TEMA 2. Extremitat superior I PDF

Preview

Summary

Apunts presos a classe complementats amb imatges i referències anatòmiques. En aquest cas el professor no penja el temari, per tant s'ha recorregut a fonts externes a la universitat com atles i compendis d'anatomia. En cas de detectar errades, posa't en contacte....

Description

TEMA 2: Extremitat superior (Dr. Pau Forcada) 1. GENERALITATS El membre superior forma part de l'esquelet apendicular. A l'hora de sistematitzar les coses s'utilitzen bastants analogies entre extremitat superior i inferior. L'extremitat superior es relaciona amb la cara lateral de la porció inferior del coll. S'uneix al tronc mitjançant músculs i una petita articulació esquelètica situada entre la clavícula i l'estèrnum: l'articulació esternoclavicular. Distingim dues parts: - Cintura: Constituïda per dos ossos, la clavícula i l'escàpula. - Porció lliure: Constituïda per húmer, cúbit (medial) i radi (lateral), 8 ossos carpians, 5 metacarpians, i 14 falanges (dits trifalàngics i dits difalàngics [polze]). Destaquen tres zones: aixella, fossa colze i túnel del carp; on hi han grans relacions vasculonervioses. Són àrees de transició entre les diferents parts de la extremitat. 

L'aixella és una àrea de forma piramidal irregular, formada pels músculs i els ossos de l'espatlla i per la cara lateral de la paret toràcica. El vèrtex o entrada s'obre directament en la zona inferior del coll. La pell de l'aixella forma el seu terra. Totes les estructures fonamentals que discorren entre el coll i el braç ho fan a través de l'aixella.



La fossa del colze és una depressió de forma triangular formada pels músculs anteriors a l'articulació del colze. La principal artèria que passa del braç a l'avantbraç, l'artèria braquial, discorre per aquesta fossa, així com també ho fa un dels nervis més rellevants de l'extremitat superior, el nervi medià. El túnel del carp és la porta d'entrada al palmell de la ma. Les seves parets posterior, lateral i medial, formen un arc, que està constituït pels petits ossos del carp, en la zona proximal de la ma. Una gruixuda banda de teixit conjuntiu, el retinacle flexor, s'estén entre ambdós costats d'aquest arc i forma la paret anterior del túnel. El nervi medià i tots els tendons del flexor llarg passen des de l'avantbraç fins als dits a través d'aquest túnel.



L'extremitat superior es caracteritza per tenir una alta mobilitat. L'òrgan més important del membre superior és la ma, funcions de manipular objectes que ve determinada per un moviment fonamental, l'oposició del polze i funció prènsil. Capacitat de relacionar-nos amb l'exterior gràcies al tacte. Funcions principals de l'extremitat superior: a. Posicionar la ma a l'espai: L'espatlla s'uneix al tronc fonamentalment mitjançant músculs, motiu pel qual es pot moure respecte del cos. El lliscament (antepulsió i retropulsió) i la rotació de l'escàpula respecte de la paret toràcica canvia la posició de l'articulació

glenohumeral i aconsegueix que la ma assoleixi posicions més distants. L'articulació glenohumeral permet que el moviment es mogui en tres eixos amb una gran amplitud de moviments. Els moviments del braç en aquesta articulació són: flexió/extensió, abducció/adducció, rotació medial/lateral i circunducció (combinació de tots els moviments anomenats anteriorment). Els principals moviments de l'articulació del colze són la flexió i l'extensió de l'avantbraç. A l'altre extrem de l'avantbraç, la part distal de l'os lateral (el radi) es pot desplaçar sobre el cap de l'os medial (el cúbit). Com que la ma s'articula amb el radi, es pot moure des d'una posició situant el palmell anterior fins una posició posterior, simplement creuant l'extrem distal del radi sobre el cúbit. Aquest moviment, anomenat pronació. es produeix exclusivament a l'avantbraç i el moviment antagònic és la supinació, en què la ma torna a la seva posició anatòmica. En l'articulació del canell, la ma pot realitzar moviments de: abducció/adducció, flexió/extensió i circunducció. Aquests moviments, combinats amb els de l'espatlla, el braç i l'avantbraç, permeten col·locar la ma en diferents posicions en relació amb el cos.

b. Agafar i manipular objectes: Una de les principals funcions de la ma es agafar i manipular objectes. Per agafar objectes s'acostuma a necessitar flexionar els dits oposant el polze. Depenent del tipus d'objecte que es vagi a manipular, els músculs de la ma actuen:  Modificant l'acció dels tendons llargs, que arriben a l'avantbraç i s'insereixen en els dits de la ma. Per a realitzar moviments de flexió i extensió dels dits. Són els anomenats músculs extrínsecs.  Combinant els moviments de les articulacions de cada dit que no es poden realitzar mitjançant únicament amb les tendons del flexor i extensor llarg que venen des de l'avantbraç. Per a realitzar moviments de abducció i adducció dels dits respecte l'eix de l'extremitat, els músculs s'originen a nivell de la ma, són els coneguts com músculs intrínsecs. Moviments dels dits: Articulacions metacarpo-falàngiques i interfalàngiques (troclear). Oposició del polze: capacitat d'oposar el pulpell del polze amb la resta de dits combinant un moviments d'antepulsió-flexió, adducció i rotació del polze gràcies a la morfologia de l'articulació de la base del polze (articulació trapezio-metacarpiana), d'encaix recíproc o sella de muntar. c. Funció sensitiva i sensorial: La ma s'utilitza per a distingir objectes en funció del tacte, capacitat anomenada esteroagnosia. Els rovells de la cara palmar dels dits contenen una gran densitat de receptors sensitius somàtics. A més, el còrtex sensitiu del cervell encarregat d'interpretar la informació provinent de la ma, en especial del polze, ocupa una extensió molt gran en relació a la d'altres regions cutànies.

COMPONENTS: ossos i articulacions (ampliació seminari 2) Els ossos de l'espatlla són l'escàpula, la clavícula i la part proximal de l'húmer. La clavícula s'articula en la zona medial amb el manubri de l'estèrnum (articulació esternoclavicular) i en la lateral amb l'acròmion de l'escàpula (articulació acromioclavicular), que forma un arc sobre l'articulació entre la cavitat glenoidea de l'escàpula i el cap de l'húmer, l'articulació glenohumeral. Aquesta articulació permet els moviments de flexió, extensió, abducció, adducció, rotació medial i lateral i circunducció del braç. L'húmer és l'os del braç. L'extrem distal de l'húmer s'articula amb els ossos de l'avantbraç en l'articulació del colze, que és una articulació de tipus frontissa, que permet la flexió i extensió de l'avantbraç. L'avantbraç està format per dos ossos: el radi és l'os lateral i el cúbit l'os medial. En l'articulació del colze, els extrems proximals del radi i del cúbit s'articulen entre ells i també amb l'húmer. A més de flexionar i estendre l'avantbraç, l'articulació del colze permet que el radi giri sobre l'húmer quan llisca sobre el cap del cúbit durant els moviments de pronació i supinació de la ma. Els extrems distals del radi i del cúbit també s'articulen entre ells. Aquesta articulació permet que l'extrem distal del radi es desplaci des de la cara lateral a la medial del cúbit durant la pronació de la ma. L'articulació del canell es forma entre el radi i els ossos del carp, i entre un disc articular, distal al cúbit, i els ossos del carp. Aquesta articulació permet fonamentalment realitzar: abducció/adducció, flexió/extensió de la ma. Els ossos de la ma son els ossos del carp (8), els metacarpians (5) i les falanges (14).

Les articulacions entre els 8 petits ossos del carp només permeten uns moviments limitats, per això es considera que actuen en conjunt de forma unitària. Els cinc ossos metacarpians, un per a cada dit, constitueixen la principal estructura esquelètica del palmell de la ma. L'articulació entre el metacarpià i el polze i un dels ossos del carp permet una major mobilitat que la resta de les articulacions carpometacarpianes que només realitzen moviments limitats de lliscament. En l'extrem distal, els caps del II al V metacarpià estan interconnectades per lligaments forts, L'absència d'aquesta connexió lligamentosa entre el metacarpià del polze i el de l'índex, juntament amb l'articulació en sella de muntar entre el I metacarpià i el carp, confereixen una major llibertat de moviments al polze que als altres dits. Els ossos dels dits són les falanges. El polze té dues falanges (difalàngic), mentre que la resta dels dits en tenen 3 (trifalàngics). Les articulacions metacarpofalàngiques són articulacions condílies biaxials, que permeten realitzar moviments d' abducció/adducció, flexió/extensió i circunducció. L'abducció i adducció dels dits es realitzen en relació a un eix que passa pel centre del dit mig en la seva posició anatòmica. Les articulacions interfalàngiques són fonamentalment de tipus frontissa i només poden realitzar moviments de flexió i extensió.

COMPONENTS: músculs Alguns dels músculs de l'espatlla, com el trapezi, l'elevador de l'escàpula i els romboides, connecten l'escàpula i la clavícula amb el tronc. Altres músculs uneixen la clavícula, l'escàpula i la paret toràcica amb l'extrem proximal de l'húmer. Aquests músculs són els pectorals major i menor, el dorsal ample, el rodó major i el deltoides. Els principals d'aquests són els quatre músculs del maneguet del rotadors (subescapular, supraespinós, infraespinós i rodó menor) que uneixen l'escàpula amb l'húmer i aporten estabilitat a l'articulació glenohumeral. Els músculs del braç i de l'avantbraç estan separats en un compartiment anterior (flexor) i un compartiment posterior (extensor) mitjançant capes de fàscia, ossos i lligaments. El compartiment anterior del braç se situa anterior, i està separat des músculs del compartiment posterior per l'húmer i els tabics intermusculars medial i lateral. Aquests tabics es continuen amb la fàscia profunda que envolta el braç, i s'uneixen a ambdós costats de l'húmer.

En l'avantbraç (amb aproximadament 21 músculs), els compartiments anterior i posterior es troben separats per un tabic intermuscular lateral, el radi, el cúbit i una membrana interòssia que uneix les cares adjacents de radi i cúbit. La principal funció dels músculs del braç és moure l'avantbraç en l'articulació del colze, mentre que els de l'avantbraç sobretot mouen la ma en l'articulació del canell, així com els dits. Els músculs que es troben a la ma (els seus músculs intrínsecs) s'encarreguen dels moviments delicats dels dits de la ma i modifiquen la força que exerceixen els tendons que arriben als dits des de l'avantbraç. Entre aquests músculs intrínsecs n'hi ha tres de petits que formen una prominència de teixits tous, denominada eminència tenar, en la cara palmar del I metacarpià. Els músculs de la eminència tenar permeten que el polze es mogui lliurement respecte dels altres dits. QUADRE RESUM DELS COMPONENTS MUSCULARS

Provinents del cap Cintura escapular

Dorsals Ventrals

Espatlla

Dorsals

Ventrals Compartiment dorsal Braç Compartiment ventral Compartiment dorsal Avantbraç

Compartiment lateral Compartiment ventral

Ma

Regió tenar Regió hipotenar Regió palmar mitja

Trapezi Esternocleidomastoïdal Omohioïdal Romboides major i menor Elevadors de l'escàpula Subclavi Pectorals major i menor Serrat anterior Supraespinós Infraespinós Rodó major i menor Subescapular Deltoide Dorsal ample Coracobraquial Extensor Innervat per: nervi radial Flexor Innervat per: nervi músculcutani Extensor Innervat per: nervi radial Extensor carp Innervat per: nervi radial Flexor Innervat per: nervi medià i nervi cubital Intrínsecs polze Intrínsecs 5è dit Interossis palmars i dorsals, lumbricals

Supraespinós, infraespinós, rodó menor i subescapular formen el maneguet dels rotadors

COMPONENTS: innervació La innervació de l'extremitat superior prové del plexe braquial, que està format per les branques anteriors dels nervis espinals cervicals C5 a C8 i T1. Aquest plexe es forma al coll i es dirigeix per l'entrada de l'aixella cap a aquesta. Els principals nervis que innerven finalment braç, avantbraç i ma s'originen del plexe braquial, de forma que les parts més distals estan innervades per arrels que són més inferiors. L'exploració clínica dels nervis cervicals inferiors i de T1 es realitzen explorant els dermatomes, miotomes i reflexes osteotendinosos de l'extremitat superior. Per a examinar la sensibilitat s'acostumen a explorar els dermatomes de l'extremitat superior. Alguns moviments específics s'utilitzen per explorar els miotomes:

En un pacient inconscient es poden explorar la sensibilitat somàtica i les funcions motores dels diferents nivells medul·lars utilitzant els reflexes osteotendinosos:  

Percussió del tendó del bíceps en la fossa del colze explora fonamentalment C6. Percussió del tendó del tríceps en la zona posterior del colze s'explora sobretot C7....