TEMA 10. Cuidados Paliativos PDF

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MªJosé Sicilia Uribe

TEMA 10. MANEJO Y CONTROL DE SINTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVOS:     

Conocer la especificidad del Cuidado Paliativo y sus objetivos. Identificar los síntomas mas prevalentes. Conocer los recursos para minimizar las consecuencias del proceso crónico avanzado. Conocer las estrategias para una comunicación eficaz. Identificar el proceso de deterioro y sufrimiento hacia la muerte.

ABORDAJE DE SINTOMAS CUIDADOS PALIATIVOS: Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde un ENFOQUE INTEGRAL, a la mejora de la CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES Y DE SUS FAMILIAS, afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal mediante la PREVENCIÓN Y EL ALIVIO DEL SUFRIMIENTO, así como la identificación, valoración y tratamiento del DOLOR Y OTROS SÍNTOMAS FÍSICOS Y/O PSÍQUICOS. (Ley 2/2010, de 8 de abril de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte). “Lo peor para una persona no es constatar que ha vivido y ahora debe morir, lo peor es comprender que no ha vivido y ahora tiene que morir”. “La gente no tiene miedo a morir, la gente tiene miedo a morir en una unidad de cuidados intensivos, alejados del alimento espiritual que da una mano amorosa, separados de la posibilidad de experimentar las cosas que hacen que la vida valga la pena”. TRAYECTORIAS TIPICAS DE DETERIORO FUNCIONAL AL FINAL DE LA VIDA

MªJosé Sicilia Uribe

¿SON NECESARIOS LOS CUIDADOS PALIATIVOS? ¿PARA QUIÉN? El 60% de la población en España (5.400 por millón), muere a causa de una enfermedad crónica evolutiva en proporción de cáncer/no cáncer de 1/2. Para un millón de habitantes, se estima en 500–600 la prevalencia de enfermos terminales de cáncer y 2.500–3.000 enfermos con otros tipos de enfermedades crónicas evolutivas, con una proporción cáncer/no cáncer de 1/6–8, los cuales residen mayoritariamente en el domicilio o en centros residenciales.

OBJETIVO DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS: Garantizar la calidad de vida, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, en personas que padecen procesos:

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¿Cuáles son las recomendaciones básicas para el Cuidado Paliativo? 1. Identificar Necesidades Multidimensionales. 2. Practicar un Modelo de Atención impecable. 3. Elaborar un Plan Terapéutico Multidimensional y Sistemático. 4. Identificar valores y preferencias del enfermo: Ética Clínica y Planificación de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning). 5. Involucrar a la familia y al cuidador principal. 6. Realizar gestión de caso, seguimiento, atención continuada y urgente, coordinación y acciones integradas de servicios. CONTROL DE SÍNTOMAS

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VALORACIÓN TOTAL DE LA UNIDAD PACIENTE-FAMILIA 1. Valoración de la enfermedad • Antecedentes personales. • Toma de fármacos previa y actual. • Enfermedad que determina la situación terminal: - No oncológica. - Oncológica. • Comorbilidad asociada. • Hospitalizaciones previas. • Pronóstico de supervivencia. 2. Valoración física DOLOR: • Etiología del dolor. • Tipo y calidad del dolor (nociceptivo, neuropático, mixto). • Patrón del dolor: – Inicio.

MªJosé Sicilia Uribe – Localización e irradiación. – Factores desencadenantes y moduladores negativos. – Secuencia temporal. – Intensidad del dolor en situación basal y en las crisis. • Impacto del dolor en la calidad de vida. • Respuesta a los tratamientos previos. • Establecer el pronóstico del dolor. OTROS SINTOMAS:  

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Sintomas generales: perdida de peso, astenia, anorexia, diaforesis, fiebre, sed, prurito y otros. • Síntomas neuropsicológicos: síntomas de deterioro cognitivo, de delirium, convulsiones, mioclonías, debilidad, insomnio, depresión, ansiedad y otros. • Síntomas gastrointestinales: dispepsia, hipo, meteorismo, xerostomía, plenitud abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreas, pirosis, disfagia y otros. • Síntomas respiratorios: disnea, tos, hemoptisis, crepitantes y otros.

ESCALAS ÚTILES PARA LA VALORACIÓN, EN CUIDADOS PALIATIVOS 1. Escala Funcional Paliativa (Palliative Performance Scale - PPS) (medición de la capacidad funcional, específicamente diseñada para pacientes paliativos. Modificación del índice de Karnofsky). 2. Escala de Evaluación Funcional Edmonton (Edmonton Functional Assessment Tool - EFAT) (evalúa la funcionalidad del paciente con cáncer terminal). 3. Escalas para valoración del dolor. 4. Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS) (explora síntomas frecuentes como dolor, astenia, anorexia, náuseas, somnolencia, ansiedad, depresión, dificultad para dormir, bienestar global y dificultad respiratoria y otros síntomas). 5. Escala de Cuidados Paliativos (Palliative Care Outcome scale - POS) (valoración doble que contempla las dimensiones física y psicológica, la información dada, la

MªJosé Sicilia Uribe comunicación con la familia y los amigos, el sentimiento de la vida y otros aspectos prácticos relacionados con la enfermedad.

DOLOR Clasificación y tipos de dolor El dolor oncológico lo podemos clasificar según su temporalidad (agudo y crónico) y según su topografía (nociceptivo y neuropático). El dolor nociceptivo a su vez se puede dividir en somático y visceral. Otra clasificación nos permite diferenciar entre dolores de fácil control y de difícil control, basándose en una serie de características del dolor y del propio paciente. Esta clasificación nos permite conocer el tiempo medio y la necesidad de utilizar muchos recursos para llegar a controlarlo (Pablo Carralero. www.cudeca.org ).

Tratamiento no farmacológico del dolor Objetivo: MEJORAR EL BIENESTAR DEL PACIENTE Y DE SU ENTORNO, FAVORECIENDO LA ANALGESIA. Buena comunicación. Medidas ambientales y organizativas. Medidas físicas. - Medidas psicológicas. - Otras: musicoterapia, aromaterapia, arteterapia, etc. Se ha demostrado que aplicando la escalera analgésica de la OMS podemos llegar a controlar más del 95% de los pacientes con dolor.

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PORT-A-CATH. Catéter venoso central con reservorio subcutáneo

DISNEA Tratamiento sintomático El manejo sintomático descansa en tres intervenciones principales: guía y apoyo, oxigenoterapia y tratamiento medicamentoso. Medidas no farmacológicas:

MªJosé Sicilia Uribe Medidas farmacológicas: Oxígeno. En pacientes que se beneficien de ello. Opioides. Constituyen el grupo terapéutico con mayor evidencia clínica en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal. Ansiolíticos. No hay evidencia clara que permita obtener conclusiones sobre el uso de ansiolíticos, sin embargo, su uso es frecuente.

BOCA SECA Y/O DOLOROSA El dolor bucal, la dificultad para la ingesta y la ausencia de saliva en un 77-100% de los pacientes oncológicos. Puede ser causada por Mucositis por quimioterapia o radioterapia, opioides, antidepresivos tricíclicos, infecciones bucales por candidiasis, herpes y deshidratación. Medidas: Vasoconstricción como recurso básico ¿?

CONSTIPACIÓN Se presenta en un 10% de la población en general y un 50% de los pacientes en cuidados paliativos. En muchos casos este síntoma puede ser más molesto que el dolor. Cuadro clínico: Dolor y distención abdominal, diarrea por sobreflujo, pseudo obstrucción intestinal, hemorroides y fístulas anales, retención urinaria, confusión y delirium.

NAUSEAS Y VÓMITOS Se presentan en un 40 a 60% y mayor porcentaje en pacientes con cáncer gástrico, de mama o ginecológico. Pueden originarse por el tratamiento con fármacos, radioterapia, quimioterapia, secundaria al cáncer o por uremia, ulcera péptica e infección. Medidas: Metoclopramida (Primperan®) antiemético de primera línea. El Propofol puede ser un antiemético eficaz al final de la vida, cuando la sedación paliativa se está considerando. La Mirtazapina (Remeron®) puede ser un eficaz antiemético y cumple la doble función de un antidepresivo y un antiemetico. La Levomepromazina (Sinogan®) puede ser un eficaz antiemético en pacientes con carcinoide avanzado.

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SÍNDROME ANOREXIA-CAQUEXIA Se puede presentar en el 65-85% en pacientes con cáncer avanzado, generalmente en forma simultánea, sin embargo, pueden presentarse en forma separada. Medidas: - Acetato de Megestrol (Borea ®). - Terapia nutricional, probablemente con sonda PEG (Gastrostomía Endoscópica Percutánea)

DELIRIUM Estado de disfunción cerebral total caracterizado por alteraciones en el estado de conciencia y cognición, que se presenta en forma aguda y con un curso fluctuante a lo largo del día. Su prevalencia en cáncer progresivo se estima, durante el transcurso de la enfermedad, en un 10% a 27%, no así cercano a la muerte (durante la última semana de vida) se incrementa hasta el 80-95%, esto es conocido como agitación terminal. Aproximadamente 30–67% de los episodios de delirium son reversibles. El diagnóstico de delirium es comúnmente ignorado y sus síntomas tempranos como ansiedad, insomnio y cambios de humor, suelen ser tratados con ansiolíticos y antidepresivos, los cuales agravan la situación. - Tratamiento del comportamiento: comunicación efectiva. - Tratamiento sintomático con tranquilizantes mayores (Haloperidol). - Sedación.

ESTREÑIMIENTO LAXANTES - SUPOSITORIOS RECTALES (aceite de Arachis deriva del aceite de cacahuete, y que la alergia al cacahuete). - Emoliente y estimulante (LACTULOSA). - Enemas oleosos o de fosfato (IMPACTACION). - Metilnaltrexona –MNTX- (Relistor) en inyección subcutánea (antagonista específico selectivo de receptores opioides periféricos).

MªJosé Sicilia Uribe - Octreotida, para la obstrucción intestinal. PREVENCIÓN: Ingesta de líquidos y fibra, Y MOVILIDAD

EFECTOS SECUNDARIOS EN EL ABORDAJE DEL PROCESO ONCOLÓGICO AGUDOS   

Hematológicos: Hematíes, leucocitos y plaquetas. Dérmicos: Uñas, piel y cabello. Gastrointestinales: Vómitos.

CRÓNICOS     

Cardiotoxicidad. Nuevos tumores. Infertilidad masculina (criopreservación del semen). Infertilidad femenina (vitrificación de ovocitos). Hipotiroidismo.

REVERSIBLES   

Acné. Caída de cabello y pestañas. Canas.

SUFRIMIENTO ESPIRITUAL “Es la búsqueda individual del sentido de la existencia a través de la participación en la religión y/o la creencia en un Ser Superior, la familia, el naturalismo, el humanismo y las artes”. ¿Qué es el acompañamiento espiritual? - ¿Qué no es? ACOMPAÑAR viene del latín: cum-panis: comer pan juntos, sentarse a la mesa emocional y espiritual del enfermo y su familia e intercambiar cuanto hay en ella: sentimientos, deseos, preocupaciones, esperanzas.. ACOMPAÑAR significa, pues, disponerse a entrar en tierra sagrada “descalzos”, libres de algunas tendencias más o menos arraigadas,

MªJosé Sicilia Uribe SIETE ESTRATEGIAS PARA LA COMUNICACIÓN EFICAZ.

4.- ESPERAR A SUS PREGUNTAS •Dar tiempo, tener tiempo.

5.-NO PREGUNTARS ANTE LA NEGACIÓN

6.- NO DECIR NADA QUE NO SEA CIERTO

•Respetar reacciones.

•Evitar el paternalismo y las falsas esperanzas....