Taquiarritmias - Resumo MEDICINA DE EMERGENCIA PDF

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UEM DE 1 RENATA RAUBER FELKL ATM 192 TAQUIARRITMIAS Medicina de USP DA ARRITMIA E TRATAMENTO INICIAL de de gravidade ou instabilidade indica obrigatoriamente imediata. Enquanto medidas iniciais realizadas: avaliar se intervalo QRS no monitor normal (estreito) ou alargado, e se os intervalos RRs regu...

Description

UEM$DE$URGÊNCIAS$

1!

RENATA$RAUBER$FELKL$•$ATM$192$

TAQUIARRITMIAS$ Medicina!de!Emergência!USP! $ IDENTIFICAÇÃO$DA$ARRITMIA$E$TRATAMENTO$INICIAL$ • Presença!de!critério!de!gravidade!ou!instabilidade!não!indica!obrigatoriamente!cardioversão!elétrica!imediata.! • Enquanto! medidas! iniciais! são! realizadas:! avaliar! se! intervalo! QRS! no! monitor! é! normal! (estreito)! ou! alargado,! e! se! os! intervalos!RRs!são!regulares!ou!irregulares.! • Cardioversão!elétrica!deve!ser!rapidamente!realizada!no!paciente!instável,!com!taquicardia!de!QRS!alargado.! ! INTERVALO$QRS$E$REGULARIDADE$DA$ARRITMIA$ • Normal!(estreito):!duração!do!QRS!!120ms! • Avaliar!também!regularidade!ou!não!dos!intervalos!RRs!para!se!definir!se!a!taquicardia!é!regular!ou!irregular.! ! #$Ativação$Atrial$(Onda$P)$ 1.! Intervalo! RP! curto! (RP! !90ms).! 2.!Intervalo!RP!longo!(RP!>!PR):!taquicardia!atrial!

! #$Taquicardias$com$QRS$largo$ -!Cerca!de!90%!são!ventriculares! -!Menos!de!20%!são!taquicardias!supraventriculares!(TSV)!com!condução!anormal.! -!No!paciente!estável,!com!RR!regular,!adenosina!pode!reverter!uma!TSV!de!QRS!largo! -!Eventualmente!é!causada!pela!taquicardia!por!reentrada!nodal!antidrômica.! -!Taquicardia!ventricular!vs!supraventricular! ! Critérios!de!Brugada!(TV)! 1.!Ausência!de!ondas!RS!nas!derivações!precordiais! 2.!Intervalo!entre!inicio!de!R!e!o!nadir!da!onda!S!>!100ms! 3.!Dissociação!entre!onda!P!e!o!QRS! 4.!QRS!tem!morfologia!de!BRD:!onda!monofásica!ou!bifásica!em!V1!e!onda!R!menor!que!S!em!V6!(figura!2).! 5.!QRS!tem!morfologia!de!BRE:!onda!S!em!V1!entalhada!(figura!3).! !

! ! 1)$TAQUICARDIAS$DE$QRS$ESTREITO$(TAQUICARDIAS$SUPRAVENTRICULARES)$ $ TAQUICARDIA$SINUSAL$ • Ritmo!normal!do!coração!com!FC!acima!do!normal.! • Taquicardia!sinusal!pode!ser!o!resultado!de!infecção,!febre,!desidratação,!anemia,!insuficiência!cardíaca!e!hipertireoidismo.! • Medicações:!beta-agonista,!cafeína,!drogas.! • Corrigir!fator!desencadeante.! ! $

2$

UEM$DE$URGÊNCIAS$ RENATA$RAUBER$FELKL$•$ATM$192!

$ TAQUICARDIA$ATRIAL$FOCAL$ • TSV! originada! em! qualquer! sitio! atrial,! caracterizada! por! atividade! atrial! organizada,! discretas!ondas!P!(não!sinusais)!e!segmento!isoelétrico!entre!as!ondas!P.! • Pode!ser!sustentada!ou!não!sustentada.! • Frequência!atrial:!100-240bpm,!com!sintomas!de!gravidade!variável! • Paciente!hemodinamicamente!estável:!tratamento!IV.! -!Diltiazem,!verapamil!ou!beta!bloqueador.!! -!Amiodarona:!paciente!com!pressão!arterial!limítrofe!ou!disfunção!ventrículo!esquerdo.! • Paciente!hemodinamicamente!instável:!cardioversão!elétrica!sincronizada.! ! TAQUICARDIA$ATRIAL$MULTIFOCAL$ • TSV!irregular,!caracterizada!por!ondas!P!>!3!diferentes!morfologias!e!frequência!variável.! • Ritmo!sempre!irregular! • Associada!a!condições!subjacentes:!doenças!pulmonares,!hipertensão!pulmonar,!doença! coronariana,!doença!cardíaca!valvular,!hipomagnesemia!e!terapia!com!teofilina! • Antiarritmicos!e!cardioversão!elétrica!são!ineficazes! • Tratamento!de!escolha!é!para!a!condição!de!base! • Magnésio!IV!pode!ser!útil!mesmo!no!paciente!com!magnésio!normal! • Se!necessidade!de!tratamento!específico,!metoprolol!IV!ou!verapamil!IV.! ! TAQUICARDIA$JUNCIONAL$ • Ocorre!devido!ao!aumento!do!automatismo!e!também!pode!ser!secundaria!à!intoxicação!digitálica.! • Intervalo!QRS!estreito;!RR!regular,!em!que!P!pode!ser!retrógrada,!dissociada!dos!QRS!ou!encoberta!pelos!complexos!QRS.! • Responde!bem!aos!fármacos!com!capacidade!de!bloqueio!do!NAV,!como!os!beta-bloqueadores!ou!BCC! ! TAQUICARDIA$REENTRANTE$NODAL$ATRIOVENTRICULAR$ • Uma!das!mais!frequentes!e!usualmente!encontrada!em!adultos!jovens!sem!doença!cardíaca!estrutural!ou!isquêmica.! • Mulheres!mais!acometidas.! • Mecanismo:!reentrada!do!estimulo!por!dupla!via!no!nó!AV!(uma!de!condução!rápida!e!período!refratário!longo!e!outra!de! condução!lenta!e!período!refratário!curto).! • Fisiologicamente!o!estimulo!desce!pela!via!rápida!e!despolariza!os!ventrículos,!enquanto!o!que!vem!pela!via!lenta!termina! ao!encontrar!tanto!o!feixe!de!His!como!os!ventrículos!em!período!refratário!(já!despolarizado!pela!rápida).!Quando!ocorre! uma!extrassístole!o!estímulo!pode!encontrar!a!via!rápida!ainda!em!período!refratário!e!pode!seguir!pela!via!lenta!que!tem! período!refratário!curto.!Ao!chegar!no!feixe!de!His,!o!estimulo!despolariza!os!ventrículos!e!encontra!a!via!rápida!repolarizada! voltando!para!os!átrios,!onde!o!ciclo!de!reentrada!se!completa.! • FC:!180-200!bpm!e!intervalo!RR!regular! • Onda!P!retrógrada!pode!ser!encontrada.!RP!é!curto!e!!3!morfologias!diferentes.! -!Taquicardia!ventricular:!FA!de!alta!frequência!e!QRS!largo!pode!ser!confundida!com!TV;!analise!do!intervalo!RR.! -!Fibrilação!atrial!pré-excitatória:!antecedente!de!pré-excitação,!podendo!ocorrer!em!qualquer!idade.!ECG!com!RR!irregular,! QRS!largo!e!frequência!cardíaca!muito!elevada.! ! #$Tratamento$no$DE$ 1.!Controle!de!FC!(beta-bloqueador,!BCC)! -!Idosos!oligo!ou!assintomáticos!com!múltiplas!comorbidades! -!Pacientes!com!doenças!de!prognostico!ruim.! -!Baixa!chance!de!reversão!ou!alta!chance!de!recidiva!da!arritmia.! ! 2.!Controle!do!ritmo! -!Instabilidade!clinica!ocasionada!pela!FA! -!FA!associada!SWPW!ou!jovens!com!ablação!da!arritmia!programada! -!Primeiro!episódio!de!FA!ou!etiologia!reversível! -!Cardiomiopatia!induzida!pela!taquicardia!! -!Falha!no!controle!de!FC!ou!quando!paciente!persiste!sintomático.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! $ $ $ 3.!Anticoagulação! IC,!HAS,!Idade!>!75!(2),!>!65,!AVC!ou!embolia!previa!(2),!DM,!doença!vascular,!feminino!=!se!>!2!HNF!ou!enoxaparina.! !

3!

4$

UEM$DE$URGÊNCIAS$ RENATA$RAUBER$FELKL$•$ATM$192!

$ FLUTTER$ATRIAL$ • Flutter!e!FA!muitas!vezes!ocorrem!no!mesmo!paciente.! • Metade!dos!pacientes!com!flutter!atrial!evoluem!para!FA!em!5!anos.! • É!uma!arritmia!muito!mais!organizada!que!a!FA!e!utiliza!a!circunferência!dos!átrios!como!circuito!de!reentrada.! • Na!forma!mais!frequente!o!circuito!de!macrorreentrada!é!no!sentido!anti-horário,!o!que!leva!as!ondas!atriais!negativas!em! DII,!DIII!e!a!VF,!ao!lado!de!ondas!atriais!positivas!em!V1.!Essas!ondas!atriais!em!forma!de!dente!de!serra!são!ondas!F.! • FC:!250!–!330!bpm,!morfologia!constante,!condução!para!o!ventrículo!com!bloqueio!2:1!no!nó!AV,!o!que!gera!FC!150bpm! • Geralmente!regular!e!QRS!estreito,!mas!pode!ser!irregular.! • Pode!ocorrer!nas!mesmas!condições!clinicas!associadas!a!FA! • IC!avançada:!não!usar!diltiazem,!verapamil!ou!beta-bloqueador.! • SWPW:!não!usar!diltiazem,!verapamil!ou!amiodarona!! • Diltiazem!pode!causar!hipotensão!! • Amiodarona!tem!menor!chance!de!causar!hipotensão!em!comparação!com!diltiazem!

! 2)$TAQUICARDIAS$DE$QRS$ALARGADO$ $ TAQUICARDIA$REENTRANTE$ATRIOVENTRICULAR$POR$VIA$ACESSÓRIA$ • Via!acessória:!via!extranodal!que!liga!o!miocárdio!do!átrio!ao!ventrículo!através!de!um!sulco!ou!ranhura!atrioventricular.!A! via!acessória!pode!conduzir!de!forma!anterógrada,!retrógrada!ou!em!ambas!as!direções.! • Via!acessória!manifesta:!conduz!de!forma!anterógrada!(átrio!para!ventrículo)!e!causa!padrão!de!pré-excitação!no!ECG.! • Via!acessória!oculta:!só!conduz!de!forma!retrógrada!e!por!isso!não!altera!o!ECG!em!ritmo!sinusal.! • Padrão!de!pré-excitação:!reflete!a!presença!de!uma!via!acessória!manifesta!conectando!o!átrio!ao!ventrículo:!intervalo!PR! curto;!ritmo!de!base!com!QRS!alargado;!onda!delta!(entalhe!ou!Borramento!da!porção!ascendente!inicial!do!QRS),!pode!ser! intermitente!(QRS!normal!ou!curto!indicando!condução!normal!pelo!NAV!de!forma!intermitente).! ! #$Ortodrômica$ -!Mais!comum!associada!a!via!acessória! -!Impulso!desce!pelo!NAV!e!sistema!de!His-Purkinje!na!direção!habitual,!por!isso!a!ativação!ventricular!é!normal,!justificando!o! QRS!estreito,!com!intervalo!RR!regular.!A!via!acessória!então!conduz!de!forma!retrógrada,!ou!seja,!do!ventrículo!para!o!átrio,! fechando!o!circuito.! $

UEM$DE$URGÊNCIAS$

5!

RENATA$RAUBER$FELKL$•$ATM$192$

$ #$Antidrômica$ -!Impulso!passa!do!átrio!para!o!ventrículo!pela!via!acessória,!despolarizando!o!ventrículo!fibra!a!fibra,!o!que!leva!a!um!QRS! alargado.!A!condução!sobe!então!pelo!sistema!His!e!NAV!no!sentido!inverso!do!normal!(ventrículo!átrio),!ou!seja!antidrômica.! Isso!leva!a!despolarização!atrial,!seguindo!então!para!o!ventrículo!pela!via!acessória,!fechando!o!circuito.! -!Taquicardia!com!QRS!alargado,!RR!regular.! ! Tratamento! -!Maior!dificuldade!para!diferenciar!da!TV! -!Suspeitar!de!pré-excitação!em!paciente!com!taquicardia!de!QRS!largo!e!sem!cardiopatias! -!Instável:!cardioversão!elétrica!sincronizada!com!100J! -!Estável:!pode!tentar!reverter!com!procainamida,!porém!o!mais!usada!é!cardioversão!elétrica!com!100J.! ! TAQUICARDIA$VENTRICULAR$MONOMÓRFICA$ • Muito!menos!frequente!que!as!arritmias!supraventriculares! • Potencialmente!mais!grave,!na!maioria!das!vez!associada!a!doença!cardíaca:!doença!cardíaca!isquêmica,!cardiomiopatias,! estenose!aórtica,!doença!de!chagas,!cardiopatias!congênitas!complexas!e!cardiomiopatia!ventricular!direita!arritmogênica.! • Doença!coronariana!(IAM)!maioria!dos!casos,!intoxicação!por!digitálicos.! • QRS!é!uniforme!e!de!morfologia!estável! ! #$Tratamento$ -!Instável!ou!SCA:!cardioversão!elétrica!sincronizada!com!100J! -!Estável:!adenosina! -!Outras!opções:!procainamida!ou!flecainida!IV!se!não!tiver!IC!ou!IM;!amiodarona!se!IC!ou!antecedente!de!SCA;!! -!TV!complexa:!cardioversão!elétrica!! ! TAQUICARDIA$VENTRICULAR$POLIMÓRFICA$ • Pode!apresentar!ritmo!irregular!com!diferentes!morfologias!do!QRS!no!mesmo!traçado!e!irregularidade!dos!intervalos!RRs.! • Pode!evoluir!com!hipotensão,!choque!ou!PCR.! • Intervalo!QTc!normal:!SCA! • Intervalo!QTc!prolongado:!torsades!de!pointes!(adquirida!por!medicamentos!e!distúrbios!eletrolíticos;!ou!forma!congênita! síndrome!do!QT!longo!congênita).! ! #$Tratamento$da$TV$polimórfica$com$QT$curto$ -!TV!sustentada:!cardioversão!elétrica! -!Estável:!metoprolol!IV!3!doses!de!5mg!a!cada!5!min.! -!Intervenção!coronariana!percutânea!deve!ser!realizada!o!mais!rápido!possível! -!Amiodarona!IV!é!reconhecida!se!a!TV!polimórfica!é!recorrente,!sobretudo!se!associada!a!instabilidade!quando!ela!ocorre! -!Lidocaína!pode!ser!considerar!se!TV!refratária!a!amiodarona.! ! #$Tratamento$da$TV$polimórfica$com$QT$prolongado$ -!Instável:!desfibrilação!360J!sem!sincronização! -!Magnésio!IV!é!o!tratamento!inicial!da!escolha:!2g!IV!em!15!minutos!e!manutenção!de!0,2!a!1g/h! -!Reposição!de!potássio!e!cálcio!se!reduzidos! -!MP-TV!provisório:!quanto!maior!a!FC!de!base,!menor!probabilidade!de!voltar!ao!ritmo!de!torsades!de!pointes.!Marca-passo! deve!ser!providenciado!se!a!arritmia!não!responder!ao!magnésio,!com!a!meta!de!deixar!entre!100-120.!...