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Tema 9: Adicciones a Sustancias Ilegales

2017

Ü Introducción. Los trastornos por uso de drogas constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importante y tanto su consumo como las consecuencias derivadas del mismo son un tema de atención y preocupación prioritario para todos los países de nuestro entorno. Por este motivo, el desarrollo de programas de prevención y tratamiento eficaces es un asunto de gran relevancia científica y social. El denominado modelo biopsicosocial es: o

Modelo de referencia: marco conceptual más adecuado para analizar las interacciones entre el ambiente y los factores biológicos implicados en las conductas de consumo de drogas, con independencia de la sustancia.

o

La probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto no se relaciona sólo con las propiedades farmacológicas y su efecto en el cerebro, sino también con sus procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social, cultural en el que el individuo se desenvuelve. La inclusión de los factores biológicos, psicológicos y sociales es imprescindible no sólo para el análisis de la génesis y manifestación de las conductas de uso de drogas, sino también para el diagnóstico y tratamiento.

o

Los tratamientos psicológicos son parte central para el tratamiento efectivo del abuso y dependencia a las drogas: o o

Intervención psicológica: esencial para la prevención y para el tratamiento de las drogodependencias. Terapia cognitivo conductual, combinada o no con apoyo farmacológico.

o

Técnicas de manejo de contingencias (MC), de exposición y de prevención de recaídas se muestran como los componentes críticos de estos prog ramas. MC: conjunto de procedimientos más eficaz basado en la virtud de combinar la manipulación de contingencias artificiales y naturales. Contingencias Naturales

o

o

Contingencias Artificiales

Estrategias de entrenamiento en habilidades o sociales, habilidades para el rechazo de drogas, o cambios en el estilo de vida, etc. o Más ventajas en abstinencia a largo plazo.

Uso de incentivos a cambio de la abstinencia. Menos ventajas a largo plazo. Ventaja: pueden ser manipuladas de forma más precisa que las naturales.

Ü Definición, Clasificación y Epidemiología. El DSM-5 incluye, al igual que su antecesor, el DSM-IV-TR, 2 tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos por uso de sustancias: el relacionado con el patrón de consumo de las drogas y los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el SNC (intoxicación, abstinencia y trastornos mentales inducidos). Ambos diagnósticos se aplican a las 10 sustancias que recoge: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias: o

Cada una de las clases presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, exceptuando la cafeína, y la nicotina, que carece de un síndrome de abuso definido.

o

Cada una de estas clases presenta un cuadro específico de intoxicación y abstinencia más ligado con el efecto fisiológico de la droga y de menor relevancia psicológica.

El diagnostico de Dependencia se aplica a: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos (incluyendo fenciclidina PCP), inhalantes, opiáceos, sedantes e hipnóticos o ansiolíticos (en el DSM-IV-TR los sedantes se consideraban de forma separada), estimulantes, tabaco y otras sustancias. El diagnóstico de Trastorno por Consumo se aplica a las 10 sustancias, excepto a la cafeína. El diagnóstico de Trastorno por Uso de Sustancias se alcanza mediante la aplicación de 11 criterios conductuales, cognitivos y fisiológicos, que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados. Los criterios son los mismos para todas las categorías de sustancias, pero para determinadas drogas, algunos síntomas son menos sobresalientes, y en algunos casos no se aplican todos (la abstinencia no se especifica para los trastornos por uso de fenciclidina, alucinógenos o inhalantes). El diagnóstico sólo debe hacerse si durante algún momento en los 12 meses previos o de un modo continuo han estado presentes 2 o más de los 11 criterios. Éstos pueden dividirse en 3 grupos: 1º Los 4 primeros se refieren al patrón conductual compulsivo inherente a la adicción a las drogas, caracterizado por 2 fenómenos, el craving o experiencia subjetiva de desear o necesitar consumir drogas y la falta de control (la incapacidad para resistir el craving), 2º Los criterios 5 a 9 se centran en el uso de drogas a pesar de los efectos adversos (la pérdida de reforzadores) provocados por el uso de éstas, y 3º Los 2 últimos tienen que ver con aspectos fisiológicos (tolerancia y abstinencia). 1

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Este documento no sustituye la Bibliografía Básica, es un complemento de ayuda para el estudio. Prohibida su venta. Solo para uso particular.

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El DSM-5 reconoce de forma explícita la dimensionalidad de los trastornos por uso de sustancias estableciendo 3 patrones de gravedad en función del nº de criterios que se cumplan: leve (2 ó 3 criterios), moderada (4 ó 5 criterios) y grave (6 ó más criterios). Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM-5. Si bien la CIE-10 contiene básicamente los 11 puntos del DSM-IV, los condensa en 5 criterios (OMS). La Intoxicación por Sustancias se refiere a la aparición de un síndrome reversible específico de cada sustancia debido a su reciente ingestión. Los cambios psicológicos o comportamentales son debidos a los efectos fisiológicos directos de la droga sobre el SNC y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. La característica esencial de la Abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de la droga. El síndrome específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto. La dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia implican con frecuencia el uso simultáneo o secuencial de varias drogas. Cuando se cumplen los criterios para + de un trastorno se deben realizar varios diagnósticos. Tasas de Prevalencia y Droga + Consumida EEUU -> 24,5 Millones + de 12 años (9,4%) – último mes (usuarios recientes) 1º Cannabis -> 7,5% - 2º Drogas de Prescripción -> 2,5% - 3º Cocaína -> 0,6%

Estimaciones EMCDDA sobre población adulta (15-64 años) Unión Europea UE -> 80 Millones casi ¼ parte – a lo largo de su vida 1º Cannabis -> 11,7% entre 15-34 años el último año (1% de forma intensiva) 2º Cocaína – 3º Anfetaminas – 4º MDMA (éxtasis). Los niveles de consumo a lo largo de la vida varían mucho de unos países a otros En los países con niveles más elevados de prevalencia, el cannabis representa una parte considerable de las urgencias relacionadas con drogas. En España el nº de urgencias aumentó del 25% al 33% (2008-2011). La Cocaína es la droga estimulante ilegal más consumida en Europa (consumidores integrados y marginados). Se estima que unos 2,3 millones de adultos de 15 a 34 años (el 1,9%) consumieron cocaína en el último año. El 70% del consumo se concentra en España, Italia y Reino Unido. Anfetaminas -> 1,3 millones (1%) en el último año. Situación de consumo estable salvo España y UK que se reduce. La prevalencia de Alucinógenos, Anestésicos y Sedantes, como LSD, Ketamina, GHB y hongos alucinógenos se mantienen bajas. Los consumidores de Opiáceos, sobre todo heroína, como droga principal, representan el 46% de todos los consumidores de drogas que iniciaron tratamiento especializado en 2013 en Europa y el 20% de los que iniciaron tratamiento por 1ª vez. En general, parece que se ha reducido la iniciación en el consumo de heroína. Sin embargo, un motivo de preocupación cada vez mayor es el uso de opiáceos distintos de la heroína: + del 10% de los consumidores fueron tratados por problemas relacionados con estas sustancias (metadona, buprenorfina y fentanilo). Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas (EDADES) – España 2013 1º Cannabis (ilegal) -> 6,6 % entre 15-64 años el último mes (2,2% consumo problemático) – consumo descendente Hipnosedantes -> en aumento (8,9% el último mes) – Doble de mujeres que de hombres. (Resto + hombres). Cocaína -> consumo desciende ligeramente. Heroína -> consumo se mantiene muy bajo. Éxtasis, Anfetaminas y Alucinógenos se mantienen en niveles estables, situándose siempre por debajo del 1% El poli-consumo patrón + prevalente en España y Europa (50%). Alcohol presente en el 90% poli-consumos. Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos coinciden en señalar que los trastornos por consumo de drogas tienen una estrecha relación con otros trastornos mentales, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, etc. Por lo general, los pacientes con diagnóstico dual presentan una mayor dificultad en el tratamiento y un peor pronóstico. Un factor importante en la evaluación de la psicopatología es el hecho de que las sustancias pueden producir, por sí mismas, sintomatología psíquica que puede confundirse con un trastorno mental genuino.

Ü Modelos Explicativos. Los modelos guían las hipótesis y las propuestas teóricas, pero no las sustituyen. A partir de ellos, las formulaciones particulares (combinaciones de sus elementos) que explican la adquisición o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan, han de ser examinadas en cada caso y momento particular. 2

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La dependencia es una enfermedad crónica de carácter recidivante (reaparece después de una curación). El concepto de adicción como enfermedad progresiva y crónica entiende este trastorno como una manifestación sintomática de una disfunción bioquímica subyacente, dando gran importancia a la dependencia física y a la explicación genética. La adicción es debida a cambios en funciones y estructuras cerebrales=enfermedad del cerebro. Objetivo principal del tratamiento deber ser invertir o compensar dichos cambios. Consecuencias de esta perspectiva: Bio-Médico Tradicional

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o o

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o Bio-Psico-Social o

No se aplica el concepto de curación, la supuesta vulnerabilidad biológica siempre está presente y pueden ocurrir recaídas, que no deben ser vistas como un fracaso del tratamiento sino como el resultado de la evolución crónica del trastorno en su relación, no siempre eficaz, con una supervisión y un tratamiento continuados en el tiempo. No hay recuperación en ausencia de tratamiento. El carácter crónico del trastorno y la pérdida de control asociada hacen que el paciente fracase en sus múltiples intentos. Objetivo del tratamiento debe ser siempre la abstinencia, dado que el contacto de sujeto con el tóxico producirá la inmediata recaída. Se considera imposible el consumo controlado mediante la argumentación de que o bien estamos ante un diagnóstico insuficiente o erróneo, o bien hay que dudar de la exactitud de los informes. Modelo multifactorial e integrador de 3 dimensiones básicas: biológica, social y psicológica. Es un modelo de referencia inexcusable para el abordaje de las drogodependencias. Idea básica: probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto se relaciona con las propiedades biológicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, y también con procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve. La etiología del consumo de drogas y de la posterior adicción se debe a la interacción de factores de naturaleza física o biológica, factores sociales y factores psicológicos. Algunos factores actuarían como protectores frente al uso de drogas, mientras que otros como factores de riesgo.

Ejemplo de la traslación del modelo biopsicosocial al campo de las conductas adictivas. Inicialmente dirigido a explicar cómo se inicia y mantiene la conducta del fumar. Según este modelo, las conductas de consumo se encuentran en función de las interacciones en el contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias.

Bio-Conductual

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Las variables incluidas bajo la denominación de contexto (estímulos exteroceptivos e interoceptivos) vendrían dadas desde los modelos de aprendizaje clásico y operante, y se combinarían con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias. La conducta incluiría tanto los comportamientos relacionados con el consumo de drogas, como el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. La vulnerabilidad o susceptibilidad incluye factores genéticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje. Relaciones Funcionales: o

Entre consecuencias y conducta. Indica asociaciones que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre conductas y contingencias reforzadoras y sus efectos sobre la conducta que precede. Ej.: las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando conductas motoras que modifiquen el ambiente o el estado interoceptivo.

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Entre vulnerabilidad y conducta, vulnerabilidad y consecuencias y consecuencias y contexto indican elementos correlaciónales y moduladores.

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En el Diagrama se sugieren algunas interrelaciones funcionales: las flechas en color oscuro indican asociaciones críticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede. Las líneas más claras indican elementos correlacionales y moduladores. Ejemplo: las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los factores de susceptibilidad pueden influir no sólo en cómo afecta el contexto, sino también en la intensidad y el tipo de conducta que ocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido serán las consecuencias que siguen a esa conducta. El modelo biopsicosocial propone un marco conceptual que se ajusta mejor a los datos empíricos que otros modelos, ya que permite que los posibles factores precipitantes del consumo de drogas puedan considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento y el desarrollo de un problema de abuso o dependencia. La importancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada grupo o individuo particular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patrones de consumo de consumidor. 1. El Papel del Reforzamiento. En el modelo bioconductual, las contingencias asociadas a las conductas de uso o abstinencia a las drogas juegan un papel determinante en la explicación de las mismas. Existe una amplia evidencia empírica de que las drogas pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos de las conductas de búsqueda y autoadministración, y de que los principios que gobiernan otras conductas controladas por reforzamiento positivo son aplicables a la autoadministración de drogas. Una conclusión fundamental es que sitúa a los trastornos por abuso de sustancias dentro de los principios psicológicos existentes, que permiten analizar dichas conductas como una variable dimensional dentro de un continuo que iría desde un patrón de uso esporádico no problemático o con escasos problemas, hasta un patrón de uso grave con muchas consecuencias aversivas. Por tanto, la dependencia física puede ser importante a la hora de explicar el consumo de drogas, pero no es un factor necesario para las conductas de autoadministración y tampoco es suficiente por sí misma para explicar el uso y abuso de drogas. Se puede asumir que las drogas son reforzadores positivos. Una evidencia de ello es la autoadministración de sustancias psicoactivas, en las que no se observan señales de abstinencia o son muy tenues. En el ámbito de los tratamientos los éxitos de los ensayos clínicos demostraron la eficacia de las intervenciones basadas en los principios del reforzamiento y que el uso de drogas por sujetos con dependencia severa podía ser modificado a través del empleo sistemático del manejo de contingencias (reforzamiento y castigo). 2. Implicaciones para el Tratamiento. Frente a enfoques reduccionistas, las consecuencias de esta perspectiva son diversas. Ej.: el concepto de adicción no implica que la persona adicta nunca sea capaz de abandonar la conducta, incluso sin la necesidad de tratamiento. Consecuencia e Implicaciones del modelo biopsicosocial: o Fenómenos como el auto-cambio o recuperación natural. El paso de un consumo de riesgo a uno de bajo riesgo o a la abstinencia es bastante común. Las adicciones pueden evolucionar favorablemente. o La prevención de las drogodependencias tiene una perspectiva casi totalmente psicosocial con importantes repercusiones en los ámbitos legal, educativo y comunitario. Los componentes biomédicos no son relevantes, se considera que la prevención debe enfocarse desde una perspectiva multifactorial. o

Los trastornos por abuso de sustancias requieren un abordaje mutimodal, que incluya los aspectos biológicos, conductuales y sociales. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido resultado del consumo de drogas.

o

Los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la reducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas. Esta centralidad de los tratamientos psicológicos dentro de las intervenciones terapéuticas en las conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes sociales o biológicos. La conducta es producto de múltiples factores. Sin embargo, el estudio individual de la conducta adictiva exige un análisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con lo que la visión psicológica se convierte inevitablemente en la perspectiva dominante en el campo de tratamiento.

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Así pues se resalta el carácter central y necesario de los tratamientos psicológicos en la concepción y planificación de las intervenciones terapéuticas efectivas en las drogodependencias.

Las investigaciones sobre resultados de los tratamientos psicológicos muestran como los principios del razonamiento pueden incrementar significativamente las tasas de abstinencia. Las técnicas MC se proponen como los procedimientos más eficaces para el tratamiento de los problemas de abuso de drogas. 4

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La posición dominante del modelo biopsicosocial en la explicación de los trastornos psicológicos y psicopatológicos hace imprescindible su incorporación en el diseño tanto de las estrategias de investigación, c...