Stymulatory serca - Notatki z wykładu 2 PDF

Preview

Summary

Katarzyna Moskal...

Description

Pielęgniarstwo w Intensywnej Opiece

Wykład z dnia 2 grudnia 2008 roku

PODSTAWY STAŁEJ ELEKTROSTYMULACJI SERCA Budowa stymulatora serca – kardiostymulator – to urządzenie służące do pobudzania elektrycznego rytmu serca, gdy naturalny rozrusznik – węzeł zatokowy nie spełnia swojej roli. Stymulator stanowi niewielką puszkę o obłym kształcie. Jest wykonany z blachy tytanowej, lekkiej i twardej, dobrze tolerowanej przez organizm. Urządzenie jest hermetycznie zamknięte, zespawane w osłonie szlachetnego gazu – helu. Stymulator wypełniony jest układami elektronicznymi. Połowę obudowy stymulatora zajmuje bateria litowo – jodowa. Pracuje od 6 – 12 lat w zależności od typu rozrusznika. Stymulator jest jednocześnie detektorem i generatorem impulsów elektrycznych. Impulsy mają woltaż rzędu 0,5 – 5 woltów i czas trwania 0,2 – 1 milisekundy. Zawiera gniazdo dla łącznika elektrody odlane z żywicy epoksydowej. Stymulator wszczepiany jest pod skórę. Elektrody Są drugim ważnym elementem układu stymulującego. Elektroda jest drucianą sprężynką powleczoną osłonką wykonaną z gumy silikonowej lub poliuretanu. Musi być elastyczna. Jeden koniec elektrody łączy się ze stymulatorem, drugi dotyka tkanek serca. Ta część wykonana jest z materiału biokompatybilnego, najlepiej tolerowanego przez organizm. Końcówka elektrody zaczepia się w sercu biernie za pomocą silikonowych wąsów albo czynnie – zaczep ma charakter miniaturowego korkociągu. Rodzaje elektrod  Jednobiegunowe – prąd elektryczny przepływa między obudową rozrusznika i końcówką elektrody,  Dwubiegunowe – obwód prądu zamyka się między końcówką dotykającą wsierdzie a osadzonym… Miejsce wprowadzania elektrod:  Drogi preferowane (poprzez nacięcie skóry poniżej obojczyka): o Żyła odpromieniowa w bruździe naramienno – piersiowej, o Żyła podobojczykowa,

str. 1

Elektroda zostaje wprowadzona przez żyłę do P/K serca. Drugi jej koniec zostaje doprowadzony do loży stymulatora. Wskazania do implantacji stymulatora:  Utrwalone lub napadowe zaburzenia przewodzenia p-k (blok A-V III i II stopnia typu Mobitza, rzadziej Weckenbacha),  Choroba węzła zatokowego (bradykardia, zahamowanie zatokowe, niewydolność chronotropowa – brak adekwatnego przyspieszenia akcji serca podczas wysiłku),  Bradyarytmia w przebiegu migotania przedsionków (akcja komór < 50/min i/lub przerwy do 4-5 s),  Blok objawiający się w czasie wysiłku lub występujący po zawale i współistniejący z blokiem odnogi pęczka Hisa,  Inne: zespół wazowagalny, kardiomiopatia, zespół nadwrażliwej zatoki tętnicy szyjnej. Objawy istotne podczas decyzji o implantacji stymulatora serca:  Wynikające z okresowej bradykardii (napadowe utraty przytomności - zespół MAS), stany przedomdleniowe, zawroty głowy),  Wynikające z utrzymującej się bradykardii (pogorszenie tolerancji wysiłku, objawy niewydolności serca, obniżenie sprawności intelektualnej). Programowanie trybu stymulacji: do opisu trybu stymulacji używa się kodu od trzy do pięcioliterowego. Każda litera zawarta w kodzie ma swoje znaczenie.  Pierwsza litera oznacza stymulowaną jamę serca: A –przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora (dual).  Druga litera kodu oznacza jamę serca, z której odbierane są pobudzenia endogenne: A – p, V – k, D – p i k, O – bez odbierania sygnału.  Trzecia litera oznacza reakcję na odbierany sygnał – na wykryte pobudzenie endogenne: I – blokowana, T – wyzwalana, D – podwójna – blokowana i wyzwalana.  Czwarta litera oznacza możliwość programowania: R – zmienna częstość rytmu w zależności od aktywności pacjenta.  Piąta litera oznacza elektroterapię arytmii: o P – stymulacja antyarytmiczna, o S – możliwość kardiowersji lub defibrylacji pojedynczym impulsem, o D – dwie możliwości: stymulacja antyarytmiczna oraz defibrylacja (kardiowersja),

str. 2

o O – bez reakcji. Tryby stymulacji: !!!!!!!!!!!!!!! Rodzaj stymulacji Jednojamowa komorowa VVI

charakterystyka Stymulacja komory, odbiór bodźców z komory, blokowana wyczutym endogennym pobudzeniem elektrycznym komory Jednojamowa przedsionkowa Stymulacja przedsionka i AAI odbiór bodźców z przedsionka, blokowana wyczutym endogennym pobudzeniem przedsionka Dwujamowa DDD Stymulacja i odbiór bodźców z obu jam serca, z dwujamowym sterowaniem Jednoelektrodowa dwujamowa jedna elektroda założona do VDD komory

EKG Iglica prze QRS, QRS poszerzony

Stymulator daje przed załamkiem p

pik

Jedna iglica przed P i druga przed zespołem QRS Iglica przed zespołem QRS, zespół jest dodatkowo poszerzony i zniekształcony

Problemy pielęgnacyjne pacjenta przed zabiegiem:  Deficyt wiedzy chorego na temat istoty zabiegu, urządzenia, które zostanie wszczepione, konsekwencji zabiegu i jego znaczenia w terapii zaburzeń rytmu serca.  Niepokój chorego, W trakcie zabiegu:  Niepokój chorego z powodu przebywania w nieznanym otoczeniu,  Ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych takich jak: uszkodzenie żyły i tętnicy podobojczykowej, uszkodzenie przewodu piersiowego, zatorowość płucna i mózgowa, rozwarstwienie lub perforacja zatoki wieńcowej podczas implantacji elektrody do stymulacji lewej komory oraz perforacja ściany jamy serca i odma opłucnowa.  Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z układem stymulującym takich jak: umiejscowienie elektrody, stymulacja przepony, przerwanie ciągłości przewodu lub osłonki elektrody, wewnątrzsercowe złamanie starej lub pękniętej elektrody podczas próby jej usunięcia.  Ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca niebezpiecznych dla chorego.  Ryzyko wystąpienia zaburzeń oddechowych po zastosowaniu leków sedatywnych. Po zabiegu:

str. 3

 Niepokój chorego z powodu: odczuwanych dolegliwości po wszczepieniu stymulatora serca, możliwości wystąpienia powikłań po zabiegu, obawy o nawrót dolegliwości,  Deficyt wiedzy,  Ryzyko powikłań: związanych z wprowadzonymi elektrodami (odczyn zapalny, włóknienie na styku elektroda/tkanka, dyslokacja elektrody w jamie serca, perforacja ściany jamy serca, stymulacja przepony, stymulacja mięśni międzyżebrowych, stymulacja mięśni wokół).  Ryzyko wystąpienia powikłań związanych ze stymulatorem serca (zaburzenia pracy serca np. pod wpływem silnego pola elektromagnetycznego, uszkodzenie obwodów elektronicznych),  Ryzyko wystąpienia powikłań chirurgicznych – ból kończyny górnej, zakrzepowe zapalenie żyły, ból, krwiak w loży stymulatora, krwiak powłok w okolicy wszczepionego stymulatora, zakażenie loży wczesne lub późne,  Ryzyko wystąpienia dławicy piersiowej, objawów niewydolności serca związanych z nieadekwatną częstością stymulacji oraz zespołu stymulatorowego w wyniku utraty synchronicznej czynności przedsionków i komór oraz wstecznego przewodzenia impulsów z komory do przedsionka,  Ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy stymulatora,  Ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych takich jak zespoły lękowe, depresja, uzależnienie od wszczepionego urządzenia, które mogą obniżać jakość życia i nasilać arytmię. Wskazówki dla pacjenta:  Konieczność posiadania karty stymulatora sera,  Konieczność skontaktowania się z lekarzem w przypadku infekcji w okolicy rany ciała, gorączki, utrudnionego oddychania, uporczywej czkawki, bolesność, zawroty głowy, nowe dolegliwości,  Konieczność stosowania się do zaleceń lekarza dotyczących diety i aktywności fizycznej, Zaburzenia pracy układów stymulujących:  Zaburzenia stymulacji – brak wysyłania impulsu stymulatorowego zgodnie z zaprogramowaną częstością stymulacji,  Zaburzenia wyczuwania rytmu kardiotopowego: o Oversensing – nadmierne wyczuwanie rytmów

str. 4

o Undersensing – za duże wyczuwanie rytmów, impulsów  Brak odpowiedzi na impuls stymulatorowy przy podwyższeniu progu pobudliwości, czyli za małej sile impulsu do wywołania depolaryzacji jamy serca,  Częstoskurcz stymulatorowy,  Zespół stymulatorowy – subiektywne i obiektywne objawy kliniczne związane z negatywnymi elektrofizjologicznymi i hemodynamicznymi zaburzeniami, Zaburzenia stymulacji serca w zapisie EKG: !!!!!! 1. Brak impulsów: a. Uszkodzenie stymulatora całkowite wyczerpanie baterii stymulatora, b. Przerwanie ciągłości elektrod bez naruszenia osłony izolacyjnej, c. Rozłączenie się elektrod z rozrusznikiem, 2. Obecność impulsów (bez następujących po nich wystymulowanych zespołach przedsionkowych lub komorowych – nieskuteczna stymulacja): a. Wzrost progu pobudliwości mięśnia sercowego otaczającego końcówki elektrod, b. Przemieszczenie elektrod wewnątrzsercowych, c. Uszkodzenie elektrod z przerwaniem ich warstwy izolacyjnej. Wskazania do wymiany stymulatora: o Przewidywany czas wymiany stymulatora 60 – 130 miesięcy, o Osiągnięty czas wymiany – spadek częstości magnetycznej o10 %, o Wyczerpanie baterii – spadek podstawowej częstości stymulacji o 10 %, Programowanie stymulatora serca: programatorem za pomocą fal radiowych. Test magnetyczny – przyłożenie na okolicę stymulatora serca magnesu na krótką chwilę, najlepiej podczas wykonywania magnesu (zmienia się elektrostymulacja). Przyłożenie magnesu powoduje zawsze przejście stymulacji w tryb producenta (szybszy tryb).

str. 5...