SIMS - introduzione alla psicopatologia descrittiva PDF

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RIASSUNTO DEI PRIMI 4 CAPITOLI DEL LIBRO PER L'ESAME DI PSICOPATOLOGIA....

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CAPITOLO 1 I CONCETTI FONDAMENTALI DELLA PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA PSICHIATRIA = branca della medicina che si interessa delle esperienze psicologiche patologiche. Per la pratica psichiatrica: i fenomeni psicologici sono rilevanti in termini di cause, sintomi e segni clinicamente osservabili ma anche come agenti terapeutici. Il campo di azione: i disturbi emotivi minori sono visti come reazioni comprensibili a forme di stress di matrice ambientale o psicosociale mentre le modificazioni profonde in termini psicologici non sono annunciate da uno stress importante o significativo inoltre i disturbi di personalità hanno un effetto pervasivo sul comportamento e creano una sofferenza nella persona o in altri; infine troviamo cambiamenti psicologici diretti a conseguenze di modificazione organica accertabile a livello cerebrale dovuti ad esiti psicologici e comportamentali dell’uso di sostanze quali alcol, cannabis, cocaina o eroina. PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA = per poter descrivere, definire e discriminare queste condizioni, i fenomeni psico-patologici che costituiscono l’esperienza soggettiva dei pazienti devono essere accuratamente valutati, elicitati e registrati. Si basa principalmente sulla competenza professionale di uno psichiatra ed è la sola competenza diagnostica di esclusivo appannaggio dello psichiatra; è molto di più di un colloquio clinico con un paziente o della semplice capacità di ascoltarlo perché una valida applicazione richiede l’impegno di empatia e comprensione. Per una pratica razionale è necessaria una conoscenza di base delle neuroscienze ma anche di psicologia, sociologia e antropologia sociale ma anche di medicina generale (es. endocrinologia e neurologia). PSICOPATOLOGIA PSICHIATRICA.

DESCRITTIVA

che

dà

fondamento

alla

PRATICA

CLINICA

Fenomeni soggettivi + comportamenti osservabili = determinano i GIUDIZI CLINICI che informano le scelte relative al progetto terapeutico e alla sua gestione. PSICOPATOLOGIA = è lo studio delle ESPERIENZE, dei PROCESSI COGNITIVI e dei COMPORTAMENTI “NON NORMALI” ovvero il prodotto di una mente che presenta alterazioni nel suo funzionamento. Essa comprende: 1. PSICOPATOLOGIE INTERPRETATIVE, dove esistono assunti interpretativi basati su costrutti teorici, 2. PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA, consiste nella descrizione precisa e nella categorizzazione delle esperienze patologiche così come esse sono riferite dal paziente e osservate nel suo comportamento. ↓ OSSERVAZIONE

↓ FENOMELOGIA

Berrios (1996) da due definizioni: a. Psicologi e neuroscienziati considerano i fenomeni patologici come variazioni quantitative del funzionamento mentale normale, secondo un’ottica di continuità. b. Gli psichiatri che lavorano con i malati mentali (alienisti) osservano che alcuni sintomi erano troppo bizzarri perché si potesse rintracciare un equivalente nel comportamento normale e perciò si muovono in un’ottica di discontinuità. Entrambe le categorie hanno apportato contribuiti per la psicopatologia descrittiva anche se purtroppo troviamo un limite riguardo la qualità dell’empatia dato che medico e paziente rischiano di essere alieni l’uno all’altro. Dunque esistono due parti distinte della psicopatologia descrittiva: 1) LA VALUTAZIONE EMPATICA DELL’ESPERIENZA SOGGETTIVA 2) L’OSSERVAZIONE DEL COMPORTAMENTO EMPATIA = in termine psichiatrico significa “sentirsi nei panni di un altro”, chi esercita professioni di aiuto la descrivono come un sentimento di calore e affetto per problemi altrui ma questa definizione risulta più simile alla simpatia cioè un “sentirsi vicini a”. Nel greco moderno empatia significa “tener dentro i sentimenti” cioè portare RANCORE, ma questo non è il termine che ci serve per la psichiatria. Nella PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA il termine EMPATIA è uno STRUMENTO CLINICO che deve essere usato con competenza per MISURARE LO STATO SOGGETTIVO INTERNO DI UN’ALTRA PERSONA. L’EMPATIA si declina attraverso DOMANDE PRECISE, PUNTUALI, COMPRENSIBILI finché il medico (essendo in grado di dare al paziente un resoconto) verifichi che questi la riconosce come sua; se il paziente non riconosce come sua l’esperienza interna che il medico delinea allora si deve continuare a porre domande fintanto che l’esperienza interna non viene descritta in modo riconoscibile. Lungo questo percorso il risultato sarà POSITIVO se le capacità del medico saranno quelle di provare qualcosa di simile all’esperienza interna di un'altra persona ovvero il paziente, questo rappresenta in modo assoluto il fatto che il paziente ed il medico CONDIVIDANO le capacità di avere esperienze e sentimenti umani. È proprio l’EMPATIA che consente al medico di arrivare a comprendere le esperienze del paziente cioè rende possibile la comprensione dell’esperienza soggettiva di un’altra persona, di cosa significhi per lei trovarsi in un particolare stato mentale. Si parla di INCOMPRENSIBILE quando l’empatia non riesce a farci comprendere l’esperienza soggettiva di un paziente perciò ci troviamo di fronte ad una situazione che oltrepassa la nostra capacità di comprensione intuitiva. L’OSSERVAZIONE = altro elemento costituente della psicopatologia descrittiva, l’esperienza soggettiva umana risulta suscettibile alla nostra analisi e all’esplorazione attraverso la comunicazione verbale, ma anche attraverso gesti, atteggiamenti corporei, azioni e comportamenti dotati di significato; quindi l’osservazione del comportamento è estremamente importante ed è un esercizio molto utile rispetto all’annotazione dei sintomi.

La PSICOPATOLOGIA si occupa di esperienze, processi cognitivi e comportamenti abnormi. La PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA evita spiegazioni teoriche e quindi descrive e classifica le esperienze abnormi così come vengono riferite dal paziente e sono osservabili nel suo comportamento. Berrios (1984) la definisce come un sistema di conoscenze costituito da termini, assunti e regole di applicazione → IDENTIFICAZIONE DI CLASSI DI COMPORTAMENTI MENTALI ABNORMI. La FENOMENOLOGIA studia gli eventi, sia psicologici sia somatici, senza aggiunte che riguardino la spiegazione di cause o funzioni, in psichiatria viene usata come l’osservazione e la classificazione degli eventi psicologici abnormi, delle esperienze interiori del paziente e quindi dei comportamenti che ne conseguono. La parola OSSERVATORE diventa importante grazie al processo di empatia infatti la psicopatologia descrittiva implica gli aspetti soggettivi (fenomenologia) e aspetti oggettivi (descrizione dei comportamenti). ES: la signora Jenkins si lamenta di essere infelice. Per quanto riguarda la psicopatologia descrittiva qui descrive i pensieri e le azioni della signora senza cercare di spiegarli ma anche di osservare il suo comportamento mentre la fenomenologia richiede una descrizione molto precisa di cosa lei sente dentro come “l’orribile sensazione di non esistere realmente e di non essere capace di provare alcuna emozione”. Lo studio della fenomenologia aumenta le capacità diagnostiche e migliora la comunicazione con il paziente dunque ignorare i suoi aspetti può avere serie ripercussioni sulla cura del paziente. JASPERS (1913) dice che la fenomenologia è ancora più primitiva della psicopatologia ma che la natura dei termini viene spesso confusa e perciò Berrios ha descritto 4 significati: 1. La fenomenologia fa riferimento al suo uso clinico più comune come puro sinonimo per “segni e sintomi” 2. Fa riferimento ad un senso pseudotecnico spesso usato nei dizionari e che raggiunge un’unità di significato spuria, questo approccio è fuorviante in quanto suggerisce linee evolutive false e solleva questioni importanti a proposito della storia della fenomenologia 3. Fa riferimento all’uso che JASPERS dà alla descrizione degli stati mentali in un modo che era empatico e neutrale 4. Fa riferimento al movimento fenomenologico avviato da HUSSERL. JASPERS – FENOMENOLOGIA = ESPERIENZA SOGGETTIVA WALKER = per lui la PSICOPATOLOGIA fa riferimento a concetti KANTIANI come quelli di forma e contenuto Il concetto di fenomenologia utilizzato in tutto il resto del libro deriva direttamente dal concetto di

JASPERS ovvero che la FENOMENOLOGIA cioè il METODO EMPATICO per evidenziare i SINTOMI, il metodo della fenomenologia in psichiatria è interamente finalizzato ad un unico scopo ovvero quello di RENDERE COMPRENSIBILE L’ESPERIENZA DEL PAZIENTE cosicché si possa procedere alla classificazione e ad un trattamento razionale. LA SALUTE NORMALE SALUTE - MALATTIA La PSICOPATOLOGIA si occupa delle malattie della mente.  L’OMS (1946) definisce “la salute come uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità”.  Griesinger (1845) afferma che le malattie mentali sono le malattie del cervello , benché questa concettualizzazione si adatti ai disturbi mentali “organici”, è meno agevole includervi disturbi psicotici e nevrotici, i cosiddetti disturbi funzionali; mentre i disturbi di personalità si adattano molto difficilmente in questa cornice.  Taylor (1980) descrive le malattie come ciò che i medici curano , infatti diagnosticare lo status di paziente ha come condizione necessaria il fatto che la persona stessa si preoccupi di essere curata e/o che la preoccupazione del terapeuta nei suoi confronti sia rivolta al suo ambiente. Quello di malattia mentale diventa un termine per descrivere i sintomi e la condizione di coloro che vengono inviati ad uno psichiatra.  La malattia può essere considerata come una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico, come formulata da Scadding (1967) per le malattie fisiche e in seguito da Kendell (1975) per le malattie mentali. Lo svantaggio biologico implica una ridotta fecondità e un accorciamento della vita ma risulta difficile da applicare all’uomo moderno il quale ha imparato a controllare il proprio ambiente e la procreazione al punto che il termine usato diventa discutibile.  La malattia ha implicazioni legali perché per esempio le circostanze che determinano una malattia possono meritare un risarcimento ma anche il comportamento che ne deriva può esitare in una riduzione della pena; d’altro canto la malattia mentale è una condizione che può giustificare la reclusione forzata in ospedale e i malati mentali che compiono dei reati sono trattati dalla legge in modo diverso dagli altri criminali. NORMALITA’ – ANORMALITA’ In inglese la parola normale può essere tradotta come: -

-

La norma di valore, ad esempio “è normale avere una dentatura perfetta” qui la parola normale è usata nel senso di valore, dato che in pratica la maggior parte delle persone ha qualcosa fuori posto ai denti. La norma statistica, quando si parla di anormale si considera ciò che cade al di fuori della media, per chiarire questa spiegazione si prende esempio dalla statura ovvero una persona normale in genere è alta un metro e settanta, chi misura un metro e novanta oppure un metro e cinquanta è anormale dal punto di vista statistico perciò essere normale implica

-

trovarsi entro una fascia limitata di variazione dalla media o dal valore medio. La norma individuale , esprime il livello di funzionamento che un individuo mantiene nel tempo ad esempio una persona a seguito di un danno cerebrale può sperimentare un

declino intellettivo che rappresenta un deterioramento rispetto alla sua precedente norma individuale ma non per forza può rappresentare un’anormalità statistica rispetto alla popolazione generale. -

L’anormalità tipologica descrive quelle situazioni in cui una condizione è vista come normale in tutte e tre le accettazioni precedenti, Mowbray e colleghi la esprimono con l’esempio della pinta, ovvero la chiazzatura della pelle è una condizione molto apprezzata dagli indiani del Sud America che ne sono affetti al punto tale che coloro che non ne sono vengono esclusi dalla tribù, perciò presentare questa condizione come normale in senso statico, di valore e individuale risulta al tempo stesso chiaramente patologico dal

momento che rappresenta l’esito di un’infezione della pelle determinata da batteri. Normale viene usato in senso inappropriato quando sostituisce usuale e usualmente, in effetti il comportamento di un individuo e la sua visione del mondo hanno radici non solo nella psicopatologia individuale ma vi contribuisce anche l’ambiente sociale che costituisce il suo contesto usuale. Il fatto che una forma psicopatologica si presenti in modo relativamente costante in condizioni e in luoghi differenti nel corso del tempo, dà conferma alla validità del suo impiego clinico. DIFFUSO – RARO La psicopatologia descrittiva corre il pericolo di mostrare troppo interesse per le sindromi rare e perciò deve concentrarsi: a. Sull’osservazione dei fenomeni senza troppe teorie preconcette, b. L’applicazione di precise definizioni non deve distrarre dal dover utilizzare il metodo clinico. COMPRENDERE I SINTOMI DEL PAZIENTE La comprensione sia nella vita quotidiana sia in senso fenomenologico non può essere completa affinché non si guarda la persona nel suo contesto sociale dato che l’esperienza di una persona è largamente determinata dalle sue interazioni con gli altri, bisogna considerare anche lo stato mentale e l’ambiente dell’individuo prima dell’evento di immediato interesse oltre che quello che si è verificato successivamente. Il metodo della fenomenologia facilita la comunicazione rendendo più facile al medico comprendere il suo paziente cosicché in questo modo egli si rende conto che i suoi sintomi vengono compresi e accettati e perciò maturerà fiducia nei confronti del medico. La descrizione precisa e la valutazione dei sintomi facilitano inoltre la comunicazione tra medici. SINTOMI – SEGNI Il paziente si lamenta di sintomi: sentirsi agitato, infastidito dal caldo (…), i segni fisici sono evidenziati con l’esame obiettivo: la perdita di peso, la tachicardia (…). Questa distinzione non viene di solito fatta nel caso dei fenomeni relativi allo stato mentale, la descrizione del paziente di un fenomeno mentale anormale è chiamato di solito sintomo sia che egli si lamenti di qualcosa che gli procura disagio, sia che semplicemente stia descrivendo la sua esperienza mentale che appare patologica ad un osservatore; quando i sintomi sono aggregati vengono considerati segni. Il SINTOMO quindi includendo i SEGNI potrebbero essere un elemento di descrizione fenomenologica che può non essere oggetto di lamentela da parte del paziente, il sentimento di infelicità potrebbe essere un segno di malattia depressiva, le allucinazioni uditive potrebbero

essere un segno di schizofrenia. Ci sono inoltre segni o sintomi comportamentali, come un paziente che urla verso il soffitto il che potrebbe essere considerato come un segno di allucinosi uditiva; Schneider (1959) considera che un sintomo nella schizofrenia è “una caratteristica frequente e quindi prominente di quello stato”, per essere usato in senso diagnostico, il sintomo per verificarsi deve essere tipico di quella condizione e la sua presenza deve essere relativamente frequente. METODO EMPATICO – METODO SPERIMENTALE DELL’OSSERVAZIONE In medicina, il metodo classico per raccogliere informazioni è quello basato sulla raccolta anamnestica e sull’esame fisico, l’uso della fenomenologia in psichiatria costituisce un’estensione dell’anamnesi in quanto AMPLIFICA LA DESCRIZIONE DEL DISTURBO ATTUALE PER FORNIRE INFORMAZIONI PIU’ DETTAGLIATE, inoltre è un esame che rivelo lo stato mentale. Per il medico osservare le allucinazioni del paziente non è possibile misurarle in modo diretto tuttavia quello che si può fare per comprenderlo è usare quelle caratteristiche umane che abbiamo in comune con lui: -

La capacità di percepire e di usare il linguaggio.

ASCOLTARE E OSSERVARE è cruciale per la comprensione, occorre gran cura nelle domande che si fanno, i medici il più delle volte descrivono i sintomi in modo scorretto arrivando a fare una diagnosi erronea avendo posto in modo troppo diretto domande che hanno infastidito il paziente. In questo consiste il METODO DELL’EMPATIA, essa è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un’altra persona, ponendo domande appropriate, pertinenti e consapevoli; ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad acquisire sicurezza di aver ben compreso ciò che il paziente sta descrivendo. La valutazione clinica segue questo percorso: 1. Io sono in grado di sentirmi infelice, miserabile, depresso e so com’è questo sentimento dentro di me. 2. Se io mi sentissi come mi appare il paziente, come parla, come agisce e così via, io mi sentirei infelice, miserabile e depresso. 3. Quindi io valuto che l’umore del mio paziente sia quello della depressione. Naturalmente questo processo diagnostico mentale non viene verbalizzato. Lo scopo del metodo fenomenologico è quindi: a) Descrivere le esperienze interiori, b) Ordinarle e classificarle, c) Creare una terminologia riproducibile. L’empatia è di inestimabile valoro dal punto di vista terapeutico nello stabilire una relazione con il paziente, sapere che il medico ha compreso ed è in qualche modo in grado di condividere i suoi sentimenti, dà al paziente fiducia e senso di sollievo. L’empatia è anche uno strumento per accrescere le conoscenze in senso più generale dal momento che comporta uno sviluppo della terminologia diagnostica. IL TUTTO INDIFFERENZIATO E LE PARTI SIGNIFICATIVE Nella fenomenologia troviamo le parti significative per la valutazione fenomenologica in una

conversazione lunga del paziente che per la maggior parte delle volte non evidenzia malattia e per questo si può paragonare l’uso della fenomenologia in senso diagnostico nella valutazione dello stato mentale perché non ci si può aspettare di trovare nel sottile strato ematico le parti significative patologiche semplicemente mettendo a fuoco e guardando. Così la conversazione del paziente può aver messo in evidenza molte idee strane e allusioni bizzarre ma forse solo in un’occasione che lo soddisfi completamente. COMPORTAMENTO CASUALE – COMPORTAMENTO SIGNIFICATIVO Un uomo che stava andando in bicicletta lungo un canale incontrò un omaccione che camminava in direzione opposta portando un lungo tubo di gomma, quando si incrociarono l’uomo sollevò il tubo e colpì il ciclista alle spalle, egli si recò verso il villaggio più vicino per riferire l’aggressione alla polizia che doverosamente arrestò l’aggressore. Il poliziotto considerò questo comportamento privo di senso e chiese perciò una valutazione psichiatrica e quando all’aggressore venne chiesto perché aveva assalito il ciclista, l’uomo disse che aveva avuto un dolore strano allo stomaco ed una voce che gli aveva detto di colpire il ciclista così il dolore sarebbe scomparso e così fece. Chiunque potrebbe definire questo gesto come “folle” dal momento che il suo significato non è evidente ad un osservatore o alla vittima, ma non si può negare il reale significato per il paziente. → “un’azione è in via di principio intenzionale” (Sartre, 1943). È importante cercare e trovare il significato soggettivo per il paziente e non solo concentrarsi del fatto che si tratti di una risposta anormale, il significato psicopatologico è spesso rivelato dal tipo di risposta, ad esempio se viene chiesta ad uno schizofrenico la differenza tra un muro ed un recinto egli risponderà che “si può vedere attraverso un recinto ma i muri hanno le orecchie” (Rawnsley, 1985). Così come gli eventi esterni hanno delle cause che possono essere spiegate si può constatare che gli eventi mentali interni possono scaturire gli uni dagli altri in modo comprensibile se lo stato interno del soggetto viene compreso empaticamente. COMPRENDERE – SPIEGARE Wihelm Dilthey sosteneva che le scienze naturali trattano la natura come un insieme di oggetti e di forze che è possibile spiegare attraverso le leggi causali, in altre parole lo scopo di tali scienze è la formulazione di leggi generali, universali laddove le scienze umane pongono al centro della loro attenzione il soggetto umano, le leggi causali non si applicano. Per l’autore la scienza chiarisce i fenomeni naturali attraverso una spiegazione causale mentre le scienze umane comprendono i fenomeni psicologici dell’uomo attraverso l’interpret...