Tema 3. Programa de tratamiento de las disfunciones sexuales PDF

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES instrumentos BSFQ ,21 que el funcionamiento sexual de los varones. Este cuestionario fue para evaluar actividad, y preferencias homosexual vs heterosexual). CCFS para seguir de forma los cambios en la sexual de los pacientes debidos a enfermedad c...

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Más instrumentos BSFQ  ,21 ítems que evalúan el funcionamiento sexual de los varones. Este cuestionario fue diseñado para evaluar interés, actividad, satisfacción, disfunción psicológica, y preferencias homosexual vs heterosexual). CCFS  para seguir de forma sistemática los cambios en la función sexual de los pacientes debidos a enfermedad y/o medicación, así como para identificar efectos secundarios específicos o inusuales SAI  Evalúa el grado de excitación que experimentan las mujeres ante 28 experiencias eróticas  

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Formulación del problema Devolución información o Describir problema/s brevemente y su evolución o Organizar información: fact. Predisponentes, fact. Precipitantes y fact. mantenedores Motivación para el tratamiento o Señalar la importancia de la contribución de ambos miembros de la pareja al problema y también a la solución o Importante dedicar tiempo a señalar aspectos negativos y positivos de la pareja AFECTIVA Exponer los objetivos de tratamiento

¿Cuáles son los criterios de éxito? - hay serias discrepancias respecto al éxito o no de un tratamiento. - Por ejemplo, en los problemas de disfunción orgásmica femenina,  para algunos basta con que la mujer consiga el orgasmo con independencia del tipo de estimulación requerido,  para otros el criterio de referencia debe ser que la mujer consiga el orgasmo en su relación de pareja  otros precisan que debe ser además necesario que lo consigan por medio del coito, e incluso en algunos casos ha de conseguirse con el coito sin que haya que llevar a cabo una estimulación adicional. Es difícil que la calidad de la vida sexual de una persona dependa exclusivamente del tamaño y duración de la erección o de la cantidad de orgasmos que consiga, sea en las condiciones que sea. PROPUESTA MASTER Y JOHNSON Datos biológicos, psico y sociales (enfoque biopsico- social). 1. El paciente es la pareja, no solamente el individuo que “padece” La disfunción. 2. El equipo terapéutico está formado por una pareja de profesionales, debido al nivel de prejuicios prevalentes en la sociedad de la época. 3. Recogida de datos es muy precisa, dado que se solicita información no solo de los aspectos relacionados directamente con la disfunción sino también sobre aspectos emocionales y relacionales. 4. Evaluación del nivel de información sexual previo a la intervención, 5. Evaluación de la calidad de la comunicación interpersonal, así como de los posibles miedos e inseguridades de la pareja. 6. Evaluación de los condicionantes sociales, educativos y religiosos, que puedan tener algún tipo de influencia en la aparición o mantenimiento de la disfunción. 7. Aislamiento durante la terapia. La pareja se concentra exclusivamente en la tarea, y dedica un tiempo determinado a las entrevistas y a las tareas. 8. Modelo de intervención sustentado en indicaciones y tareas precisas

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Se establece un enfoque terapéutico rápido e intensivo. Lo ideal es el aislamiento del ritmo de vida habitual y tratamiento intensivo durante 15 días (el promedio de duración del tratamiento está por debajo de los 12 días) (*criticado este aspecto). Establecer una intervención escalonada, a fin de anular aspectos como la ansiedad o la adopción del “rol de espectador”. Insistencia en señalar que la sexualidad es sólo un aspecto más, no el único, de la relación de convivencia de la pareja. Prohibición de imputar “culpas” del trastorno sexual a uno u otro miembro de la pareja, pues no vale para nada.

APORTACIONES DE KAPLAN Diferencias con Master y Johnson: -

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respuesta sexual formado por 4 fases: excitación – meseta –orgasmo – resolución, Kaplan plantea un modelo de 3 fases: deseo – excitación – orgasmo, que son las que tienen interés desde el punto de vista clínico, y en el que el deseo adquiere una mayor relevancia que en el modelo anterior. aporta una visión más global y pedagógica de la terapia sexual El método de tratamiento es ecléctico, integrando distintos enfoques terapéuticos (conductual, psicodinámico, sistémico, farmacológico).

LOPICCOLO (1978): planteaba que todo tratamiento de una disfunción sexual debería incorporar, en mayor o menor medida, el trabajo sobre los siguientes objetivos: - Potenciar la responsabilidad mutua y compartida ante el problema - Mejorar la información sexual de la pareja - Favorecer el cambio de actitudes limitadoras - Eliminar la ansiedad de rendimiento - Aumentar y mejorar la comunicación de la pareja - Mejorar la técnica sexual - Cambiar los estilos de vida destructivos - Cambiar los roles sexuales rígidos - Prescribir tareas sexuales específicas Sus principales aportaciones son la consideración de variables cognitivas dentro de la etiología de las disfunciones sexuales y el desarrollo de instrumentos de evaluación  las expectativas y las cogniciones pueden alterar la percepción de la experiencia física y viceversa. El tratamiento debe considerar la corrección de las percepciones erróneas, de las expectativas irreales y conceptos equívocos, así como ajustar el set de señales que se interpretan como signos de excitación.

TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Objetivo principal: Crear o restablecer el bienestar y satisfacción sexual de ambos miembros de una pareja (No depende de una respuesta específica, p.ej.: coito...). Objetivos específicos (Abordaje posterior) - Establecer objetivos atendiendo a conductas no a resultados - Fijar los objetivos de acuerdo con la pareja - Establecer su consecución de forma escalona

Intervenciones en Disfunciones Sexuales + + + + + +

Entrenamiento habilidades sexuales (SST): enfocado en ejercicios para el buen rendimiento sexual. Individual o por parejas. Terapia sexual (ST): Master y Johnson. Psicoeducación + ejercicios de pareja + consejo terapéutico. Terapia estandarizada Terapia Cognitivo Conductual (CBT): intervención enfocada a modificar las creencias disfuncionales. Énfasis en tareas para casa, actividades externas, Psicoeducación… Terapia Marital (MT): enfocada a los problemas de la relación. Estrategias de comunicación, entrenamiento en habilidades sociales, toma de perspectiva (intervenciones cognitivas) Desensibilización Sistemática (SD): terapia conductual de relajación muscular para reducir la ansiedad ante ciertas situaciones. Dilatación vaginal. Intervención Educativa (ED): enfocada exclusivante en la educación sobre los cambios psíquicos y físicos ante la respuesta sexual

PROGRAMA DE TRATAMIENTO (Labrador y Roa, 1998) Fase 1ª.- Educación sexual Objetivos · Mejorar el conocimiento de la pareja acerca de la sexualidad, proporcionando información, aclarando mitos y errores educativos de ambos. · Disminuir la ansiedad y elevar la autoconfianza en ambos miembros de la pareja. · Identificar desconocimientos y equívocos específicos que puedan afectar a los problemas concretos de la pareja y que no hayan aparecido durante la fase de evaluación. Contenido - Descripción comparativa de la anatomía sexual del hombre y la mujer. - Descripción comparativa de la fisiología de la respuesta sexual del hombre y la mujer. - Papel de las respuestas cognitivas: fantasías eróticas y atención a las propias sensaciones. Material · Imagen personas desnudos. Imágenes de genitales externos en ambos sexos. Diagrama sencillo de genitales internos en ambos sexos. Gráficos de etapas de la respuesta sexual. Dificultades · La pareja alega poseer ya suficientes conocimientos sexuales y desea pasar a una fase de tratamiento más avanzada. Evaluación · Valorar, al término de la sesión, los conocimientos de cada miembro de pareja sobre la sexualidad. Actuación Clínica · Insistir en lo necesario de esta fase inicial para el tratamiento · Adecuar los términos y contenidos a los conocimientos de la pareja. · Confrontar contenidos de la sesión con el problema de la pareja. Fase 2ª.- Focalización sensorial Objetivos: q mejoren la comunicación, sientan cierto grado de placer sensual SIN genitales, mejorar el conocimiento del otro – Excitarse NO es el objetivo (aunque está bien) · Disminuir la "presión de rendimiento". · Mejorar el conocimiento del otro. · Aumento de las sensaciones corporales. Aumento de la proximidad y autoconfianza. · Favorecer la iniciativa de contacto sexual. · Mejorar de comunicación Verbal/No Verbal. · NO COITO – pueden masturbarse al final Tareas:  Caricias por todo el cuerpo, excluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales).

 Paso 1: caricias de uno (activo) a otro (pasivo).  Paso 2: caricias de otro (activo) a uno (pasivo).  Paso 3: caricias mutuas (ambos activos). Condiciones · La pareja realizará la tarea en la intimidad (en su lugar habitual), lugar tranquilo, íntimo · Prohibición de realizar penetración y coito. · Comunicación verbal y no verbal, sobre las sensaciones vividas · Realizar la tarea al menos en 4 ó 5 ocasiones (período de 15 días) – establecer con ellos cuando · Sesión semanal de control clínico con la pareja Dificultades · La tarea induce una falta de espontaneidad en la relación · Falta de tiempo, o de motivación, para realizar la tarea en casa. · No se respeta la prohibición de realizar el coito. · Falta de iniciativa por parte de uno o ambos miembros de la pareja. · La tarea provoca ansiedad, aburrimiento, o falta de concentración · La tarea provoca una excesiva excitación en uno o ambos miembros de la pareja. Evaluación · Entrevista conjunta con ambos miembros de la pareja. · Autorregistro, individual y conjunto de ambos: Fecha y hora, Tiempo Total (min.), · Situación, Actividad realizada, Grado Placer (0-10) y Grado Excitación (0-10) Actuación y decisión clínica · Atención a cumplimiento de instrucciones, realización de tareas y restricción estimulación · Pasar a fase siguiente si ambos miembros informan de: · Disminución de la ansiedad ante la situación · Aparición de sensaciones de agrado o placer · Ausencia de presión para la ejecución sexual CASO: En una pareja recibimos información muy contradictoria, el muy excitado y ella muy fría. Intervención clínica: Es necesario “quitarla a ella culpa” el ejercicio no es para excitarse, el ejercicio tiene varios objetivos (la comunicación, es un ejercicio de confianza (atiendan a los límites), que aprendan a intimar, que se aprendan a encontrar. Fase 3ª.- Focalización sexual Objetivos: q aparezca erección y lubricación. No llegar al orgasmo. Habrá erección, se quitará, volverá… está bien · Mayor placer sensual · Aumento excitación genital · No se pretende orgasmo Tareas  Caricias por todo el cuerpo, INCLUYENDO zonas erógenas primarias (pechos y genitales). En los tres pasos (uno activo ,por turno y ambos) – no masturbación para no llegar al orgasmo Condiciones · Prohibición de realizar el coito. · Inclusión de zonas erógenas primarias. · Ambiente tranquilo y relajado. · Comunicación verbal y no verbal de sensaciones. Dificultades · Aparición de ansiedad, molestias o dolor. – ansiedad de rendimiento, no se excita… · Temores y rechazo específico a tocar genitales, a olores, a secreciones · Los ejercicios provocan excesiva excitación. · No se respeta la prohibición de realizar el coito

Evaluación · Entrevista conjunta con ambos. · Autoregistro individual o conjunto de ambos miembros de la pareja Actuación y decisión clínica · Se deberá obtener un grado mínimo (apreciable) de excitación. · Atención a intentos de coito tras excitación importante, posibles retrocesos. · Si no aparece la excitación esperada, atención a la correcta realización de las tareas, entrenar o cambiar tareas, tratar problemas de ansiedad, vergüenza, culpa, ¿cómo te sentías? · Al final de esta fase las parejas suelen haber obtenido un grado de excitación suficiente, incluso algún orgasmo extravaginal · Niveles de excitación superiores a 6, necesarios para progresar a fase siguientes. Fase 4ª.- Progresión hacia el coito Objetivos · Reducir la ansiedad por el acercamiento e inserción del pene en la vagina. · Mantener el nivel de excitación logrado Tareas · Acercamiento y roce de genitales, sin penetración. · Inserción parcial del pene en la vagina, sin movimientos. · Inserción progresiva del pene, hasta la penetración, sin movimientos. · Mantenimiento de la inserción, sin pérdida de excitación, y sin movimientos. Condiciones · Obtener una adecuada excitación realizando las tareas de fases anteriores · Comunicación verbal y no verbal de sensaciones experimentadas Dificultades · Los varones a veces indican una inmediata pérdida de la erección o una sensación perentoria de eyaculación · Mujeres con vaginismo: cierto grado de contracción perivaginal · Mujeres con anorgasmia: a veces disminución o pérdida de la excitación Evaluación · Actuación y decisión · Fase crítica , atención a las evaluaciones en la sesión · Sólo intentar la penetración si ambos miembros están bien excitados · Atención y control de los sentimientos de fracaso · Conviene que cada encuentro sexual termine con orgasmo extravaginal, mediante estimulación mutua de ambos miembros de la pareja. · Si la pareja ha mantenido excitación en la penetración (4-5 veces sucesivas) y presenta alta valoración en placer, pasar a fase siguiente. Fase 5ª.- Coito completo Objetivos

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Aumentar el nivel de excitación logrado en las anteriores fases. Obtener una excitación elevada indicativa de orgasmo inminente.

Lograr el orgasmo placentero mediante el coito. Tareas - Penetración sin movimientos. - Inicio de movimientos muy leves. - Progresivamente, ejecutar movimientos más rápidos y vigorosos Condiciones · Imprescindible una adecuada excitación previa de la pareja.

· Interrumpir tareas si hubiera pérdida de la excitación, molestias o aumento de la ansiedad. · Inicialmente es aconsejable realizar las tareas con la mujer en posición superior. · Puede ser útil que el hombre estimule el clítoris de la mujer en la penetración y el coito. · Comunicación verbal y no verbal de sensaciones experimentadas. Dificultades · Pueden aparecer reacciones específicas en algunos trastornos, tales como una leve pérdida del control eyaculatorio en la eyaculación precoz, o un aumento de la contracción perivaginal en los casos de vaginismo. Actuación y decisión clínica · Atender a fluctuaciones en la excitación en uno u otro miembro, que lleven a un orgasmo unilateral durante el coito · Cada encuentro sexual debe finalizar con la obtención del orgasmo de ambos, intra o extravaginal. Cuando la pareja haya obtenido un coito satisfactorio para ambos en 4 ó 5 ocasiones sucesivas, puede realizarse la sesión final de valoración del tratamiento.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS S/ TIPO DE DISFUNCIÓN Eyaculación Precoz IMPORTANTE: - Ausencia de control voluntario del reflejo eyaculatorio - Variable tiempo??? Tras las sesiones de focalización sensorial, pareja acaricia el pene, hasta que el hombre consigue una erección completa.  “Técnica de compresión”: El pulgar de la mujer se apoya en el frenillo, localizado en la cara inferior (ventral) del pene circunciso, y los dedos índice y medio se colocan en la cara superior (dorsal)  Períodos de Descanso-Presión, es fácil conseguir que transcurra un lapso superior a los 20 minutos en los que el hombre esté en erección pero sin eyacular.  después introducción del pene en la vagina y volver a la presión si con la excitación va a haber eyaculación  “Apretón basilar”: consiste en apretar fuertemente la base del pene en sentido frontal (haciendo pinza con los dedos en la parte anterior y posterior de la base del pene, no lateralmente), durante unos 4 segundos. Para cuando hay penetración  “Técnica de Parada y Arranque”: xa q el hombre aprenda a conocer su cuerpo y excitación. Se masturba y cuando la excitación esté en 5-6, para y suelta el pene (x3 veces). Que eyacule. Que se masturbe y pare en 7. Eyacule. Masturbación y parada en 8. Asi sucesivamente hasta q la escala sea más amplia.

Disfunción eréctil Estimulación sensorial: Señalando qué tipo de estimulación le resulta más agradable. Estimulación de forma conjunta y no por turnos. La falta de exigencias y ansiedad consecuente, junto con una estimulación adecuada, irán facilitando la aparición de erecciones cada vez más completas.  Técnica: erección refleja: estimular y cuando haya erección parar. Asi todo el rato  objetivo es que constate, primero, que la erección no es el “principio del fin” y, segundo, que compruebe como puede recuperarse nuevamente la erección en un mismo episodio de relación sexual. No coito.  

Inhibición de la Eyaculación Tras la fase de focalización sensorial, la importancia de tratar de conseguir que el hombre progrese en una secuencia de eyaculación escalonada que implica los siguientes pasos: 1. Eyaculación a solas mediante masturbación. 2. Eyaculación mediante masturbación en presencia de la pareja. 3. Eyaculación mediante estimulación manual por parte de la pareja. 4. Estimulación vigorosa del pene por parte de la pareja hasta llegar al punto de inevitabilidad eyaculatoria y en ese momento proceder a la inserción del pene en la vagina para que se lleve a cabo allí la eyaculación. Con las primeras eyaculaciones intravaginales suelen desaparecer los miedos que provocaban la inhibición eyaculatoria y, en consecuencia, la disfunción.

Vaginismo “Tensión y distensión” de músculos Penetraciones con dilatador de forma escalonada hasta que se introduzca entero. O con los dedos. En este momento es ya fácil continuar gradualmente el proceso, desde la estimulación sensorial hasta el coito. En los primeros intentos de coito conviene utilizar la postura de la mujer en posición superior y que sea ella la que introduzca el pene de su pareja en la vagina. 

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Anorgasmia Las técnicas indicadas son diferentes según la mujer no haya tenido nunca orgasmo o consiga tenerlos por estimulación alternativa al coito, así como de los factores determinantes de la anorgasmia.  Explore su cuerpo, en especial explorando y estimulando de forma distendida sus órganos genitales.  Afrontar la ansiedad y modificar la adopción del “rol de espectador”, reduciendo las presiones de la pareja para llevar a cabo el coito.  Reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitación o bloquean el orgasmo. Puede ser útil el establecer una especie de “permiso” para tener y disfrutar de sentimientos sexuales y superar los miedos asociados a éstos (como a perder el control).  “Apuntalamiento”: estimular el clítoris manualmente durante el coito, con movimientos de empuje. DISFUNCIÓN Deseo sexual hipoactivo

TÉCNICAS · Focalización sensorial I (se excluyen genitales y mamas). · Focalización sensorial II (se incluyen genitales y mamas pero no hay orgasmo). · Focalización sensorial III (los estímulos llevan al orgasmo). · Coito no exigente. Hay penetración pero no se esperan resultados, sino al disfrute de las sensaciones.

Disfunción eréctil

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Disfunción excitatoria femenina

Abstinencia controlada: alivio del temor al desempeño. Placer erótico con erección. Focalización sensorial I. Erección sin orgasmo. Focalización sensorial II. Auto-estimulación. Orgasmo extravaginal. Focalización sensorial III. Introducción sin orgasmo. Coito. Focalización sensorial I. Estimulación genital adecuada en el ejercicio de Focalización sensorial II.

Disfunción orgásmica femenina

Eyaculación precoz

Eyaculación retardada

Vaginismo

Posturas coitales de fácil acceso al clítoris. Coito no exigente Orgasmo a solas por estimulación. Orgasmo en presencia del cónyuge. Orgasmo en el coito. Posturas coitales de fácil acceso al clítoris. Enriquecimiento de fantasías (lecturas, imágenes, etc.). Focalización sensorial I. Focalización sensorial II. Focalización sensorial III. Stop-start (estimulación del pene y luego parar hasta que se termine la erección y luego repetir el ciclo). · Técnica de Semans (comprensión con los dedos de la uretra peneana). · Ejercicios de Kegel (ejercicios con músculo periuretral). · · · · · · · · · · ·

Eyaculación masturbatoria. Estimulación manual femenina del pene y distracción. Eyaculación extravaginal. Cada vez...