Semiologia general osteoarticular PDF

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fisiopatologa, etiologia, semiologia de enfermedades sobre sistema osteoarticular...

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA: SEMIOLOGÍA OSTEOARTICULAR ASIGNATURA: SEMIOLOGIA GENEAL.

CUSCO – PERÚ 2019

INTRODUCCIÓN

La patología osteoarticular motiva muy frecuentemente la consulta al médico clínico como problema principal y muchas veces también se presenta como patología asociada. El examen osteoarticular es el capítulo del examen físico que se dedica a evaluar las estructuras óseas, articulaciones, periarticulaciones (como bolsas y ligamentos) y musculares del paciente. Forma parte del examen físico general del paciente. Como en los demás sectores, la dedicación que el clínico va ofrecerá este capítulo, dependerá de la orientación obtenida de la historia clínica. Se trata de un examen que puede resultar extenso, que requiere además muy activa colaboración del paciente, que tendrá que adoptar distintas posiciones y realizar diferentes movimientos. Sin embargo, durante nuestra formación no se le dedica generalmente la atención que dicha temática merece, siendo un determinante tan frecuente e importante de morbilidad e incluso de mortalidad.

I.

SEMIOLOGÍA DE MIEMBROS SUPERIORES

GENERALIDADES: Para entender mejor la semiología de miembros superiores, debemos de tener presente en primer lugar, la anatomía, y en relación a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vásculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatómico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno. En segundo lugar, es importante conocer la biomecánica de la región a tratar, sobre todo a nivel articular, en relación al rango de movilidad que es específico para cada una de ellas y tomando como base que la posición neutra es 0º (en lugar de 180º). A continuación, vamos a referirnos al examen clínico semiológico de la zona o región a examinar, y tomando como base al Plan Semiológico. INSPECCIÓN: Comparando con el lado contralateral a) Actitud, posición o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antálgica o estructural. b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones. c) Forma y tamaño: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Por tamaño: engrosamiento, adelgazamiento, acortamientos y alargamientos d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equímosis, escaras, etc. e) Músculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contracción activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis. PALPACIÓN: Comparando con el lado contralateral: a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. b) Palpación de los planos superficiales: edema (fóvea), infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. c) Dolor en puntos claves de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor. MOVILIDAD: Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXÁMENES REGIONALES: a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circunferenciales para trofismo. b) Examen funcional muscular: actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal). c) Maniobras especiales y signos típicos que se explicaran por cada región (hombro, codo, muñeca, manos y dedos).

1. SEMIOLOGIA DEL HOMBRO 1.-Puntos anatómicos de referencia:  Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro  Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio  Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo. Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:  Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula  Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula  Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral  Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax. 2.-Exámen del hombro: Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Inspección: El paciente tiene que estar en bipedestación o sedestación y desnudo de cintura para arriba v no olvidar explorar el cuello y escápulas, se debe buscar: asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, posturas antálgicas. Palpación: Se debe palpar puntos dolorosos, relieves óseos, troquiter, el acromion, articulación acromioclavicular, articulación esternoclavicular, líneas articulares glenohumerales anterior y posterior, tendones y partes blandas, roturas tendinosas (depresiones), espacio subacromial doloroso en tendones del supraespinoso, bursitis aguda, porción larga del bíceps (corredera bicipital), rotaciones del brazo Prueba del rascado de Apley: Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula. Movilidad pasiva y movimientos contraresistencia: La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto, un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído. Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contra resistencia permite detectar el tendón lesionado: - Rotación interna: subescapular - Rotación externa: Infraespinoso - Abducción: Supraespinoso - Flexión: porción larga del bíceps - Extensión: redondo mayor y deltoides Maniobras exploratorias: Rotación externa resistida: (maniobra de Patte): se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia. Rotación Interna resistida: (prueba de Gerber): Se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

(Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia. Flexión resistida: Palm up test: Sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Extensión resistida: Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides. 3.-Patologias Patología subacromial: Signo de Yocum: se realiza de la siguiente forma: Posición del paciente: Sentado en la camilla con la mano sobre el hombro contralateral a la lesión (el sano) Posición del terapeuta: Debe estar lateral al paciente Realización de la técnica: Se pide al paciente que manteniendo esa posición eleve el codo, también existe una versión en la cual el fisioterapeuta aplica resistencia hacia caudal en el codo del paciente para evitar la elevación del mismo Signo positivo: El test es positivo si aparece dolor al movimiento, indicando que existe un compromiso del espacio subacromial. Test de Neer: se utiliza para evaluar el impacto de la existencia del síndrome de pinzamiento del hombro, en donde se pellizcan los tejidos blandos del hombro (que en un principio generan tendinitis, pero que con el tiempo puede llegar a calcificar los tejidos debido a la inflamación constante). El test de Neer se realiza de la siguiente manera: Posición del participante: sedente o en bipedestación. Lo más cómodo es que el participante se encuentre sentado al borde de la camilla. Posición del terapeuta: en bipedestación, homolateral al lado a evaluar. Con una mano debe estabilizar la escápula del hombro a evaluar, mientras la otra mano se coloca detrás del codo del participante. Acción: se realiza una elevación máxima del brazo, empujando el codo hasta que el miembro superior alcance la amplitud máxima de elevación. No olvidar en ningún momento estabilizar la escápula. El movimiento debe ser lo más puro posible. Signo positivo: cuando aparece dolor al realizar la maniobra. Patología del manguito de los rotadores: La alteración de la función del manguito rotador ocasionará un ascenso de la cabeza humeral con el choque secundario del manguito contra el arco coracoacromial., pudiéndose llegar al atrapamiento o colisión subacromial El dolor es el principal síntoma en las lesiones del manguito rotador, por lo que es indispensable conocer ampliamente las caracteristicas del dolor, esto será de mucha ayuda para orientar el diagnóstico. Estas maniobras orientaran al clínico hacia el tipo de lesión Test de Codman: Se coloca el brazo en la máxima abducción pasiva posible, incluso por encima de su posibilidad de abducción activa, se le pide que lo vaya descendiendo poco a poco libremente. Si hay una ruptura extensa del manguito o una parálisis del nervio axilar, el enfermo no puede bajar lentamente el brazo afectado, sino que, a los 90º-100º se le cae. Signo de Popeye: Es indicativo de una rotura de la porción larga del bíceps. Cuando el paciente realiza la flexión del codo contra resistencia en supinación se verá cómo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse. Además, en los pacientes con rotura de la porción larga del bíceps, al hacer la flexión del codo, el antebrazo no supinará ya que este movimiento es dependiente del bíceps. La acción recaerá únicamente sobre el

braquial anterior que realiza una flexión en pronación. Esta maniobra también recibe el nombre de prueba de Hueter 4.-Evaluacion de la fuerza muscular La valoración muscular analítica se basa actualmente en una escala de seis niveles propuestas por Daniels, Williams y Worthingham.  Grado 0: Ninguna respuesta muscular.  Grado 1: El músculo realiza una contracción palpable, aunque no se evidencie movimiento.  Grado 2: El músculo realiza todo el movimiento de la articulación una vez se le libera del efecto de la gravedad.  Grado 3: El músculo realiza todo el movimiento contra la acción de la gravedad, pero sin sugerirle ninguna resistencia.  Grado 4: El movimiento se posible en toda su amplitud, contra la acción de la gravedad y sugiriéndole una resistencia manual moderada.  Grado 5: El músculo soporta una resistencia manual máxima. Estos seis grados se completan adecuándoles a cada uno un signo +cuando supere el grado explorado o – si vemos que no consigue realizarlo adecuadamente 5.-Evaluacion de la sensibilidad De cada segmento de la médula surgen un par de raíces posteriores o sensitivas y un par de raíces anteriores o motoras, que se unen lateralmente a nivel del foramen intervertebral para formar un nervio espinal mixto. Cada uno de éstos inerva una franja de piel llamada dermatoma, por lo que la superficie corporal puede considerarse un verdadero mosaico de éstos. - Superficie lateral del hombro y axila: C3 - Superficie interna: D1 - Axila: D2 - Desde la axila hasta el pezón: D3 - Pezón; D4 2. SEMIOLOGIA DEL CODO 1.-Nociones anatomofuncionales Constituida por las articulaciones:  Humerocubital: Troclear; flexoextension  Humerorradial: Condílea; flexoextension y rotación para la pronosupinación  Radiocubital superior: trocoide; la rotación para la pronosupinación 2.-Dolor Localizado  Cúpula radial: Epicondilitis y epitrocleitis  Olécranon: Brustitis y fracturas de esta apófisis Difuso  Fracturas supracondíleas e intercondíleas del codo Irradiado  Neurodosis cubital (nace en el canal epitrocleoolecraneano y se propaga por el borde interno del antebrazo hasta el dedo meñique) 3.-Examen físico Inspección:  Tumefacciones axtrarticulares  Tumefacciones intrarticulares



Deformaciones groseras

Palpación: 1. Epitróclea, Epicóndilo, Olecranon en procesos inflamatorios son dolorosos, estas prominencias en la cara posterior forman un triángulo con el codo en flexión y se encuentran en la misma línea en el codo en extensión. 2. Se palpa la interlinea articular en el sector posterior y externo o condilorradial. 3. Se palpa el canal epitrocleolecraneano en busca de engrosamientos del nervio cubital. 4.-Maniobras Maniobra de Tinel: Se percute el nervio cubital en el canal epitrocleoolecraneano. Positivo cuando aparecen parestesias que se propagan al dedo meñique. Maniobra de la flexión sostenida del codo: El clínico aplica presión sobre el nervio cubital en el túnel cubital con el codo en semiflexión, se mantiene esta posición durante un minuto Positivo cuando produce parestesia que se propagan al dedo meñique (neuropatías compresivas) Maniobra de la extensión resistida del dedo medio: Se extiende el dedo medio con resistencia. Positivo cuando hay dolor sobre el epicóndilo (epicondilitis) Prueba de Mills o codo de tenista: El clínico prono el antebrazo y flexiona los dedos y la muñeca del paciente, llevando el hombro en rotación interna hasta la horizontal, la mano proximal asegura con el pulgar la extensión del codo, necesaria para el estiramiento de la musculatura epicondílea. Positivo cuando hay dolor a lo largo de la región epicondílea (inflamación de tendones de la zona) Prueba de Cozen: El clínico fija con una mano la articulación del codo y coloca la otra encima del puño, que se encuentra en extensión dorsal. Se pide al apaciente que realice una extensión dorsal de la mano enciendo la oposición del clínico, mientras el explorado intenta efectuar una flexión de la mano del enfermo venciendo la oposición de este. Positivo cuando hay dolor localizado en el epicóndilo lateral del humero o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis. Maniobra específica del codo del golfista: En flexión del codo, supinación del antebrazo y flexión palmar de la mano, el enfermo debe intentar extender el brazo contra la resistencia del explorador. Positivo en: Luxación de codo, más frecuente cuando la posterior muestra deformación, el olecranon hace protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad y actitud anormal, cuando el codo está en 45° - Fractura del cuello del radio - Fractura de la cabeza del radio - Fractura del olecranon - Fractura de diáfisis cubital - Fractura de la diáfisis del cubito en luxación de la cabeza del radio 5.-Evaluacion funcional

Evaluación funcional articular: - Evaluar el arco de flexoextensión - Evaluar la pronosupinación (no olvidar que también se evalúa la articulación radiocubital inferior) Se coloca el brazo al costado del cuerpo con el codo flexionado a 90° y el pulgar apuntando hacia el techo (posición neutra). Luego se gira con la palma hacia abajo (pronación) y hacia arriba (supinación) Evaluación funcional muscular y nerviosa: Braquial anterior; mediante la flexión activa del codo, Nervio radial; mediante la extensión activa del codo. 3. SEMIOLOGÍA DE LA MUÑECA Y MANO 1.-Generalidades de la Muñeca. La muñeca, articulación distal del miembro superior, permite que la mano (segmento efector) adopte la posición óptima para la prensión, el núcleo central de la muñeca es el carpo, conjunto compuesto por ocho pequeños huesos que se disponen en dos hileras, una proximal (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme) y otra distal (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). 2.-Articulaciones y Ligamentos. EL complejo articular de la muñeca comporta en realidad dos articulaciones, incluidas en el mismo conjunto funcional con la articulación radio cubital distal:  La articulación radio carpiana, que articula la glenoide antebraquial con el cóndilo carpiano.  La articulación medio carpiana, que articula entre ellas las dos filas de los huesos del carpo. 3.-Músculos de la Muñeca: Músculos palmares:  Palmar mayor: extremo posterior del segundo metacarpiano  Palmar menos: en la aponeurosis palmar media.  Cubital anterior: en el pisiforme y el quinto metacarpiano Músculos dorsales:  Primer radial: extremo posterior del segundo metacarpiano  Segundo radial: extremo posterior del tercer metacarpiano  Cubital posterior: extremo posterior del quinto metacarpiano. Los músculos dorsales están inervados por el radial y los músculos palmares por el mediano, salvo el cubital anterior, inervado por el cubital. Los músculos que mueven los dedos se clasifican en largos o extrínsecos y cortos o intrínsecos 4.-Generalidades de la Mano La mano es un órgano de presión sensible dotado de un pulgar oponible, está ubicada en el extremo distal de la extremidad superior, que posibilita su traslado y posicionamiento en el espacio. Músculos Extrínsecos de la Mano Flexores  Superficial de los dedos: Se inserta por dos lengüetas en la base de la tercera falange de los cuatro últimos dedos.  Profundo de los dedos: Se inserta por una lengüeta en la base de la tercera falange de los cuatro últimos dedos. El flexor largo del pulgar tiene una inserción similar.

Extensores  Común de los dedos: Se inserta por una lengüeta en la base de la tercera falange de los cuatro últimos dedos  Propio del índice y propio del meñique: su inserción es similar.  Extensor del pulgar: forman la tabaquera anatómica, se insertan: Abductor largo: en la base del primer metacarpiano Extensor corto: en la base de la primera falange del pulgar Extensor largo: en la base de la falange distal del pulgar. Todos estos músculos extensores transcurren por correderas osteofibrosas en el dorso del radio y del cubito. Músculos Intrínsecos de la Mano a) Músculos del pulgar o tenarianos  Laterales o de la oposición (inervados por el mediano): - abductor corto - oponente - haz externo del flexor corto  Mediales o de la aducción y fuerza de pinza (inervados por el cubital) - aductor - haz interno del flexor corto b) Músculos del meñique o hipotenares (inervados por el cubital). c) Músculos lumbricales: se extienden desde los tendones del flexor común profundo de los dedos, en la palma, hasta el aparato extensor de los dedos (en el dorso), y son inervados por el nervio mediano (los dos externos) y por el cubital (los dos internos), extienden las articulaciones interfalángicas. d) Músculos interóseos (palmares y dorsales): se insertan en los dos metacarpianos adyacentes y terminan en a base de las primeras falanges y en el aparato extensor de los dedos, son inervados por el nervio cubital, flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las interfalángicas (mano en escuadra), separan los dedos (los dorsales) y aproximan (los palmares) 5.-Interrogatorio La anamnesis puede ser clave en la pesquisa de cierto tipo de afecciones: el envaramiento (rigidez) matutino de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas es compatible con la presencia de artritis reumatoide y el bloqueo brusco y repetitivo de los dedos .En un paciente con parestesias en la mano la localización y el momento del día en que aparecen o se exacerban indican claramente la patología en el interrogatorio, por ejemplo las parestesias en el territorio del nervio mediano, en especial si son nocturnas, sugieren la presencia de un síndrome del túnel carpiano

6.-Examen físico Inspección  Coloración y trofismo de la piel: estado circulatorio, los posibles Trastornos neurovegetativos y las lesiones por anestesia.  Alineamiento (estudio de los ejes): el radio, el carpo y el dedo mediano deben encontrarse alineados. En la artritis reumatoide se produce desvió cubital de los dedos.  Actitud: es la posición en la que se presenta la mano: péndula en la parálisis radial de predicador en la parálisis cubital. Mano de mono o de simio: atrofia de los músculos pequeños de la mano eminencia tenar por lesión del nervio mediano (la palma se aplana y en reposo el dedo pulgar es ...