Síndrome do Ovário Policístico PDF

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Documento que trás as principais características da síndrome do ovário policístico....

Description

Síndrome do Ovário Policístico (SOP) 

Endocrinopatia comum que se caracteriza por oligo-ovulação ou anovulação, sinais de excesso androgênico e múltiplos pequenos cistos ovarianos;

INCIDÊNCIA:  

SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva; Parece afeta igualmente todas as raças e nacionalidades;

DEFINIÇÃO: 

CRITÉRIOS DE ROTTERDAM → As mulheres afetadas devem ter pelo menos dois dos seguintes critérios: 1. Oligo-ovulação e/ou anovulação; 2. Hiperandrogenismo (clínico e/ou bioquímico); 3. Ovários policísticos identificados ao exame ultrassonográfico;

OBS: Hiperplasia suprarrenal congênita, tumores secretores de androgênios e hiperprolactinemia, também podem resultar em oligo-ovulação e/ou excesso de androgênios; essas causas devem ser excluidas. SOP É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO!! Hipertecose Ovariana:   

Geralmente considerada uma forma mais grave de SOP; Condição rara que se caracteriza por ninhos de células teçais luteinizadas distribuídos pelo estroma ovariano; As mulheres afetadas apresentam hiperandrogenismo grave e, ocasionalmente, sinais evidentes de virilização, como clitoromegalia, calvície temporal, engrossamento da voz, giba de búfalo, grau muito maior de resistência insulínica e de acantose nigricante;

Síndrome de HAIRAN:  

Não é comum e se caracteriza pela presença de hiperandrogenismo acentuado, resistência insulínica grave e acantose nigricante; Representa uma variante de SOP ou uma síndrome genética distinta;

A hipertecose e a HAIRAN são fenótipos exagerados de SOP, e seu tratamento é idêntico ao da SOP. ETIOLOGIA:  

A causa subjacente à SOP é desconhecida. Entretanto, suspeita-se de origem genética multifatorial e poligênica; Os genes supostamente envolvidos são aqueles relacionados com a síntese de androgênios e à resistência à insulina;

FISIOPATOLOGIA: 

É multifatorial, um ciclo;

Gonadotrofinas: 

A anovulação em mulheres com SOP é caracterizada por secreção inadequada de gonadotrofinas;  Alterações na pulsatilidade do GnRH resultam na produção preferencial de LH em detrimento de FSH;  2 LH: 1 FSH;

Resistência à Insulina:     

Mulheres com SOP também apresentam graus elevados de resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória em comparação com mulheres não afetadas; A resistência à insulina é definida como absorção reduzida de glicose em resposta a uma determinada quantidade de insulina; O mecanismo dessa redução da sensibilidade à insulina aparentemente está relacionado com uma anormalidade pós-ligação na transdução do sinal mediado pelo receptor insulínico; Tanto as mulheres magras como obesas com SOP são mais resistentes à insulina que as controles não afetadas com peso comparável; A resistência insulínica foi associada ao aumento de vários distúrbios como: DM2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular;

Androgênios:  

Tanto a insulina como o LH estimulam a produção androgênica das células da teca ovariana; Como resultado, os ovários afetados secretam níveis elevados de testosterona e androstenediona;  Níveis elevados de testosterona livre são observados em até 80% das mulheres com SOP;  Níveis elevados de androstenediona contribuem para o aumento nos níveis de estrona em razão da conversão periférica de androgênios em estrogênios por meio da atividade aromatase;  O aumento da gordura periférica aumenta a resistência à insulina e hiperandrogenismo → tratamento é emagrecer;  Mulheres com anovulação crônica ou amenorréia secundária à SOP, se perderem 10% do peso corporal voltam a menstrual → importância da circunferência abdominal;

Globulina de Ligação ao Hormônio Sexual (SHBG):  

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Mulheres com SOP apresentam níveis baixos de SHBG;  Essa glicoproteína, produzida no fígado, liga-se a maior parte dos esteróides sexuais; A síntese de SHBG é suprimida por insulina e androgênios e outros hormônios – que na SOP estão elevados; Devido a produção suprimida de SHBG, há menos androgênios circulantes ligados à proteínas e mais circulam livres e disponíveis para ligarem-se aos receptores nos órgãos-alvo;  Por essa razão, algumas mulheres com SOP apresentam níveis de testosterona total na faixa normal, embora sejam clinicamente hiperandrogênica sem razão dos níveis elevados de testosterona livre → o que medimos nos exames é o hormônio ligado à proteína;

Anovulação:   

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Embora os níveis androgênios normalmente estejam elevados em mulheres com SOP, os níveis de progesterona são baixos em razão dos ciclos anovulatórios; A hipersecreção de LH tem implicações na irregularidade menstrual; Além disso, a anovulação pode resultar de resistência insulínica, levando em consideração que grande parte das pacientes anovulatórios com SOP retorna os ciclos ovulatórios após iniciar tratamento com metformina; Mulheres com SOP oligo-ovulatória apresentam um fenótipo mais brando de disfunção ovariana do que aquelas com SOP anovulatória e possuem resposta mais favorável aos agentes indutores da ovulação;

SINAIS E SINTOMAS:

Em mulheres com SOP, as queixas têm origem em diversos efeitos endócrinos e incluem irregularidade menstrual, manifestações de excesso de androgênio ou outras disfunções endócrinas. Classicamente os sintomas se tornam evidentes após a puberdade. Disfunção Menstrual:  

Varia de amenorréia até menometrorragia espisódica com anemia; Característicamente, a oligomenorréia ou a amenorréia com SOP inicia-se com a menarca. Nas meninas com SOP, ciclos menstruais ovulatórios mensais não se estabelecem no meio da adolescência, e elas caracteristicamente continuam a ter ciclos irregulares;

Hiperandrogenismo:  

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Em geral se manifesta clinicamente na forma de hisurtismo, acne e/ou alopecia androgênica; Aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clitoromegalia, não são típicos da SOP. A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para verificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal; HISURTISMO → presença de pelos terminais escuros e ásperos distribuídos com padrão masculino;  Sistema de pontuação de Ferriman-Gallway: distribuição anormal de pelos é avaliada em nove áreas do corpo e pontuadas de 0 a 4. Pontuação superior ou igual a 8 caracteriza hisurtismo. ACNE → acne persistente ou de início tardio sugere SOP; ALOPÉCIA → achado menos comum em mulheres com SOP;

Outras disfunções endócrinas:        

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Resistência à insulina; Acantose nigricante; Intolerância à glicose e DM tipo 2; Dislipidemia; Obesidade; Apnéia obstrutiva do sono; Síndrome metabólica (resistência à insulina, obesidade, dislipidemia aterogênica e hipertensão arterial) e doença cardiovascular; Neoplasia endometrial → mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial;  A hiperplasia endometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estrogênica crônica sem oposição;  Importância do tratamento prévio; Infertilidade → resulta de ciclos anovulatórios; Perda de gravidez; Complicações na gravidez; Saúde psicológica → ansiedade, depressão, baixa autoestima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa;

DIAGNÓSTICO: utiliza-se basicamente os critérios de Rotterdam; 

SOP é considerada um diagnóstico de exclusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com SOP;  Causas de oligo ou anovulação → hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, IOP e hipogonadismo hipogonadotrófico;

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Causas de hiperandrogenismo → HSRC de início tardio, tumor ovariano secretor de androgênio, tumor suprarrenal secretor de androgênio, síndrome de Cushing, uso de androgênios exógenos;

Resumo dos Exames nas Pacientes com Suspeita de SOP: 17-hidroxiprogesterona (17-OH-P) e SDHEA alterados → suprarrenal; TSH e PRL alterados → hipófise; T total aumentado → tireóide; FSH e LH alterados → gônada; Testosterona alterada → diagnóstico diferencial de neoplasia ovariana; lembrar que SOP normalmente não causa virilização; Cortisol → síndrome de Cushing; Resistência à insulina → TOTG (2h depois glicose > 140mg/dl = resistente; Perfil lipídico, IMC, circunferência abdominal, PA, etc.

Biópsia Endometrial: 

Recomenda-se biópsia endometrial nas mulheres com mais de 35 anos e sangramento anormal, e em mulheres mais jovens com sangramento anovulatório refratário aos tratamentos hormonais;

Ultrassonografia: 

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Do ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hílares;  Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas pelo ultrassom, sendo que o exame ultrassonográfico de pelve é comumente utilizado na avaliação de ovários de mulheres sob suspeita de SOP;  As abordagens transvaginais e de alta definição são bastante eficazes e possuem taxas de alta detecção de SOP mais elevadas que a via transabdominal; Critérios ultrassonográficos de Rotterdam:  ≥ 12 cistos pequenos (2 a 9mm de diâmetro) e/ou volume ovariano aumentado (>10ml);  Com freqüência há maior quantidade de estroma em relação ao número de folículos; OBS: Quem usa contraceptivo oral por mais de 3 meses, esses critérios não são válidos!!!

OBS: O ovário policístico não deve ser confundido com ovário multicístico, que tem tamanho normal, contém 6 ou mais folículos sem deslocamento periférico e não apresentam aumento no volume estromal central. TRATAMENTO: 

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A escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depende dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção endócrina;  Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne; Muitas vezes, em mulheres sem muitas características importantes, a perda de pés, exercício físico e mudança de hábitos é suficiente; Mulher com objetivo de melhorar a pele, ovulação, etc., com SOP → tratamento padrão ouro é dose de ataque com Diane 35 até 6 meses e depois entra com Drospirenona o resto da vida até a mulher querer engravidar;

Esses anticoncepcionais citados são combinados e anti-androgênicos; Progesterona cíclica utilizada somente para fazer a paciente menstruar (“descascamento”); Em mulheres com pouca sintomatologia e que querem engravidar, usa-se Metformina 500mg (1,5g a 2,5g – 3 comprimidos por dia na média) – padrão ouro nesses casos;  Efeitos colaterais: náusea, vômito, diarréia, flatulência, etc; Tratamento cirúrgico: dois tipos de cirurgia para tratar SOP:  Videolaparoscopia → perfuração ovariana (driiling) → furinhos em diversas camadas do ovário; aumenta em 30-60% a chance de ovular novamente; acredita-se que diminui os receptores de LH;  Ressecção em cunha dos ovários;   

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