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TEMA 2. VALORACIÓN GERIÁTRICA Y CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DEL ANCIANO. La Geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales en el anciano en situación de salud o de enfermedad. El objetivo de la geriatría es la mejora de la salud, la prevención de la enfermedad y el mantenimiento de la capacidad funcional del paciente anciano. Es reconocida oficialmente en España como especialidad desde 1978, a través del sistema MIR. La atención geriátrica especializada está adaptada y dirigida a cubrir las necesidades particulares de cada anciano que, de forma aguda, subaguda o crónica, presenta pérdida de independencia física y social. Los objetivos de la geriatría son, por tanto:

ALGUNOS DATOS DEMOGRÁFICOS     

El número absoluto de personas mayores aumenta (en especial mujeres y > 80). España será la nación más envejecida del mundo en 2050 (según la ONU, 1998). Actualmente es uno de los países de la UE con mayor población envejecida. Los ancianos generan entre el 40% y el 60% de la ocupación de los hospitales y el 50% de las consultas de Atención Primaria. La enfermedades crónicas generan el 85.5% de la discapacidad en ancianos. En Castilla y León (según una encuesta del INE, ONCE, IMSERSO): o Hay más población envejecida que la media europea, debido principalmente a la longevidad de sus habitantes (al igual que en Aragón). Destacan Zamora y Soria (25.5%), ya que mientras que en Castilla y León el porcentaje de población envejecida es del 24,74%, en Zamora es del 30%. Las Islas Canarias es el lugar de España donde menos porcentaje de ancianos hay. o El 37.27% de los ancianos > 65 años padece algún tipo de discapacidad. o El 62.6% de los mayores con discapacidad tiene dificultad para AVD (Actividades de la Vida Diaria).

CONCEPTOS ENJEVECIMIENTO Hablamos de envejecimiento fisiológico (envejecimiento EUGÉRICO o con éxito) cuando ocurre exclusiva, o al menos primordialmente, en función del paso del tiempo (y la genética), sin estar demasiado condicionado por alteraciones patológicas (en cuyo caso hablamos de envejecimiento patogérico) o factores ambientales. Nota: el envejecimiento afecta, a través de cambios estructurales y funcionales, a todos los órganos y sistemas del organismo. En el envejecimiento patogérico, influyen: 1

   

Estilos de vida y dieta-ejercicio. Enfermedades. Medicación. Carga genética. Es sobre la única sobre la que no se puede intervenir.

CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES ANCIANOS Persona mayor (sana o enferma) autónoma: incluye a las personas mayores de 65 años, sanas y afectas de enfermedades (agudas o crónicas) no potencialmente incapacitantes. Persona mayor frágil o de alto riesgo de dependencia: este concepto indica situación de riesgo de dependencia (pero sin padecerla aún), siendo potencialmente reversible, o pudiendo mantener la autonomía mediante una intervención específica. Esta es una persona que suele rondar los 75-80 años y tiene cierta susceptibilidad a padecer enfermedad. Paciente geriátrico (el paciente tiene enfermedad), cumple ≥ 3 de las siguientes condiciones:     

Mayor de 75 años. Pluripatología. Incapacidad funcional (alto riesgo de dependencia). Deterioro mental. Problemática social en relación con su estado de salud.

FRAGILIDAD (DETERMINA EL PASO A PACIENTE GERIÁTRICO) Estado asociado al envejecimiento (y a determinados factores externos), que se caracteriza por una disminución multisistémica de la capacidad de reserva fisiológica funcional ante el stress, es decir, por una incapacidad para mantener la homeostasis. Este estado asocia:   

Pérdida de resistencia (la sarcopenia o pérdida de masa muscular es un componente clave en la aparición de la fragilidad). Aumento de la vulnerabilidad. Aumento del riesgo de incapacidad.

Nota: algunos autores definen la fragilidad como una capacidad reducida del organismo para enfrentar el stress. Características del anciano frágil (Si tiene tres de estos puntos es considerado como paciente geriátrico):   

Mayor de 80 años. Pluripatología con tendencia a la cronicidad. Pérdida de capacidad funcional. 2

      

Deterioro cognitivo. Problemas afectivos (destaca la depresión). Ingresos hospitalarios repetidos. Polifarmacia (>3 fármacos). Presencia de síndromes geriátricos. Vive solo. Está institucionalizado.

PÉRDIDA DE FUNCIÓN O ENFERMEDAD Homeostasis: En los ancianos sanos los cambios no comprometen de forma importante la calidad de vida. Aunque si hay ciertas funciones que disminuyen con la edad, como en el caso del filtrado glomerular, que se reduce hasta en un 50%, por lo que la homeostasis puede perder el equilibrio ante mínimas variaciones. La limitación de la reserva funcional, puede tener expresión clínica en casos de sobrecarga o estrés. Disminución de funciones: índice cardiaco, filtrado glomerular, glucosa en ayunas (aumenta, lo que disminuye es el metabolismo) y función respiratoria.

Si hay tres o más ya puedo indicar que el paciente es frágil. ¿Qué hay que hacer? Que gane masa muscular y velocidad ejercicio físico y aporte proteico. La malnutrición condiciona un balance energético y nitrogenado negativo que junto con el envejecimiento y los cambios musculo esqueléticos que a este acompañan se da lugar a enfermedad con sarcopenia, disminución de l consumo de oxígeno y por tanto de la velocidad, la fuerza y otras de las funciones del anciano.

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LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO CARACTERÍSTICAS Normalmente la enfermedad afecta al órgano más vulnerable, al que ha envejecido peor, ya que tiene menor respuesta al stress.

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Presentación atípica, en la que se encuentra un deterioro de la función general, siendo raro que se manifieste con la clínica clásica. Cuando un paciente mayor se deteriora, deja de comer, no responde a estímulos, se cae…es posible que esta sea la manifestación de un cuadro clínico que no ha dado la clínica característica:    

Afecta al órgano más vulnerable. Asientan sobre organismos envejecidos. Aparecen en estadios más precoces. Efecto de la pluripatología.

Mayor frecuencia de determinadas enfermedades y mayor gravedad. Un hipertiroidismo muy leve puede dar lugar a una insuficiencia cardiaca, ya que el corazón del anciano tiene una capacidad funcional menor, y una mínima taquicardia puede generar una insuficiencia. Tendencia a la cronicidad y secuelas (discapacidad y dependencia) y dificultad de diagnóstico. Influencia de factores emocionales y sociales. Muchas veces la familia oculta información, no de forma voluntaria, si no porque piensan que es “algo de la edad” (ocurre mucho en la demencia). Por lo tanto, cuando consultan, el paciente ya viene con cuadros muy floridos, debido a que previamente la familia consideraba que no era algo patológico.

ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL ANCIANO 

 

Cardiovasculares IC causa frecuente de hospitalización. Osteoarticulares Respiratorias

más

   

Neurológicas (ictus, demencia…) Gastrointestinales Nefrourológicas Cáncer

Las más incapacitantes son:   

Osteoarticulares Secuelas de un ACV Demencias

  

EPOC Cardiovasculares Cáncer

Las demencias, ICTUS, cáncer de colon, de próstata y otras muchas enfermedades son casi exclusivas de los ancianos.

SÍNDROMES GERIÁTRICOS Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana.

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Suelen ser el resultado de múltiples y variables etiologías y producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. Las alteraciones más importantes son las siguientes:         

Trastornos de la marcha e inestabilidad. Caídas. Inmovilidad. Incontinencia. Trastornos nutricionales. Deterioro cognitivo. Trastornos afectivos. Insomnio. Polifarmacia (> 3 fármacos)

ATENCIÓN GERIATRICA ESPECIALIZADA:  Adaptada y dirigida a cubrir necesidades.  Adoptar medidas para prevenir el deterioro funcional.  Lograr una correcta adecuación hospitalaria.  Lograr una coordinación estrecha y efectiva con todos los niveles implicados en la asistencia sanitaria y social.  Preparar al alta un correcto plan de cuidados, derivado de las necesidades particulares de cada paciente.  Garantizar una continuidad de cuidados que aseguren la readaptación del paciente a su entorno habitual, con la mejor calidad de vida.

VALORACIÓN GERIÁTRICA La valoración geriátrica integral (VGI) se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las condiciones y los problemas biomédicos, psicológicos, funcionales y sociales del individuo anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo. ¿Cómo detectar necesidades? Valoración geriátrica integral ¿A quién? Paciente anciano frágil geriátrico con discapacidad establecida ¿Por quién? Equipo profesional multidisciplinario Es interdisciplinaria (debido a que es un paciente pluripatológico), es decir, es llevada a cabo por el médico geriatra, el médico de atención primaria, por ATS especializados en geriatría, trabajadores sociales, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, etc. Debe realizarse anualmente a todos los pacientes mayores de 80 años y repetirse siempre que se produzca un cambio en la situación del paciente, siendo especialmente útil en

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ancianos frágiles, ya que aún no están establecidas ni la enfermedad, ni las secuelas, ni la incapacidad. Sirve para detectar situaciones de riesgo.

EFECTIVIDAD DE LA VGI    

Ofrece máxima rentabilidad en la selección de pacientes ancianos frágiles. Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos. Mejora la capacidad funcional y la situación afectiva y cognitiva. Prolonga la supervivencia.

  

Reduce la necesidad de hospitalización e institucionalización. Disminuye los costes de la asistencia. Detecta situaciones de riesgo, lo que permite aplicar medidas preventivas y planes de tratamiento.

En definitiva, la correcta aplicación de los principios de evaluación geriátrica ha demostrado ser muy útil en términos de reducción de la morbimortalidad de la población anciana, así como en la mejora de su calidad de vida.

1-VALORACIÓN BIOMÉDICA Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. En definitiva, recoge y valora:     

   

Antecedentes personales. Enfermedad actual. Anamnesis por aparatos. Estado de nutrición e hidratación. Importante: sarcopenia y deshidratación. Medicación. Debe ser exhaustiva, se debe saber la que toma y la que ha tomado. Importante, los ancianos normalmente se encuentran polimedicados. Por encima de 3 farmacos se dice que son polifarmacia. Órganos de los sentidos. Alteración de la marcha y caídas. Imporntante preguntarlo, ellos no nos lo van a decir. Trastornos del sueño. Continencia urinaria.

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Factores que dificultan la realización de la historia clínica en el anciano:       

Dificultad en la comunicación por alteración de los órganos de los sentidos. Quejas múltiples y somatización de las emociones. Síntomas vagos o inespecíficos. Deterioro cognitivo. Depresión. Falsas creencias acerca de la salud en la vejez o inevitabilidad. Influencia de familiares o cuidadores.

Factores que facilitan la realización de la historia clínica en el anciano: 

Facilitan la comunicación: o Una buena iluminación. o Hablar despacio y en tono bajo. o El uso de audífono y/o gafas. o Brindar tiempo suficiente para responder, aunque a veces hay que dirigirlos.



Facilitan el análisis de síntomas y evolución temporal: o Exhaustiva anamnesis por aparatos. o Búsqueda de enfermedades frecuentes. o Prestar atención a síntomas nuevos o cambiantes. 8

o o

Otros recursos de información. Realizar la entrevista en varias ocasiones.

EXPLORACIÓN FÍSICA Además de una exploración física completa, debemos valorar con especial interés:      

Estado nutricional y de hidratación. Estado de la piel. Tacto rectal y exploración de mamas. Ojos, canal auditivo y boca. Aparato locomotor. Exploración neurológica completa (con exploración de la marcha).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS   

Analítica. ECG. Radiografía de tórax.

Parámetros de laboratorio que no cambian en el anciano:  Hemoglobina y hematocrito. Aunque haya una hemoglobina baja, por ejemplo de 10, si es normocítica y normocrómica, puede ser una anemia de trastornos crónicos, y se asume que es “algo normal”, aunque sigue siendo una anemia.  Recuento leucocitario.  Plaquetas.  Electrolitos.  Urea.  Pruebas de funcionamiento hepático (transaminasas, Tiempo de Protrombina y bilirrubina).  TSH y T4 libre.  Calcio y Fósforo.  Glucosa en ayunas. Parámetros de laboratorio que pueden variar en su interpretación:  Discreta elevación de la VSG (hasta 35 mm/h).  Podemos encontrar valores normales de creatinina en el contexto de una función renal alterada debido a la sarcopenia (al no tener suficiente masa muscular, no se degrada y la creatinina parece normal). Por esta razón, siempre se debe valorar el aclaramiento de creatinina.  Los niveles de albúmina puede disminuir ligeramente (0.5 mg/l).  Son frecuentes discretas elevaciones de la fosfatasa alcalina en ancianos asintomáticos.

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 

La bacteriuria asintomática y la presencia de leucocitos en orina son frecuentes y no suelen requerir tratamiento. La elongación aórtica, aparición de calcificaciones y cambios intersticiales son frecuentes en la radiografía simple de tórax (en relación con la edad).

2-VALORACIÓN FUNCIONAL La capacidad funcional es la capacidad de realizar actividades tales como vestirse, coger el autobús o ir a trabajar. Constituye el punto central de la valoración geriátrica, pues en ocasiones la enfermedad se manifiesta como pérdida de función, motivo por el que es un indicador sensible de aparición de nueva enfermedad. También sirve para monitorizar cambios. Y es que la pérdida de funcionalidad se relaciona con mayor mortalidad a corto plazo y mayor riesgo de institucionalización y peor pronóstico (IMPORTANCIA PRONÓSTICA). Es directamente proporcional a:  La capacidad física.  El tratamiento médico.  La motivación. Es inversamente proporcional a las barreras físicas y sociales. Instrumentos de medida de la capacidad funcional: Las escalas e índices empleados deben ser:  Válidos.  Fiables.  Reproductibles.  Validados. La obtención de datos debe realizarse sobre:  Familiar.  Paciente.  Cuidador.  Observación. Es importante tener en cuenta:  Las características de la población.  El propósito de la valoración.  El lugar de realización. Las escalas clasifican a los pacientes en función de si:  Realizan la actividad sin ayuda (independientes).  Realizan la actividad con alguna ayuda (dependientes).  No realizan la actividad (dependientes) 10

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) Las actividades de la vida diaria (AVD) suelen dividirse en básicas e instrumentales. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. Identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento.  Avanzadas: ocio, trabajo y relaciones sociales.  Básicas: autocuidado  Instrumentales: independencia en el domicilio.

Escalas AIVD utilizadas para su valoración: 

Características: o Diferencian los distintos niveles de funcionalidad en la comunidad. o Son útiles en la detección del primer grado de deterioro. o Están influenciadas por el sexo, nivel social y medio ambiente.



Ejemplos: o Escala Philadelphia Geriatric Center (escala de Lawton-Brody): valora 8 ítems (teléfono, compra, dinero, comida, casa, colada, transporte y medicación). o Escala OARS (escala de recursos sociales): valora 7 ítems (teléfono, compra, transporte, comida, casa, medicación y dinero).

Las actividades básicas (ABVD) son las que miden los niveles más elementales de la función física, es decir, las relacionadas con el autocuidado, tales como:    

Alimentarse. Bañarse, asearse. Vestirse. Uso del WC.

  

Caminar. Transferencias. Continencia urinaria.

La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada, inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. Lo último que se pierde es la capacidad de comer solo. Escalas utilizadas para su valoración: 

Índice de Katz (independiente para todas A, todas menos una B…): o Baño. o Vestido. o Servicio. o Transferencias. o Continencia. o Alimentación.

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

Índice de Barthel: Empleado en procesos de rehabilitación, es el indicador fundamental de progreso en el tratamiento. Mide 10 actividades básicas de la vida diaria y ofrece una puntuación de 0 a 100, de manera que: o Autónomo = 100. o Dependencia ligera > 60. o Dependencia moderada = 40-55. o Dependencia severa = 20-35. o Dependencia total < 20.

Las actividades instrumentales (AIVD) son más complejas y, por consiguiente, la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz, constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados de deterioro de la persona. Son las actividades que se necesitan para mantener una vida de relación en la sociedad, tales como:      

Escribir, leer. Cocinar, lavar, limpiar, planchar. Ir a la compra. Uso del teléfono. Manejo del dinero/medicación. Uso de medios de transporte.

3-VALORACIÓN COGNITIVA La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. Los cuestionarios (escalas de valoración) para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados, lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica.

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TEST DE VALORACIÓN COGNITIVA Los test de valoración cognitiva son útiles en el proceso de screening, seguimiento y comprobación de la impresión clínica. No obstante, ninguno es suficientemente específico como para usarlo únicamente como evidencia de un diagnóstico específico. Deben valorar al menos memoria y orientación. Los más utilizados son el SPMSQ de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire) y el MMST de Folstein (Mini Mental State Examination). Ambos son sencillos, fiables, rápidos y fácilmente puntuables (pueden estar influidos por el nivel educativo). Debemos recordar que:     

La edad no siempre se asocia con deterioro cognitivo. Es más frecuente a mayor edad, pero no está causado por la edad. El deterioro cognitivo no es siempre secundario a una demencia. No debemos etiquetar a ningún anciano de demente sin una exhaustiva investigación y un diagnóstico correcto. Siempre es posible ayudar al enfermo a mejorar sus síntomas y su calidad de vida. Debemos intentar evitar que el paciente se deje llevar por el pesimismo.

En caso de identificar un posible deterioro cognitivo en el paciente, es importante que sepamos diferenciar entre un proceso de envejecimiento normal y un deterioro cognitivo real. Los test no son elementos diagnósticos, son pruebas que se usan como screening. Aspectos clave en la valoración del estado mental:

     

Nivel de conciencia. Comportamiento. Aspecto físico. Orientación. Memoria (reciente y remota). Lenguaje

     

Percepción. Capacidad de cálculo. Capacidad de razonamiento. Capacidad de juicio. Contenido del pensamiento. Estado