2.1. Semiologia- Osteoarticular-final - Semiología Médica PDF

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Resumen del segmento de semiología osteoarticular del libro de Argente y Mazzei....

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INTRODUCCIÓN La patología osteoarticular motiva muy frecuentemente la consulta al médico clínico como problema principal y muchas veces también se presenta como patología asociada. Sin embargo, durante nuestra formación no se le dedica generalmente la atención que dicha temática merece, siendo un determinante tan frecuente e importante de morbilidad e incluso de mortalidad. El examen osteoarticular es el capítulo del examen físico que se dedica a evaluar las estructuras óseas, articulares, periarticulares (como bolsas y ligamentos) y musculares del paciente. Forma parte del examen físico general del paciente. Como en los demás sectores, la dedicación que el clínico va a ofrecer a este capítulo, dependerá de la orientación obtenida de la historia clínica. Se trata de un examen que puede resultar extenso, que requiere además muy activa colaboración del paciente, que tendrá que adoptar distintas posiciones y realizar diferentes movimientos.

EL SISTEMA OSTEOARTICULAR 1. ASPECTOS GENERALES. El sistema óseo – articular u osteoarticular conforma junto al sistema muscular el aparato locomotor. Está compuesto por los HUESOS (Esqueleto óseo) y las ARTICULACIONES. Dentro de este cabe destacar dos funciones que realizan en su conjunto las articulaciones y los huesos, que son:  Forman la estructura del cuerpo, manteniendo la posición corporal, siendo por tanto el soporte del movimiento. Es decir son los responsables de la ESTÁTICA.  Proporcionan las palancas del movimiento, por tanto, poseen una función importante sobre la DINÁMICA. 2. OSTEOLOGÍA Se denomina así a la ciencia encargada del estudio de los huesos que forman el esqueleto humano. 2.1. CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES DE LOS HUESOS Dentro de las características se pueden destacar diversos aspectos:  Contamos con 206 huesos.  El hueso es el elemento más sólido (forma rígida de tejido conjuntivo), representando hasta un 15% de peso corporal. Aun así son frágiles y maleables (los diversos órganos pueden dejar huella en ellos, incluidos los músculos, el calzado, técnicas deportivas,...).  Existe una relación entre la longitud del hueso y la altura del individuo, de tal forma que identificando un hueso, se podría determinar la altura del individuo.  Los huesos constituyen un tejido muy dinámico, están en constante renovación.  Funciones: (además de la estática y dinámica comentada anteriormente)  Factor protector de órganos o vísceras.  Sirve de fijación a otros elementos o estructuras blandas.  Hematopoyesis: Encargados de la formación de los glóbulos rojos, glóbulos blancos, linfocitos y plaquetas.  Depósito de sales: calcio, fósforo y magnesio. 2.2. TIPOS DE HUESOS Si atendemos a la configuración externa de los huesos estos se podrían clasificar en tres grandes grupos:

a) Huesos largos: En ellos predomina una dimensión, su longitud. Se localizan en las extremidades y alrededor del tórax (costillas húmero, fémur,...). Son capaces de soportar grandes presiones, pero no el cizallamiento o torsión. Encontramos en los mismos tres partes: Diáfisis (parte central más larga. Suelen ser prismáticas triangulares); Dos epífisis, parte proximal y distal del hueso; y la metáfisis, formada por tejido cartilaginoso que une la diáfisis con la epífisis y será la zona de crecimiento del hueso. b) Huesos cortos: Suelen tener muchas caras, que son planas o casi planas determinadas por los huesos cercanos. Son muy resistentes y muy densos aunque no son macizos completamente, al poseer en su interior cavidades que favorecen la transmisión de presiones. Ejemplos: carpo, tarso, columna vertebral. c) Huesos planos. Suelen ejercer funciones de protección o de refuerzo (huesos del cráneo, omóplato). Están constituidos por dos láminas de hueso compacto entre las que se interpone hueso esponjoso. 2.3. ESTRUCTURA INTERNA. Destacamos tres aspectos: células, tipos de tejido óseo (disposición de la matriz ósea) y la médula ósea. Células óseas: Encontramos tres tipos de células: Osteoblastos (encargados de la formación del hueso, la matriz ósea); osteoclastos (se encargan de la destrucción del hueso, fundamental para que éste crezca); y osteocitos (componentes principales del hueso, modelan el hueso orientando las trabéculas). Tipos de tejido óseo: Aparecen tres tipos de tejido: compacto (formado por láminas de tejido óseo muy densas, sin dejar espacios entre sí. Lo encontramos en la diáfisis de los huesos largos, la corteza de los cortos y como hemos comentado anteriormente en las láminas de los planos); esponjoso (láminas o líneas entrecruzadas, dejando cavidades ocupadas por médula ósea) lo encontramos en las epífisis de los huesos largos, en los huesos cortos y huesos planos; reticular: son láminas óseas que dejan cavidades más grandes, siendo menos compacto, se localiza en la zona de unión entre epífisis y diáfisis, y en

huesos cortos. Los dos últimos se encargan de amortiguar las presiones, el compacto las transmite al 100%. Médula ósea: se divide en amarilla, rica en grasa tejido adiposo, y roja, constituida por células en continua división. Además de producir osteoblastos, osteocitos y osteoclastos, estas células de la médula roja generan también la mayoría de los elementos celulares de la sangre y de la linfa.

3. ARTROLOGÍA. La artrología es la ciencia encargada del estudio de las articulaciones. 3.1. DEFINICIÓN Y ELEMENTOS DE UNA ARTICULACIÓN. Las articulaciones son los puntos de unión entre dos o más huesos, permitiendo desde un punto de vista funcional: el movimiento de los huesos y ayudando a amortiguar las fuerzas reactivas que inciden sobre el cuerpo al moverse. Partes de una articulación: - Carillas articulares o superficies articulares: superficies óseas puestas en relación. - Cartílago articular: tejido cartilaginoso aplicado a las superficies óseas puestas en relación. Su grosor es mayor en los puntos de más presión. - Fibrocartílagos interóseos o meniscos: su objetivo es mejorar la congruencia entre las dos superficies óseas. Se interpone entre ambas. - Cápsula articular: manguito fibroso que rodea la articulación y la aísla. - Ligamentos: contribuyen a la unión y estabilización de la articulación, nos los podemos encontrar tanto en el interior como en el exterior de la articulación (éstos últimos parecen refuerzos de la cápsula articular). - Membrana sinovial: Capa que se aplica a la cara interna de la cápsula y a todos los elementos interarticulares desprovistos de cartílago. Soporta muy mal la tensiones, pudiéndose romper; para evitarlo aparecen en ella unos pliegues o franjas. Su función es la de segregar el líquido sinovial.

- Líquido sinovial: líquido acuoso y estéril, en el que predomina el agua y los mucopolisacáridos. 3.2. TIPOS DE ARTICULACIÓN Según la capacidad de movimiento las articulaciones las podríamos clasificar en: 3.2.1. Sinartrosis.- Existe un material intermedio entre los huesos que los une, dependiendo del tipo de material hablamos de sinfibrosis, si es de tipo fibroso (como las articulaciones craneales, también llamadas suturas); Sincondrosis, si es de tipo cartilaginoso (como las articulaciones esternocondro – costales). 3.2.2 Anfiartrosis.- Poseen movimientos muy reducidos y se deben a la elasticidad de los ligamentos que las unen. Ejemplos: Las que unen los cuerpos vertebrales o la sínfisis del pubis. 3.2.3. Diartrosis.- Tiene todos los elementos descriptivos de una articulación. Permiten la movilidad, en función de la forma de las caras articulares las podemos clasificar en: - Artrodias: Las dos superficies articulares planas o casi planas. Ejemplos: Acromio clavicular, las de los huesos del carpo. - Troclear o articulación en bisagra: Esta articulación solo se mueve en un solo eje (articulación monoaxial). Sólo permiten la flexión y la extensión de los huesos. Ejemplo la Húmero – cubital. Similar a ésta es la bicondílea (dos cóndilos como es el caso de la rodilla). - Condílea: Se trata de articulaciones biaxiales (permiten el movimiento en dos direcciones: flexión y extensión, y abducción y adducción). Se opone una superficie convexa a una plana o apenas cóncava. Ejemplo: la articulación radiocarpiana. - Articulación en silla de montar: (biaxiales) las superficies que se oponen poseen forma de silla de montar la una y de montura la otra, es decir que son cóncavas en una superficie y convexas en la otra. Ejemplo: esternoclavicular. - Enartrosis: Son articulaciones multiaxiales, se enfrentan dos superficies esféricas una convexa y otra cóncava. Permitiendo los siete movimientos. Ejemplo: Coxo – femoral, Escápulo – humeral. - Trochus o articulaciones en pivote: Estas articulaciones son uniaxiales y permiten la rotación. En ellas una prolongación redondeada de hueso rota dentro de un manguito o anillo. Ejemplo: articulación entre el axis y el atlas (vértebras C2 y C1 respectivamente).

4. ESTRUCTURA Y FUNCIONES Los huesos y las articulaciones se organizan entre sí para formar el esqueleto humano, el cual presenta las siguientes regiones funcionales: Un eje central formado por el cráneo y la columna vertebral. Dos extremidades superiores. Dos extremidades inferiores. Dos cinturas que unen las extremidades al eje central: cintura escapular y cintura pélvica.  Cavidad torácica.

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ANAMNESIS Motivo de consulta.- el paciente acude por alguno de los siguientes síntomas:  Dolor  Alteraciones de la armonía somática  Deformación  Alteración de la movilidad  Pérdida de fuerza  Percepción de ruidos Filiación.- datos orientados a: 

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Edad.- cada edad tiene afecciones predominantes o exclusivas, como son las malformaciones congénitas observadas aun antes del nacimiento, enfermedades infecciosas (reumatismo poliarticular, artritis, osteítis séptica) durante los 10 primeros años de vida, patologías vinculadas al cartílago de crecimiento y a la metafisis hasta los 21 años que es cuando cesa su función, espondilitis anquilosante entre los 20 y 30 años, artritis reumatoide entre los 30 y 50 años, lesiones degenerativas como artrosis a partir de los 50 años, osteoporosis a partir de los 60, fracturas de fémur a partir de los 70 años e hiperostosis anquilosante vertebral senil a partir de los 80 años. Sexo.- hay alteraciones que son predominantes de acuerdo al sexo, la gota constituye un ejemplo más frecuente en el hombre, artritis reumatoide en mujeres. Raza.- un factor de influencia poco llamativa a pesar de ello parece que la gota se observa más en razas nórdicas que en meridionales. Religión.- relativa influencia, por ejemplo en epifisitis anteriores de la tibia que se pueden observar en pacientes que están mucho tiempo arrodillados. Hábitos.- ingesta de alcohol se relaciona con la osteoesclerosis de los cirróticos o vecindad, con animales como el perro se relaciona con quiste hidatídico intraoseo.

Antecedentes hereditarios.- la influencia del factor hereditario se hace a través de una alteración metabólica como por ejemplo, osteoartrosis ocronotica, artropatía hemocromatosa, gota, etc. así como también ontogénesis imperfecta de lobstein, síndrome de ehlers-danlos, enfermedad marmórea,etc. Antecedentes personales.

Lugar de residencia.- las situaciones climáticas pueden influir por alteración en la composición del agua por ejemplo zonas húmedas y frías aumentan la posibilidad de reumatismo

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Profesión o actividad.- En general la profesión se relaciona sobre todo con el reumatismo de partes blandas. Son comunes: 1. Jugador de tenis: epicondilitis (codo de tenista) 2. Ama de casa: Tendinitis de quervain 3. Trabajador con martillo neumático: fenómeno de rayanud.

Ambiente psíquico.- los estados conflictuales pueden tener exteriorización en el aparato locomotor ya sea produciendo todo un cuadro de neurosis, disminuyendo el umbral de dolor o provocando contracturas musculares. Medicamentos.4. Se debe interrogar al paciente sobre la toma de medicamentos durante la toma de medicamentos durante o antes de la aparición del cuadro articular. 5. Se tendrá en cuenta también si el paciente se halla medicado con hipoglucemiantes o anticoagulantes orales, ya que estos fármacos incrementan su acción con la toma de inflamatorios no esteroideos. Ruidos articulares: Normalmente, los movimientos articulares son silenciosos. En determinadas condiciones pueden aparecer ruidos que clasificaremos como roces, crujidos y chasquidos. -

Roces articulares Hace referencia a una clase de ruidos de tono bajo, débiles, que se perciben por la palpación. Los roces articulares se ven en la artrosis. También las vainas tendinosas o las fascias pueden generar roces con el movimiento.

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Crujidos articulares Se trata de ruidos de tono bajo, múltiples, similares al roce pero que alcanzan una intensidad que los hace audibles. Habitualmente son un signo de artrosis.

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Chasquidos articulares Son ruidos de tono alto, de breve duración, que aparecen en general en número de uno por movimiento. Son frecuentes y sin significado patológico en los jóvenes. A veces aparecen como manifestación del roce o enganchamiento de una superficie articular con otra (como en la coxa vara), de un tendón con

una prominencia ósea o por la existencia de cuerpos libres interarticulares.

EXAMEN FÍSICO 1.- CABEZA

LA ARTICULACIÓN TÉMPOROMAXILAR Es usada con una extremada frecuencia al correr del día, tanto para hablar como para masticar, bostezar, etc. Se ve afectada particularmente en reumatismos inflamatorios, los que incluso pueden determinar alteraciones de su desarrollo cuando acontecen en la infancia. También sufre de patologías propias, vinculadas con sus particularidades anatomo-funcionales. Formaciones osteoarticulares Está formada por el maxilar inferior que articula con el cráneo con el hueso temporal. La articulación es de tipo bicondilea. La adaptación de las superficies articulares están aseguradas por un menisco intrarticular. Los medios de unión están constituidos por la capsula articular. La sinovial tapiza la cara profunda de la capsula, siendo interrumpida por la inserción del menisco en a cara profunda. Existen pues a menudo 2 sinoviales: suprameniscal y submeniscal. Formaciones Musculares Formadas por músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y externo; de los cuales los 3 primeros son los encargados de cerrar la boca.

El temporal es el principal musculo retractor de la mandíbula; los pterigoideos internos actuando en conjunto se encargan de la apertura bucal y adelantamiento de la mandíbula; por separado se lateralizan. Los movimientos de la articulación logran: -Apertura y cierre de la boca -Adelantamiento y retracción de la mandíbula -Lateralización de la mandíbula INSPECCIÓN Y MANIOBRAS Inspección Se examinan y comparan las regiones témporomaxilares, mandíbula y dientes, observando al paciente de frente y perfil. Temporo maxilares: Piel (eritema sobre todo) o Tumefacción o Mandíbula o Alteraciones de su estructura, como la micrognatia. Dientes o Alineación de la mordida Se examina cómo realiza el paciente los movimientos buscando dolor, limitación, asimetrías o ruidos: Apertura y cierre de la boca · Proyección anterior y posterior de la mandíbula · Lateralizaciones de la mandíbula Inspección estática: Se observan y comparan ambas regiones témporomaxilares, particularmente por delante del orificio auditivo externo, donde se repera la articulación. Se inspecciona desde delante y de perfil. La tumefacción puede hacerse visible. Se pide al paciente que enseñe los dientes, intentando detectar desviaciones laterales, superposición o cruce de la mordida. De perfil, se buscará micrognatia. La afectación de la articulación témporo maxilar durante su crecimiento puede determinar un hipocrecimiento de la mandíbula con hundimiento de la barbilla. Inspección dinámica: Se buscará limitación de los movimientos de la mandíbula, la aparición de dolor, asimetrías entre ambas articulaciones o ruidos articulares. Se pide al paciente que: Abra la boca: Lo normal son 3 a 6 cm, suficiente como para permitir la introducción de dos o tres dedos flexionados. Adelante la mandíbula: Deben colocarse los dientes inferiores por delante de los superiores. Mueva la mandíbula lateralmente: El movimiento logra un rango mayor si se realiza con la mandíbula en anteropulsión. La articulación témporomaxilar PALPACIÓN: Se busca. Dolor, Caracterizar las tumefacciones. Detectar crujidos articulares. Se palpa: Con el dorso de la mano, buscando aumento de la temperatura. Con el índice, por delante del conducto auditivo la porción anterior de la interlínea articular. Las masas musculares de temporales y maseteros. Con el meñique, a través del conducto auditivo externo, la porción posterior de la interlínea articular. Con la mano enguantada, dentro de la boca, los pterigoideos externos. Se buscará calor con el dorso de la mano en la región inmediatamente anterior al

orificio auditivo externo, el cual puede hablarnos de un proceso inflamatorio. Se palpan las masas musculares, buscando dolor o contractura. Los pterigoideos externos pueden palparse con la mano enguantada, entre la mejilla y la mandíbula superior, más profundamente que el último molar. MANIOBRAS ESPECIALES: Se realizan maniobras contra resistencia explorando fuerzas y/o dolor: Se evalúa la fuerza muscular y la presencia de sufrimiento por compromiso de estructuras musculares. Apertura contra resistencia.- Explora sobre todo los pterigoideos externos. El examinador aplica una fuerza de cierre con la mano bajo la barbilla, pidiéndole al paciente que se oponga a la misma. Lateralizaciones contra resistencia.homolateral y el pterigoideo

Explora

el

pterigoideo

externo

Cierre contra resistencia.- Explora maseteros, temporales y pterigoideos internos.

COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es una larga unidad que sirve de estuche protector a la médula espinal y de estructura esquelética de soporte tanto a la cabeza, la cintura escapular y los miembros superiores, como a varias vísceras. La longitud de la columna vertebral en una persona adulta es de 73 a 75 cm en el hombre y de 60 a 65 cm en la mujer, variando de acuerdo a la talla del individuo. La columna vertebral presenta normalmente 4 curvaturas antero posterior: -Lordosis cervical, convexa delante. -Cifosis torácica, convexa atrás. -Lordosis lumbar, convexa delante. -Cifosis sacra, convexa atrás.

hacia hacia hacia hacia

Las curvaturas laterales o escoliosis son imperceptibles en un individuo normal. Puede existir una escoliosis dorsal convexa hacia el lado opuesto del predominio funcional de la mano. Globalmente considerada, en la columna vertebral se reconocen tres sectores:

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Sector anterior o columna de sustentación, destinada a la trasmisión del peso corporal. Está constituido por la superposición de los cuerpos vertebrales y los discos. Se observa por esta causa un aumento progresivo del tamaño de éstos hacia un sector caudal correspondiendo al mayor peso que deben soportar. Sector posterior o columna de movimiento. Está formada por la superposición de los arcos neurales (pedículos, apófisis y láminas), siendo el lugar de inserción de los músculos motores del raquis. Sector intermedio: entre los dos anteriores es el conducto vertebral, determinado por la superposición de los agujeros de conjunción. Aloja la médula espinal, las raíces y sus envolturas meníngeas. AMPLITUD DE MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (MÉTODO NEUTRO 0)

PRUEBA DE DISTANCIA DEDOS-SUELO (DDS) Mide la movilidad de la columna en su conjunto durante la flexión (DDS en cm).

▶Procedimiento. Paciente en bipedestación o sentado en el lugar de exploración. Con las rodillas extendidas debe inclinarse y aproximar los brazos/manos extendidos hacia los pies de forma simétrica. Se mide la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo o se describe hasta qué altura llegan los dedos (rodilla, parte media de la tibia) ▶Valoración. En esta prueba se valora un movimiento combinado en el que participa la columna y las articulaciones del tronco. Si se encuentra un aumento de la d...