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Resumen del contenido de los seminarios de farmacología clínica para la parte práctica del examen....

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RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S01. SELECCIÓN Y USO DE FÁRMACOS EN LA PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR El sistema SCORE estima el riesgo a 10 años de un primer evento aterosclerótico mortal (infarto, ictus, aneurisma de aorta…) en función del sexo, la edad, la PAS, el colesterol total y si es fumador o no. La mortalidad cardiovascular ha descendido en muchos países europeos, con lo que para nuestro país empleamos la tabla de bajo riesgo. El objetivo terapéutico es disminuir el RCV a bajo riesgo, para lo que hay que controlar aquellos parámetros modificables (peso, TA, colesterol). El sobrepeso y la obesidad se asocian con riesgo de muerte en la enfermedad CV, habiendo una relación lineal positiva entre el IMC y la mortalidad por todas las causas. . La mortalidad por cualquier causa es menor en las personas con IMC 20-25. Una pérdida adicional de peso no tiene un efecto protector contra la ECV. La decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo depende de la PA y el riesgo CV total. Todos los pacientes cuyas mediciones de la PA muestren HTA de grado 2 o 3 son candidatos a tratamiento; un gran número de estudios controlados con placebo han demostrado de manera concluyente que, en pacientes con este grado de hipertensión, la reducción de la PA reduce la morbimortalidad CV independientemente de su nivel de riesgo total.

Hay suficiente evidencia para recomendar una reducción de la PA a cifras < 140 mmHg (PAD < 90 mmHg) a todos los pacientes hipertensos. En cuanto a los pacientes ancianos con hipertensión, los beneficios de esta reducción no han sido probados en ensayos clínicos.

En términos generales, el colesterol plasmático total deber ser 3 meses. A los 3 meses se deberá reevaluar la ratio beneficio riesgo de mantener o no la anticoagulación. En pacientes con TVP aguda, no se recomienda el uso de sistema de compresión de cara a la prevención del síndrome post trombótico. Se recomienda la deambulación precoz frente al reposo en cama.

No hay diferencia de eficacia entre los AVK y los ACOD. Por lo tanto, los ACODs parecen una buena alternativa al tto clásico con acenocumarol, teniendo el mismo grado de recomendación.

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S03. SELECCIÓN Y USO DE FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico ocasionado por una situación en la que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado a los requerimientos metabólicos del organismo. Puede ser resultado de daño cardíaco estructural o funcional y supone la incapacidad del ventrículo de llenarse o bombear sangre. Las causas, síntomas y signos son muy variados. Es muy frecuente, sobre todo a partir de los 55 años. Y la mortalidad es elevada en estadios avanzados. Las clasificaciones de la insuficiencia cardíaca son, principalmente, la NYHA (funcional, basada en síntomas y signos) y la ACC/AHA (criterios estructurales y daño del músculo cardíaco). NYHA: Un mismo paciente con insuficiencia cardíaca puede pasar, a lo largo de su vida, de un estadio a otro.  Clase I: sin síntomas. Actividad física normal.  Clase II: ligera limitación de la actividad física sin síntomas en reposo.  Clase III: limitación marcada de la actividad física, con síntomas con menor actividad de la normal pero no en reposo.  Clase IV: síntomas en reposo. Incapacidad para la actividad física. ACC/AHA: una vez que se pasa de un estadio a otro no hay marcha atrás.  A: pacientes de alto riesgo sin enfermedad estructural ni sintomática: HTA, ateroesclerosis, DM; enfermedad coronaria, historia familiar, fármacos cardiotóxicos.  B: enfermedad estructural asintomática: hipertrofia de ventrículo izquierdo, IAM, dilatación, enfermedad valvular, etc.  C: enfermedad estructural con síntomas actuales.  D: refractaria con múltiples síntomas en reposo y hospitalizaciones frecuentes. Entre los objetivos terapéuticos encontramos:  Mejorar el pronóstico de estos pacientes, disminuyendo la mortalidad, ya que la mortalidad va aumentando según el estadio ACCA/AHA (desde un 2-3% en el caso del estadio A, hasta más de un 50% en el caso del estadio D).  Disminuir la morbilidad, de tal forma que se puedan aliviar los síntomas y signos (ortopnea, disnea paroxística nocturna, cansancio, agotamiento…); mejorar la calidad de vida; eliminar el edema y la retención de líquidos; aumentar la capacidad de ejercicio reducir la fatiga y la falta de aire; reducir la necesidad de hospitalización y proporcionar cuidados al final de la vida en el caso de que sean necesarios.  Prevenir: el desarrollo del daño miocárdico o la progresión del daño en el caso de que este se haya instaurado; el remodelado del miocardio; la recurrencia de los síntomas y acumulación de líquidos; y, por último, la hospitalización. En el caso del estadio A los principales objetivos son:  Evitar el remodelado cardíaco  Controlar los factores de riesgo (HTA, DM, Obesidad, Síndrome Metabólico, Ateroesclerosis, Dislipemia y tabaco) En el caso del estadio B, los principales objetivos son:  Mejorar la supervivencia  Disminuir la progresión de la enfermedad  Minimizar los factores de riesgo En el estadio C, los objetivos son:  Alivio sintomático  Disminuir la progresión Por último, en el estadio D:  Evitar descompensaciones Los betabloqueantes (nebivolol, es el más cardioselectivo) constituyen el tratamiento de primera línea en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica estable leve o moderada (NYHA II-III); junto con un IECA y un ARM para pacientes con IC estabilizada; y, bajo supervisión de un especialista, para pacientes con IC grave. Los IECA/ARA-II son beneficiosos para todos los pacientes con IC. También son beneficiosos para pacientes NYHA I. Las tiazidas pueden emplearse en pacientes con función renal conservada y síntomas leves de congestión. La disfunción renal significativa puede empeorar con diuréticos o el paciente puede no responder a los mismos (especialmente si son tiazidas). Los antialdosterónicos deberán intentar evitarse si hiperpotasemia significativa o disfunción renal significativa. Los diuréticos del asa (furosemida) sí se pueden emplear incluso con datos de FG bajos, iniciándose a dosis bajas. Los antagonistas del calcio están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca. El tratamiento combinado de IECA (o ARA-II) y sacubitrilo-valsartán está contraindicado.

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA La terapia de resincronización cardíaca, mejora la función cardíaca y los síntomas de pacientes seleccionados, aumentando el bienestar y reduciendo la morbimortalidad. Los factores predictores de la respuesta son la etiología isquémica, el sexo y la amplitud y morfología del QRS. La Ivabradina se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte CV en pacientes sintomáticos con FEVI ≤35% y con FC ≥ 70lpm pese a tratamiento con betabloqueantes. Otras opciones terapéuticas son la digoxina, hidralacina, dinitrato de isosorbida, DAI, trasplante cardíaco. No se recomiendan las glitazonas, los AINE, los inhibidores de la COX-2, Diltiazem ni verapamilo; tampoco la combinación IECA+ARAII. El seguimiento domiciliario de los pacientes consigue una reducción de reingresos y una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Es imprescindible valorar la adaptación del domicilio (elevar el cabecero de la cama, elevar el retrete, examinar la disposición de muebles, cercanías de estancias) para facilitar la movilidad del paciente y teniendo en cuenta que el paciente puede precisar oxígeno domiciliario.

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S04. SELECCIÓN Y USO DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2 Síntomas cardinales de diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia. Otros síntomas: pérdida de peso, astenia.

Los antidiabéticos orales son: Los secretagogos se emplean en pacientes con reserva pancreática.

Los potenciadores del efecto incretina se emplean en pacientes con reserva pancreática. No dan hipoglucemias. Disminuyen el pico de glucemia postpandrial.

Los inhibidores de SGLT2 (canaglifozina, dapaglifozina) inhiben la reabsorción de glucosa en el TCP; no causan hipoglucemias, reducen el peso y la TA, pero su coste es alto y no ha evidencias de reducción de eventos CV. La metformina ha demostrado una reducción significativa de las complicaciones macrovasculares. Las sulfonilureas han demostrado su eficacia en la reducción de complicaciones microvasculares en rango similar a la insulina. La pioglitazona ha demostrado poseer un efecto favorable sobre el perfil lipídico y potencialmente sobre el riesgo cardiovascular. Los objetivos de Hb1Ac en el adulto según la ADA son:  < 7%: control ESTÁNDAR. Disminuye los riesgos de eventos micro y macrovasculares.  < 8%: control MENOS ESTRICTO. En:  DM larga evolución y mal control.  Ancianos o personas con esperanza de vida corta  Tratamientos «complejos»  Complicaciones avanzadas  Hipoglucemias recurrentes  < 6,5%: control ESTRICTO. En:  Jóvenes  DM reciente comienzo o corta evolución  No complicaciones avanzadas  Tratamiento «sencillo» (estilo de vida saludable o sólo Metformina) Un control glucémico estricto parece prevenir el desarrollo de nefropatías, sin embargo, no tiene beneficios en cuanto a enfermedades macrovasculares.

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S05. SELECCIÓN Y USO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS El tratamiento con antibióticos depende de características del paciente y del germen.

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S06. SELECCIÓN Y USO DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que hace que una persona sea más susceptible a sufrir fracturas. Su prevalencia se incrementa con la edad, es más frecuente en mujeres. Los factores de riesgo asociados a la fractura osteoporótica son:  Variabilidad geográfica.  Edad.  Densidad mineral ósea.  Bajo peso o pérdida de peso.  Historia de fractura previa.  Historia familiar de fractura.  Historia de caídas.  Puntuaciones bajas en las mediciones de actividad y función física.  Consumo de tabaco, alcohol o cafeína.  Baja ingesta de calcio y vitamina D.  Ciertos fármacos. Los factores más relevantes para la valoración del riesgo de fractura de cadera son: fractura periférica previa después de los 50 años, fractura vertebral previa, antecedente familiar de fractura e IMC-1’49: DMO a los 10-15 años. o T-Score -1’5— -1’99: DMO a los 5 años. o T-Score -2— -2’29: DMO a los 2-3 años.  Con tratamiento: se recomienda repetir la DMO cada 2-3 años salvo situaciones especiales en que se haría cada 6-12 meses.

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RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S07. CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA THS EN LA MENOPAUSIA Climaterio  periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva: desde un año antes (cuando comienzan a presentarse cambios hormonales y físicos) hasta otro después de la menopausia. Menopausia  "cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas". Actualmente la edad media de presentación se establece en 48,5 ± 3,8 años. Periodo fisiológico, cese de la función ovárica  déficit de estrógenos y progestágenos  síntomas (físicos, psíquicos). Clínica asociada: síntomas vasomotores, atrofia genitourinaria, síntomas psicológicos, enfermedad CV, osteoporosis. Los objetivos de la THS son el control de los síntomas y la prevención de eventos cardiovasculares y osteoporóticos. El uso de estrógenos se asocia con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad coronaria y de la mortalidad por enfermedad cardiovascular; mejoran el perfil lipídico (↑HDL, ↓LDL). El uso de estrógenos/progesterona asocia un aumento de enfermedad tromboembólica venosa y TEP, además de enfermedad coronaria, ACV y cáncer de mama. Sin embargo reduce el riesgo de aparición de cáncer colorrectal, cáncer de endometrio o fracturas de cadera. Recomendaciones de la AEMPS:  El tratamiento a largo plazo con estrógenos y progestágenos combinados no debe recomendarse para la prevención de enfermedad cardiovascular.  El tratamiento a corto plazo de los síntomas climatéricos conlleva un beneficio probado para la mayoría de las mujeres que supera los riesgos potenciales.  El balance beneficio-riesgo de la THS es favorable para el tratamiento de los síntomas climatéricos que afecten negativamente a la calidad de vida siempre que se utilice la dosis mínima efectiva durante el tiempo de tratamiento más corto posible.  El balance beneficio-riesgo de la THS es desfavorable para la prevención de la osteoporosis como tratamiento de primera línea a largo plazo.  No está justificado el tratamiento con THS en mujeres sin sintomatología. Aumenta el riesgo de cáncer de mama, de endometrio y de enfermedad coronaria. Disminuye el riesgo de osteoporosis y los síntomas de la menopausia.    

Aliviar síntomas vasomotores que impidan o dificulten las actividades de la vida diaria (hasta 3 años). Prevención fracturas osteoporóticas como tratamiento de segunda línea. Individualizado. Valoración periódica. Terapia combinada excepto mujeres sin útero.

Posibles alternativas a la THS:  Paroxetina, Fluoxetina, gabapentina: tratamiento de los sofocos.  Fitoestrógenos: propiedades similares a los estrógenos humanos con efecto estrogénico o antiestrogénico.

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S08. SELECCIÓN Y USO DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS La frecuencia de evaluación y monitorización del tratamiento varía en función de la gravedad, la comorbilidad, la cooperación con el tratamiento, el apoyo social y los posibles efectos secundarios del tratamiento asignado.  Sin riesgo elevado de suicidio: cada 2-4 semanas en los 3 primeros meses y posteriormente espaciar los intervalos si hay buena respuesta.  Alto riesgo de suicidio o < 30 años: valorar en 1 semana y posterior seguimiento frecuente hasta disminuir el riesgo.  Predictor de buena respuesta: mejoría primeras 2 semanas.  Predictor de respuesta poco probable: ausencia de mejoría tras 4 semanas.

El riesgo de recurrencia en la depresión mayor es alto y así, la mitad de los pacientes tienen un nuevo episodio después de sufrir el primero, el 70% después de dos y hasta el 90% después de tres. Por este motivo, una cuestión importante en el tratamiento de la depresión mayor es el tiempo que debe mantenerse el tratamiento farmacológico tras la recuperación para prevenir la recurrencia. Existen pocos estudios diseñados específicamente para valorar esta cuestión y no existe acuerdo definitivo en las recomendaciones de otras guías. Ajustar el tiempo de duración del tratamiento tras la recuperación al tipo de paciente es el reto de esta cuestión. El riesgo de recurrencia es menor cuanto más se prolonga el tratamiento farmacológico. El beneficio de esta prolongación disminuye con el tiempo y no está claro cuál es el periodo óptimo. Los pacientes con episodios previos de depresión son los más beneficiados de esta prolongación, por su alto riesgo de recurrencia. Por lo tanto:  Se ha demostrado una diferencia clínicamente significativa a favor de continuar el tratamiento antidepresivo para evitar recaídas y recurrencias.  Hay poca diferencia en los resultados de los sub-análisis de duración pre y postaleatorización.  El beneficio de mantener el tratamiento depende del riesgo absoluto de recurrencia de cada paciente Las recomendaciones son continuar el tratamiento farmacológico al menos 6 meses después de la remisión, valorar la necesidad de continuarlo más allá de los 6 meses según:  Número de episodios previos de depresión.  Síntomas residuales.  Problemas de salud física y social.  Riesgo de recaída  mantener el tratamiento al menos 2 años. La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión. Es necesario un abordaje multifacético:  Relación médico paciente, fomentando la confianza, citando al paciente regularmente en AP para seguimiento, llamadas telefónicas…  Información, explicar al paciente pronóstico, efectos adversos de la medicación, cronicidad de la enfermedad...  Grupo de apoyo y psicoterapia  Simplificar el tratamiento, ajustar la dosis, facilitar la posología...

RESUMEN SEMINARIOS FARMACOLOGÍA CLÍNICA S09. SELECCIÓN Y USTO DE FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA Crisis epiléptica: presencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad anormal excesiva y sincrónica del cerebro. Pueden ser generalizadas o focales. Epilepsia: altercación del cerebro caracterizada por una predisposición duradera para generar crisis epilépticas y por sus consecuencias neurocognitivas, psicológicas y sociales. La definición de epilepsia requiere la aparición de al menos una crisis epiléptica. Epileptogénesis: cambios paroxísticos de despolarización en determinadas neuronas. Los objetivos del tratamiento son: alcanzar la remisión prolongada de crisis epilépticas, reducir el riesgo de comorbilidad o fallecimiento relacionados con la enfermedad, mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los factores asociados con un alto riesgo de recurrencia incluyen: el tipo y número de CE, etiología sintomática, alteraciones en la exploración neurológica, CP, presencia de anomalías epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) y estructurales en la neuroimagen. Repercusiones en la vida cotidiana:  Evitar factores precipitantes: Alcohol, otros tóxicos, cafeína, determinados fármacos (ATC, anfotericina, cefalosporinas, neurolépticos…), privación de sueño, estrés…  Práctica deportiva: Recomendada, salvo deportes de riesgo.  Manejo de armas de fuego: se les excluye de la concesión del permiso.  Limitaciones profesionales: pilotaje de aeronaves, responsabilidad en conducción aérea/ferroviaria/marítima, profesiones que impliquen tenencia de armas de fuego.  Conducción: Recomendación de no conducir hasta caracterizar mejor las crisis (recurrencia, frecuencia, factores precipitantes…). Requiere informe médico para renovar el permiso. Criterios: ◦ Grupo 1: no haber padecido crisis en el último año. ◦ Grupo 2: (profesionales) no haber padecido crisis en los últimos 10 años. Siempre se debe individualizar. El tratamiento con FAE reduce el riesgo de recurrencia en el corto plazo de tiempo (semanas-meses, siguientes), pero no altera el pronóstico a largo plazo para la remisión de las crisis epilépticas. La mitad de pacientes que no son tratados con FAE tras una primera crisis generalizada tónico-clónica (CGTC) nunca experimentan otra. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que los pacientes que inician el tratamiento con FAE tras la primera CE reducen el riesgo de recurrencia en un 34 % de media, pero que no cambian el pronóstico a largo plazo de la epilepsia. El tratamiento inicial con FAE no modifica el riesgo de recurrencias futuras, pero sí disminuye su precocidad inmediata o próxima tras una primera. El tratamiento tras la primera CE debe tener en cuenta varios riesgos: 1. No ser efectivo en la prevención de su recurrencia. 2. “Sobre tratar”: la paciente no tiene por qué tener una recurrencia. 3. La afectación psicológica y social y las limitaciones legales del paciente. 4. Los posibles efectos adversos (EA) de los FAE: neurotóxicos, idiosincrásicos, teratógenos o crónicos. Que deben superponerse a los beneficios del tratamiento: Disminución del riesgo de recurrencia. Se recomienda en las GPC no iniciar el tratamiento con FAE hasta la segunda CGTC de causa desconocida. El tratamiento con FAE, tanto en niños como en adultos, es recomendable después de una segunda CE no provocada. La mayoría de los autores recomienda el inicio del tratamiento:  Después de dos o más CE y con sintomatología clínica importante y que se hayan presentado en un periodo inferior a 6-12 meses.  Después de una primera CE, si el paciente se encuentra en un grupo de riesgo de recurrencia medio o alto y desea iniciar el tratamiento.  Después de dos o más CE con sintomatología menor separada por un periodo de tiempo prolongado, si el paciente se encuentra en un grupo de r...