de leucopenia e plaquetopenia), função hepática e sódio a cada 3-6 meses;

•

Amitriptilina: ideal pedir ECG para uso (contraindicado para pacientes com bloqueio ramo D)

o

ATENÇÃO – reduz eficácia de anticoncepcional.

Antipsicóticos atípicos •

A clozapina (Leponex®) é considerada o primeiro antipsicótico atípico, foi descoberta em 1970, mas devido ao efeito colateral de agranulocitose, aparece no mercado somente em 1988, sendo aprovada para uso nos Estados Unidos em 1990 e no Brasil em 1992.

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Logo outros antipsicóticos entraram no mercado.

•

A risperidona foi lançada em 1994, a olanzapina em 1996, a quetiapina em 1997 e a ziprasidona no ano 2000.

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Esses novos medicamentos se mostram como um novo e valioso recurso terapêutico nas psicoses, principalmente naquelas refratárias aos antipsicóticos tradicionais e em casos de intolerância aos efeitos colaterais.

•

São bloqueadores moderados dos receptores dopaminérgicos

•

Tem ação nos receptores 5-HT2 → também são estabilizadores de humor

Vantagens •

Menores efeitos colaterais extrapiramidais – discinesia tardia

• •

Desvantagens •

Causam mais distúrbios metabólicos

Maior eficácia na redução dos sintomas cognitivos e

o

Diabetes

negativos

o o

Hipercolesterolemia Ganho de peso

Maior propriedade de estabilização do humor

•

Menor aumento da prolactina

•

Efeitos colaterais mais toleráveis

•

Preço

Clozapina •

Indicado principalmente para os pacientes esquizofrênicos e bipolares refratários ao tratamento clássico.

•

Parece ter efeito antissuicidio específico em pacientes com esquizofrenia.

•

Efeito colateral de agrunolocitose em até 2% dos pacientes.

Doses habituais dos psicotrópicos padronizados •

Fluoxetina – de 20 a 60 mg/dia

•

Amitriptilina – 25mg (sedação e dor crônica) / de 50 a 150 mg/dia (antidepressivo)

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Haloperidol – de 5 a 15 mg/dia

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Clorpromazina – até 600 mg/ dia (antipsicótico)/ doses menores (25 a 50 mg) para ansiedade e sedação. É possível usar doses ainda < com formulação em gotas (1 gota = 1 mg)

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Ácido valpróico – de 750 mg a 1500 mg/d (dosagem sérica de 50 a 100mg/ml)

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Carbamazepina – 600 a 200 mg/ dia (dosagem sérica de 8 a 12mg/ml)

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Carbonato de lítio – determinado pela litemia (depressão bipolar ou potencialização de antidepressivo: de 0,6 a 0,8; mania: de 0,8 a 1,2, mas evitar proximidade com valor máximo pelo risco de toxicidade).

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Diazepan – 5 a 20 mg/ dia.

As intervenções psicossociais têm um papel importante no tratamento ajunto à farmacoterapia. Tem sido demonstrado que grupos de psicoeducação e psicoterapia nas abordagens cognitivo-comportamental e interpessoal tem efeitos benéficos no tratamento de episódios agudos de depressão, assim como no tratamento de manutenção do TB. Particularmente, o tratamento do TB na terapia cognitivo-comportamental combina técnicas de psicoeducação, visando informar o paciente sobre o transtorno e aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso, com estratégias comportamentais para monitorar as oscilações de humor, controlar a estimulação, técnicas de resolução e problemas e redução de estresse, além de estratégias cognitivas de reestruturação de pensamentos disfuncionais.

ESQUIZOFRENIA A doença é chamada esquizo (fragmentada ou partida) frenia

Características essenciais que definem os transtornos psicóticos

(mente) porque faz com que suas vítimas sofram profundas deficiências na capacidade de pensar com clareza e sentir

•

Delírios

•

Alucinações

emoções normais.

•

Desorganização do pensamento (discurso)

Ela é o principal transtorno do grupo de transtornos psicóticos. Existem outras doenças psicóticas, como transtorno delirante persistente, transtorno esquisoafetivo, entre outros. •

•

Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia)

•

Sintomas negativos

Transtornos psicóticos se caracterizam por alterações na sensopercepção, pensamentos, afetos e comportamento. Os sintomas são divididos em positivos (alucinações e delírios) e negativos (embotamento afetivo e perda do pragmatismo). Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo.

•

Sintomas psicóticos não são patognomônicos de transtornos psicóticos. Outros transtornos mentais podem apresentar tais sintomas, como episódios depressivos graves, transtorno bipolar, quadros demenciais, intoxicações por drogas e delirium tremens.

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Não se deve fazer diagnóstico de transtorno psicótico quando o quadro clínico comporta sintomas depressivos ou maníacos no primeiro plano ou existem evidências de causas orgânicas.

Etiologia •

São necessários fatores predisponentes (genéticos, constitucionais, bioquímicos) em concomitância com fatores ambientais

•

A hipótese dopaminérgica é a mais citada como associada aos sintomas de esquizofrenia. Com o surgimento dos antipsicóticos “de segunda geração” (atípicos), que têm um perfil mais amplo, além do bloqueio dos receptores da dopamina, há o bloqueio dos receptores da serotonina do tipo 2 (5-HT2), sugerindo um papel para a serotonina na fisiopatologia da esquizofrenia.

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Outro neurotransmissor, o glutamato, também está relacionado ao desenvolvimento da esquizofrenia. Segundo a hipótese glutamatérgica, quantidades excessivas desse neurotransmissor são liberadas e exercem um efeito neurotóxico que desencadeia os sintomas da esquizofrenia.

DSM V A.

Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):

B.

1. 2.

Delírios. Alucinações.

3.

Discurso desorganizado.

4.

Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.

5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia). Por perí...