Syndrome occlusif de l\'enfant et l\'adulte PDF

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NOUVEAU PROGRAMME ITEM 349

SYNDROME OCCLUSIF DE L’ENFANT ET L’ADULTE - Diagnostiquer un syndrome occlusif. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Zéros - Douleur abdominale + nausées/ vomissements + arrêt des gaz - Mécanismes : obstruction/ strangulation/ fonctionnel

1.

Physiopathologie :

Obstruction Strangulation Fonctionnelle Conséquences 2.

Diagnostic :

- Antécédents chirurgicaux : brides - Examen des orifices herniaires

Interrogatoire

- Toucher rectal - TDM : NHA, distension, signes de gravités - Obstruction du grêle : sd de Koenig - Symptomatique : o A jeun o SNG + IPP o Réhydratation - Volvulus du sigmoïde : o ASP : U inversé o Lavements aux hydrosolubles : aspect en bec d’oiseau o Complication : perforation diastatique du caecum Signes de gravités Clinique : - Fièvre - Défense - Choc - Vomissements fécaloïdes Biologie : - Acidose métabolique - Syndrome inflammatoire - Elévation LDH Imagerie : - Caecum > 10cm - Pneumopéritoine - Epaississement pariétal - Pneumatose, aéroportie

- Hyperpéristaltisme réactionnel (vomissements, douleurs, crampes) - Distension intestinale et/ou colique - Lésion vasculaire avec nécrose et risque de perforation et pneumopéritoine - Baisse de l’activité péristaltique : 3ème secteur important Occlusion haute - Vomissements précoces et abondants Occlusion basse - Vomissements tardifs et déshydratation globale

Examen physique

Arguments pour siège/ mécanisme

Biologie

Imagerie

Endoscopie

Complications

-

Antécédents médicaux : constipation, MICI, diverticule… Antécédents chirurgicaux : laparotomie, cancer colorectal Prise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, morphine, neuroleptiques… Altération récente du transit, rectorragies Date de début d’apparition des signes Evolution progressive ou d’emblée maximale Signes fonctionnels : Arrêt des matières et des gaz Douleurs abdominales Météorisme Vomissements : soulagent les douleurs abdominales - Signes de déshydratation, d’hypovolémie Retentissement - Signes de sepsis - Désordre acido-basique : bradypnée, confusion, sueurs - Cicatrices abdominales Inspection - Météorisme abdominal - Ondes péristaltiques Palpation - Orifices herniaires Examen - Recherche d’une douleur, défense abdominal Percussion - Tympanisme - Recherche globe urinaire - BHA : Diminués si occlusion fonctionnelle Auscultation Augmentés si occlusion mécanique Touchers - TR : fécalome, ampoule vide, masse pelviens - TV : masse abdo, globe Strangulation Obstruction Fonctionnelle Douleurs Aiguë, brutale Progressives, spasme Progressives - Progressif Arrêt du transit Rapide - Précoce si côlon Rapide - Tardif si grêle Vomissements Précoce, clairs - Tardifs si colique - Précoces si grêle Météorisme - Faible si jéjunum, moyen si iléon Rare - Monstrueux si côlon - NFS - Ionogramme, urée/créatinine : retentissement du 3ème secteur - Bilan préopératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA-fibrinogène, ECG, radiographie de thorax - Positif : Distension d’un segment digestif Niveaux hydro-aériques - Topographique : localise le segment responsable - Etiologique : tumeur, bride… TDM - Signes de gravité : Epaississement circonférentiel des anses abdominoCaecum diastatique > 10cm pelvienne Epanchement intra-péritonéal injectée avec Pas de rehaussement de la paroi opacification Pneumatose pariétale basse Aéroportie : gravité extrême Pneumopéritoine ASP - Si TDM indisponible : niveaux hydro-aériques, pneumopéritoine - Contre-indiquée en cas d’occlusion aiguë - Indiquée si occlusion chronique ou subocclusion ou syndrome de Koenig - Choc hypovolémique et choc toxi-infectieux (tardif) Générales - Hémorragies digestives (stress ou Mallory-Weiss) - Pneumopathies d’inhalation si vomissements - Translocations bactériennes - Ulcérations mécaniques (iléus biliaire) Locales - Ischémie pariétale : risque de perforation diastatique

NOUVEAU PROGRAMME 3.

Etiologies :

Syndrome de Bouveret - Complication de la lithiase biliaire - Fistule cholécystoduodénale

Obstruction

-

- Migration lithiasique dans le duodénum - Occlusion mécanique haute - Diagnostic : o

o

Direct : visualisation du calcul Indirect : aérobilie

Gastrograffine : - Ingestion - Cliché à intervalles réguliers et surveillance clinique - Chirurgie si aggravation ou si le produit n’a pas atteint le caecum 6h après l’ingestion

Strangulation

- Intervention de Hartmann : o Colectomie gauche o Colostomie iliaque transitoire o Fermeture moignon rectal o Rétablissement de la continuité à 3 mois

Mise en condition

Médical

Chirurgical

Spécifique

- Colectomie subtotale avec anastomose iléosigmoïdienne en un temps - Colostomie de proche amont puis chirurgie d’exérèse 7 jours plus tard emportant la stomie - Résection avec anastomose protégée par iléostomie, continuité rétablie à 2 mois

-

- Toute pathologie aiguë - Postopératoire - Métabolique: Hypercalcémie, Fonctionnelle Hypokaliémie Acidose - Iatrogène : opiacés 4. Prise en charge :

Cancer occlusif : - Pose de stent colique par voie endoscopique

Grêle Tumeur Maladie de Crohn Intraluminale: Corps étranger, bézoard Ascaris Iléus biliaire Syndrome de Bouveret Extrinsèque : Carcinose péritonéale Compression Bride : antécédents chirurgicaux Hernie étranglée Invagination intestinale aiguë Diverticule de Meckel Volvulus du grêle

- Pariétale :

Surveillance

-

Côlon Cancer colorectal (70%) Fécalome Diverticulite Corps étranger

Volvulus : - Sigmoïde : Méga-dolicho-sigmoïde, Insertion du méso courte Patients âgés, constipés, Image en U renversé Lavement : bec d’oiseau - Caecum : Femme > 60 ans, constipée, Niveau hydro-aérique caecal - Syndrome d’Ogilvie : Homme > 60 ans Dilatation sans obstacle Diagnostic d’élimination

Hospitalisation en urgence - A jeun, repos - Pose d’une voie veineuse périphérique - Sonde naso-gastrique en aspiration + IPP - Antalgiques et antispasmodiques - Antiémétiques - Réhydratation hydroélectrolytique - Remplissage : choc et compensation des pertes par SNG - En cas de mauvaise tolérance, de complications, de gravité - Exploration, prélèvements - Lever l’occlusion et décomprimer le segment d’amont - Anastomose en 2 temps le plus souvent avec stomie temporaire  Patient prévenu avant l’opération de la possibilité d’une stomie - Obstruction : Tumeur : traitement chirurgical en urgence différée Crohn : chirurgie si échec du traitement médical Corps étranger : entérotomie Carcinose : palliatif, dérivation Grêle - Strangulation : Hernie : cure de hernie en urgence Bride : Chirurgie si échec du traitement médical Exploration, section brides/adhérences Invagination intestinale aiguë : lavement ou chirurgie - Obstruction : Cancer: Traitement médical en 1ière intention Si échec :Endoprothèse ou colostomie d’amont Bilan d’extension puis chirurgie Fécalome : lavements +/- extraction digitale - Volvulus : Côlon Sigmoïde : Réduction endoscopique Mise en place d’un tube de Faucher Chirurgie + anapath si échec Caecum : chirurgie : exérèse + anapath - Fonctionnelle : Traitement facteurs favorisants : hypokaliémie… Tube de Faucher avec coloscopie d’exsufflation Chirurgie si échec - Douleur, EVA - Hémodynamique : Tension artérielle, fréquence cardiaque Clinique Diurèse, hydratation - Débit de la sonde naso-gastrique : compensation des pertes - Transit Paraclinique - Ionogramme sanguin - ECG...