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SEMANA 14 – SESIÓN 11. DESCRIBE LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN EN LA SECRECIÓN DE LASGONADOTROPINAS A LO LARGO DE LA VIDA DE UNA MUJER.En la vía intrauterina de la mujer la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina va a empezar en la 4ta semana de vida intrauterina, pero su concentración va a...

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SEMANA 14 – SESIÓN 1 1. DESCRIBE LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN EN LA SECRECIÓN DE LAS GONADOTROPINAS A LO LARGO DE LA VIDA DE UNA MUJER.

En la vía intrauterina de la mujer la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina va a empezar en la 4ta semana de vida intrauterina, pero su concentración va a ser baja hasta la pubertad. Y la secreción de FSH y LH va a empezar entre la décima y doceava semana de gestación, pero también va a permanecer bajo hasta la pubertad. Durante la infancia va a haber una mayor concentración de FSH que LH, y en la pubertad y edad adulta fértil el patrón secretor va a cambiar, ya que va a aumentar la secreción de hormona liberadora de gonadotropina LH y FSH, pero ahora se va a secretar mayor cantidad de LH ya que hay un despertar del eje. En la senescencia va a haber mayor secreción de FSH que LH. 2. EXPLIQUE LOS SIGNOS QUE INDICAN EL INICIO DE LA PUBERTAD FEMENINA (TELARQUIA, PUBARQUIA Y MENARQUIA) EL DESARROLLO DE LAS CARACTERÍSTICAS SEXUALES SECUNDARIAS Y LAS HORMONAS QUE INTERVIENEN.

TELARQUIA: Dentro de la primera etapa que es la telarquia va a tener la aparición del botón mamario. (imagen) En la etapa V los glucocorticoides y la somatotropina van a ejercer un aumento en el tejido adiposo y fibroso de la mama. PUBARQUIA: aparición del vello púbico. Es común que en esta etapa aparezca el acné. En esta etapa la mujer sólo necesita 0.5 mg de andrógenos por día MENARQUIA: primera menstruación, aparece en la etapa III de la escala de Tanner. Todos estos signos de la pubertad se dan más de los 8 años en las niñas y en los hombres es mayor a los 9 años. Si se inicia antes sería una pubertad precoz. - Adrenarquia: inicio de la secreción de andrógenos a nivel de la suprarrenal, se presenta olor característico del sudor, esta puede aparecer años antes y no significa que sea signo de pubertad precoz. 3. EXPLIQUE LOS PRINCIPALES CAMBIOS ANATÓMICOS, FISIOLÓGICOS Y NIVELES HORMONALES QUE SE PRODUCEN EN LA MUJER DURANTE EL CLIMATERIO Y DEFINA MENOPAUSIA. PROPONGA ALGUNAS OPCIONES DE TRATAMIENTO.

El climaterio y la menopausia son el final de la edad reproductiva. El climaterio va a representar a los cambios hormonales, aquí tenemos que el número de folículos disminuye con la edad, ya que la mujer tiene menos de 100 folículos en el ovario. Los ovarios responden menos de lo normal a las gonadotropinas y por tanto se producen menos estrógenos. El útero, la vagina y las mamas se van atrofiando, se va a disminuir la libido y el acto sexual se vuelve incómodo porque la vagina con el tiempo se reseca. Aquí la mujer es más propensa a infecciones porque la pared vaginal es cada vez más delgada. Va a incrementar la secreción de colesterol por lo que hay más probabilidad de enfermedad cardiovascular, disminuye la masa ósea y puede desarrollarse osteoporosis. Además, el desequilibrio hormonal que va haber va a generar que los vasos sanguíneos comiencen a tener contracciones y dilataciones constantemente y presentan los llamados bochornos. También se presentan cambios de humor.

Lo que se espera encontrar en la mujer durante el climaterio es FSH y LH aumentados, porque disminuye el estrógeno y progesterona. La menopausia se puede producir aproximadamente a los 40 años en adelante. 4. EXPLIQUE LAS ACCIONES DE LOS ESTRÓGENOS Y LA PROGESTERONA EN SUS DIVERSOS ÓRGANOS DIANA

Caso 1 Una mujer de 54 años cesó de presentar períodos menstruales hace unos 18 meses. presentó bochornos leves al inicio que se resolvieron sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, ahora presenta síntomas que empeoran progresivamente y se queja de dispareunia por sequedad y molestias vaginales, picazón del introito y ardor, que afectan su desempeño sexual. También ha observado el desarrollo de lesiones que parecen ser queratosis seniles y actínicas con afinamiento de la piel y el desarrollo de vello fino pigmentado sobre el labio superior. Parece ser una buena candidata para recibir terapia de reemplazo de estrógeno para el alivio de sus síntomas menopáusicos. a) ¿Qué significan los llamados “bochornos”? ¿a qué se deben?

El bochorno es una sensación repentina de calor corporal intenso que a menudo se puede relacionar con una sudoración profusa y con eritema en cara, cuello o pecho y también esto puede cursar con lo que son palpitaciones que pueden llegar de una leve a una intensidad moderada. Los bochornos está sumamente ligado a los estrógenos porque al inicio de lo que es la menopausia, la cantidad de estrógenos producida por los folículos ováricos disminuye. PRIMERA TEORÍA: Estos disminuyen su actividad opioide con lo que se va a aumentar la liberación de noradrenalina y va a disminuir la secreción de dopamina. SEGUNDA TEORÍA: Esto se va a originar por una disrupción de los mecanismos reguladores de la temperatura en lo que es el núcleo que lo regula que es el hipotálamo, y la principal causa es la disminución de los estrógenos, con esto disminuye el feedback negativo que estos producen sobre el hipotálamo anterior. Entonces, el núcleo arcuato y paraventricular van a producir una mayor cantidad de gonadotropina, la cual puede aumentar sus pulsos.

b) Indique ¿a qué se deben los cambios dermatológicos que presenta la paciente?

ADELGAZAMIENTO DE LA PIEL: A una edad avanzada va a comenzar la mitosis epidérmica con lo que va a disminuir las fibras de colágeno, las fibras elásticas. Entonces, la piel va a volverse mucho más fina y va perdiendo su elasticidad y su firmeza, además se va a relacionar con el aumento de la pérdida de agua y disminuye el número de vasos sanguíneos con lo cual la piel tiende a formar los surcos que se conocen como arrugas. VELLO FACIAL: específicamente en el labio superior, y esto se relaciona a la misma menopausia y al cese de la producción de los estrógenos. Ya que, el hecho de que los estrógenos disminuyan ya no van a poder realizar este feedback negativo que realizaban, entonces la GnRH va a aumentar, se va a producir más LH y FSH. Como no se puede producir lo que son estrógenos en el ovario, se va a recurrir a producir andrógenos, en especial lo que es la androstenediona, la cual está relacionada al engrosamiento del vello. QUERATOSIS ACTÍNICA: Se relaciona a un daño celular, esta se ve por la radiación con los rayos UV, que es su principal agente etiológico. Esta queratosis se manifiesta como máculas y pápulas eritematosas que pueden progresar a una lesión cancerígena. c) Defina vaginitis atrófica y dispareunia y explique los cambios que se producen en la vagina a nivel macroscópico y microscópico ¿hay cambios en el pH vaginal?

VAGINITIS ATRÓFICA (Imagen): recordemos que uno de los principales órganos diana de los estrógenos es la mucosa de la vagina, entonces con la caída de esta hormona, éste epitelio tiende a atrofiarse. DISPAREUNIA (Imagen): La mucosa no tiene glándulas propias, esta se humecta por el útero o por los genitales externos, entonces lo que vamos a ver es una atrofia del útero de su mucosa, entonces esto nos explica por qué habría una sequedad. En la edad reproductiva: pH ácido En edad avanzada: pH se vuelve neutro, esto nos deja sin alguna actividad bactericida y tendríamos ITU que es lo más frecuente. d) ¿Qué examen (es) solicitaría antes de iniciar terapia de reemplazo hormonal con estrógenos?

Esta terapia de reemplazo hormonal va a estar contraindicada en algunos casos como es en: -

El cáncer de mama Cáncer de endometrio actual o pasado Tromboembolismo pulmonar Hepatopatía aguda Lupus eritematoso Hiperplasia endometrial no tratada

Se van a pedir exámenes confirmatorios de menopausia (imagen): FSH y LH aumentados, y el estradiol disminuido. DÍMERO D: se utiliza para evaluar si es que la paciente tiene algún trastorno coagulativo.

Caso 2 Niña de 9 años y 4 meses remitida a consulta de pediatría por haber presentado un sangrado vaginal puntual 2 meses antes. En la historia clínica refieren pubarquia y axilarquia desde los 7 años y telarquia de tiempo indefinido, no había presentado dolor abdominal ni otros síntomas, excepto aumento de peso en los últimos años sin saber precisar tiempo ni ganancia. Desarrollo puberal: telarquia II-III, pubarquia II y axilarquia II. Se realiza radiografía de muñeca que muestra una edad ósea de 11 años (>2DS para la edad cronológica). En el estudio hormonal se encuentra estradiol en 49 pg/ml (VN *). La ecografía abdomino-pélvica identifica una tumoración en fosa ilíaca derecha, en la localización de ovario derecho de 62x54mm. El útero es de 44mm y el ovario izquierdo aparece en localización retro uterina, de 9mm. Se realiza TAC abdominal confirmándose la presencia de una lesión pélvica compleja de 5,6 x 5 cm, en la teórica localización del anejo derecho que presenta tres componentes (líquido, grasa y calcio) sugerente de teratoma de ovario derecho. Se deriva a servicio de Oncología y Cirugía Pediátrica siendo extirpada la lesión mediante ooforectomía derecha. El estudio histológico confirma el diagnóstico de teratoma maduro. *(Estradiol VN = Fase folicular 24,5-195 pg/ml, periovulativa 66,1-415 pg/ml, lútea media 40261 pg/ml, post menopáusica) a)

Indique ¿a qué edad se considera pubertad precoz? ¿Cómo se clasifica la pubertad precoz y cuáles son las causas más frecuentes?

El desarrollo sexual suele comenzar en las niñas con la aparición del botón mamario (telarquia), seguido de la pubarquia y finalmente la menarquia. En los niños el primer signo es el incremento del volumen testicular, seguido del crecimiento peneano y finalmente la pubarquia. CLASIFICACIÓN: - PUBERTAD PRECOZ DEPENDIENTE DE GONADOTROPINAS O PUBERTAD PRECOZ CENTRAL: Activación del eje hipotálamo-hipófisis-gónada. Las fases del desarrollo

sexual se mantienen en el orden normal pero aparecen precozmente. Las características sexuales son apropiadas al género del niño. CAUSAS: Es mucho más frecuente en niñas que en niños, los cuales presentan crecimiento acelerado, edades óseas adelantadas a edad cronológica y niveles puberales de gonadotropinas y esteroides sexuales. Entre el 80-90% son idiopáticos  lesiones del SNC, hamartomas del tuber cinereum, astrocitomas, ependimomas, tumores pineales, gliomas del nervio óptico, irradiación del SNC, hidrocefalia, traumatismos, alteraciones genéticas y exposición previa a andrógenos. - PUBERTAD PRECOZ INDEPENDIENTE O PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA: Causada por exceso de producción de esteroides sexuales a nivel de gónadas o suprarrenales. Las fases y ritmo del desarrollo sexual pueden estar alterados. Si las características sexuales son acordes al género, será isosexual, y si no lo son, será una pubertad precoz contrasexual. CAUSAS: En niñas las causas incluyen los quistes foliculares y tumores ováricos. En niños, tumores de células de Leydig, testotoxicosis. Tanto en niños como en niñas las causas que pueden producir pubertad precoz isosexual o contrasexual son  contacto con estrógenos exógenos, tumores adrenales productores de estrógenos/andrógenos o HSC congénita, gonadotropomas, síndrome de McCune Albright. b) ¿Cuáles son las características clínicas que presentan las niñas con pubertad precoz? ¿Cómo se realiza la evaluación diagnóstica en la pubertad precoz?

El primer y más evidente signo de la pubertad temprana suele ser el agrandamiento de las mamas, por un aumento de estrógenos. Gradualmente, el diámetro de los senos aumenta, la areola se oscurece y se engrosa y el pezón se vuelve más prominente. El vello púbico y axilar puede aparecer antes aproximadamente al mismo tiempo o mucho después de la aparición del tejido mamario. El olor axilar generalmente comienza casi al mismo tiempo que la aparición del vello púbico. La menarquia es un evento tardío y generalmente no ocurre hasta 2-3 años después del inicio del agrandamiento de los senos. El acné leve puede ser normal en la pubertad temprana,

pero la aparición rápida de acné severo, como el agrandamiento del clítoris, debería aumentar la sospecha de un trastorno por exceso de andrógenos. - Pubertad precoz central: aquí hay pulsatilidad de GnRH. Los niños van a desarrollar caracteres sexuales primarios, si es varón va a presentar aumento de los testículos y si es niña va a presentarse una aparición del botón mamario. - Pubertad precoz periférico: aquí no hay pulsatilidad de GnRH, y lo que si va a tener es el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

SEMANA 14 – SESIÓN 2 CASO 1

1. DESCRIBA LA VULVA, EL VESTÍBULO Y LAS GLÁNDULAS VESTIBULARES MAYORES Y MENORES. REALICE LA HOMOLOGÍA CON LAS GLÁNDULAS ACCESORIAS EN EL VARÓN.

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venus (elevación de tejido adiposo que va a estar cubierto de piel y vello púbico, éste se encarga de proteger a la sínfisis pubiana, los genitales internos). LABIOS MAYORES: forman los límites de la hendidura pudenda, posteriormente se van a volver más estrechas formando la comisura posterior por delante del ano; anteriormente se van a ensanchar y se aproximan a la línea media y se forma la comisura anterior, y están conformadas por abundante tejido adiposo, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas apocrinas  estos son homólogos del escroto en el hombre. LABIOS MENORES: son dos pliegues de piel más pequeños, y que a diferencia de los labios mayores, estos labios menores no tienen vello púbico ni grasa, tienen pocas glándulas sudoríparas y bastantes glándulas sebáceas, el área entre ellas va a formar el vestíbulo, el cual va a contener el meato urinario y orificio vaginal Clítoris que es homólogo al pene, éste no va a incluir la función urinaria, esta básicamente es una función sensitiva y es el centro principal de exitación de la mujer. Bulbo uretral, es tejido eréctil

GLÁNDULAS VESTIBULARES: Glándulas de Bartolino: se encuentran al lado del orificio vaginal y salen hacia el exterior por unos conductos del vestíbulo, son homólogos a la glándula bulbouretral del hombre. Glándulas de Skene: son homólogos de la próstata en el hombre

2. DEFINA LA PATOLOGÍA DE LA PACIENTE, CAUSAS Y TRATAMIENTO

GLÁNDULAS DE BARTOLINO: son glándulas exocrinas pequeñas que se van a localizar debajo de la piel, en la zona genital de la mujer, mas o menos laterales al orificio de la vagina. Estas van a producir una pequeña cantidad de líquido lubrica a la vulva. QUISTE: lesión encapsulada con epitelio, tiene en su interior líquido, pus, etc. QUISTE DE BARTOLINO: son una masa de líquido glandular acumulado en forma de quiste, son palpables. Y producen la obstrucción del conducto y este líquido se acumula en la glándula formando el quiste. El tamaño de los quistes va a variar, crece con lentitud a medida que se estimulan estas glándulas, por ejemplo durante el coito. El absceso de Bartolino es una de las complicaciones del quiste.

Este quiste suele agrandarse durante las relaciones sexuales por lo que se produce más líquido durante esta acción y se llega a acumular más. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: marsupialización CASO 2

a) DEFINA HIMEN Y EXPLIQUE LOS TIPOS DE HIMEN QUE SE PUEDEN PRESENTAR ¿EL HIMEN ES UN PUNTO DE REFERENCIA? JUSTIFIQUE SU RESPUESTA.

El himen proviene embriológicamente del seno urogenital

b) DEFINA HIMEN IMPERFORADO Y DETALLE SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ¿QUÉ ES HEMATOCOLPOS?

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Se manifiesta clínicamente como una membrana delgada brillante. Las niñas que tienen este tipo de himen a menudo van a presentar dolor hipogástrico con exacerbaciones. c) ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO QUE SE REALIZA EN ESTOS CASOS?

HIMENECTOMÍA: se basa en hacer un pequeño corte a nivel del himen imperforado, es un tratamiento quirúrgico, a los bordes del himen se debe hacer un punto para que no se vuelva a unir y se debe evacuar toda la sangre acumulada.

d) INDIQUE OTRAS CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA Y EXPLIQUE POR LO MENOS 3 DE ELLAS.

CAUSAS UTERINAS: encontramos la agenesia mulleriana, presencia de amenorrea debido a que no hay útero. Otras causas es el himen imperforado, síndrome de Morris (que a pesar de que haya un fenotipo femenino hay presencia de testículos, por lo que no hay úteros, trompas ni ovarios, por lo que va a haber amenorrea).

CAUSAS OVÁRICAS: Síndrome de ovario poliquístico, se produce niveles de hormonas relativamente altas a diferencia de los niveles que se encuentran en un ciclo menstrual normal. Otra causa puede ser el fallo ovárico prematuro, en el que se encuentra el síndrome de Turner, y la disgenesia gonadal. CAUSAS HIPOTÁLAMO/HIPOFISARIAS: Hay pérdida de peso, en este caso se va a interrumpir diversas funciones hormonales del cuerpo, por lo que va a hacer que la ovulación se detenga. También tenemos al ejercicio intenso, que se basa en diversos factores como el estrés, un nivel bajo de grasa corporal y un gasto energético alto que se van a combinar y así van a producir la ausencia de menstruación en los deportistas. También retraso constitucional, la hiperprolactinemia, hipopituitarismo, entre otros. CAUSAS SISTÉMICAS: Encontramos a las enfermedades crónicas de larga evolución, como la diabetes mellitus, enfermedades intestinales inflamatorias y también alteraciones endocrinas como el síndrome de Cushing, la patología tiroidea.

CASO 3

a) INDIQUE ¿CUÁL ES LA PATOLOGÍA DE LA PACIENTE? EXPLIQUE SUS PRINCIPALES CAUSAS, LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO.

- A la paciente se le dio anticonceptivos orales para que estimulen la menstruación. b) INDIQUE LA PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREA SECUNDARIA Y EXPLIQUE POR LO MENOS OTRAS 3 CAUSAS. Amenorrea secundaria, la principal causa es la gestación y esto se va a producir porque, luego de que la mujer haya ovulado, el remanente del folículo se va a convertir en el cuerpo lúteo, entonces la LH va a estimular al cuerpo lúteo para que produzca progesterona y estradiol, pero sobretodo progesterona, la progesterona

En cuestión a las otras causas tenemos a la lactancia, menopausia, amenorrea secundaria a los anticonceptivos. CAUSAS FISIOLÓGICAS: LACTANCIA: va a primar la prolactina, esta va a llevar a la síntesis de caseína y de lípidos que son necesarios para la leche materna, entonces la prolactina va a inhibir a la GnRH y va a producir una anovulación hipogonadotrófica porque no va a haber secreción de las gonadotrofinas. MENOPAUSIA: Como sabemos las mujeres van a nacer con 2 millones de folículos pero estos van a ir disminuyendo con el paso del tiempo. Cuando la mujer llegue a los 1000 folículos ellas van a entrar a lo que es el climaterio en donde va a haber un cambio de secreción de las hormonas, entonces los folículos van a ser menos sensibles a las gonadotropinas y lo que van a producir es menos estrógeno, por lo tanto va a producir también una anovulación. MEDICAMENTOS ANTICONCEPTIVOS: van a tener una mezcla de estrógenos y progesteronas, y ya que la mujer lo está ingiriendo va a haber una retroalimentación negativa exógena, por lo tanto se va a inhibir la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas y la hipófisis ya no va a liberar la FSH ni el LH.

CA

a) EXPLIQUE LOS SÍNTOMAS PRESENTADOS POR LA PACIENTE, ¿DIFIERE LA INSUFICIENCIA OVÁRICA PRECOZ DE LA MENOPAUSIA? JUSTIFIQUE SU RESPUESTA

Todos los síntomas se van a presentar por la disminución o casi la nula existencia de estrógeno en el cuerpo. Amenorrea: es causada por la disfunción ovárica que va a producir una baja producción de estrógenos y progesterona y eso no va a permitir que se de el ciclo menstrual Síntomas vasomotores, disminución del líbido y cambios de humor van a ser causados por los bajos niveles de estrógeno Vaginitis atrófica (sequedad vaginal): va a ser causado por el estrógeno bajo, lo cual causa la pérdida de los mantenimientos de los tejidos DIFERENCIA ENTRE MENOPAUSIA E INSUFICIENCIA OVÁRICA PRECOZ: La insuficiência ovárica precoz es uma de las etiologias para causar menopausia precoz, la menopausia es aquel proceso que se da cuando ya está confirmado que no hay menstruación por 12 meses.

b) ANALICE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y ESTABLEZCA UNA RELACIÓN CON EL...