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Tema 4: Coronas preformadas metálicas en odontopediatría. Introducción: Opción terapéutica en situaciones clínicas donde el diente no puede tratarse con otros métodos conservadores. Son restauraciones integrales de la porción coronaria del diente. La tasa de éxito es muy elevada. Las coronas preformadas metálicas constituyen el tratamiento de elección en caries complejas en molares temporales, ofrecen resistencia y retención. Presenta un papel preventivo en situaciones de compromiso, protegen todo el molar de forma eficaz, evitando la aparición de nuevas caries. Funciones: - Proteger las estructuras dentarias remanentes de los dientes temporales y permanentes; preservar el tejido pulpar. - Proteger dientes con tratamiento pulpar. - Devolverle a un diente su anatomía y función. - Restablecer los contactos oclusales. - Restablecer la dimensión mesio-distal coronaria normal, para el mantenimiento de la longitud del arco y de las relaciones de espacio (espacio de deriva). Si se pierde espacio se queda en una clase III y los permanentes no tienen espacio para erupcionar. Indicaciones: Restauraciones de dientes con extensos daños. Kennedy establece los siguientes criterios para definir una restauración extensa.: - Lesiones extensas que afectan a tres o más superficies del diente. - Cuando una o más cúspides estén destruidas o debilitadas. 1. Dientes temporales sometidos a un tratamiento de pulpotomía o pulpectomía donde existe riesgo de fractura del resto de la estructura dentaria. 2. Cuando es necesario restaurar en combinación con un mantenedor de espacio. 3. En los primeros molares temporales, cuando van a estar en contacto con el extremo distal de un dispositivo. 4. Como protección semipermanente en dientes permanentes jóvenes muy dañados, hasta que el crecimiento del niño permita colocar una corona definitiva. 5. Dientes fracturados. 6. En niños con elevada actividad cariogénica (caries rampante, caries de primera infancia). 7. Reconstrucción de molares temporales en infraoclusión (anquilosis). Se le debe poner una corona, pero para que se le pueda poner el diente anquilosado tiene que estar a la altura del punto de contacto de los adyacentes; si el diente anquilosado está más abajo del suelo de contacto no se puede hacer reconstrucción porque se va a caer, por lo que hay que hacer extracción para permitir que salga el diente permanente. 8. En pacientes bruxómanos para evitar el desgastaste excesivo de los molares antes de su exfoliación y levantar la dimensión vertical. 9. Dientes temporales o permanentes con anomalías hereditarias como dentinogénesis o amelogénesis imperfecta. Contraindicaciones: 1. 2. 3. 4. 5.

Reabsorción radicular fisiológica avanzada en dientes temporales. Tratamiento pulpar previo inadecuado. Dientes donde esté contraindicado el tratamiento pulpar. Insuficiente altura cérvico oclusal. Presencia de fístulas o abscesos: Hay que frenar y hacer una pulpectomía, pero solo podemos hacerla si tenemos más de 4 mm de raíz. 6. Dientes temporales excesivamente destruidos por caries que no son reconstruibles.

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7. Piezas con reabsorción interna o externa: Las reabsorciones internas suelen aparecer con las pulpectomías cuando no han sido bien realizadas. Ventajas: - Mantener la anatomía y la función del diente. - Impide la aparición de nuevas caries porque es más difícil que las bacterias aparezcan en el diente. - La superficie pulida, impide la formación de placa bacteriana, disminuyendo así la irritación gingival. - Se necesita poca preparación del diente. - La relación calidad-precio es buena. - No se necesita la intervención de un protésico, lo que supone un ahorro de tiempo y dinero. Desventajas: - Mala estética. - Difícil de conseguir, en algunos casos, una buena oclusión. Si se queda 1 mm de mordida abierta, no hacer nada, el niño se va con la mordida abierta, y en una semana en la revisión vemos que ha desaparecido la mordida abierta porque el antagonista se extruye un poco y ya tiene una buena oclusión; nunca se puede rebajar una corona metálica. Si nos queda abierta más de 1 mm es porque hemos hecho o elegido mal la corona. Tipos de coronas: Por su composición: - Coronas de acero inoxidable: 70% de Fe 18% de Cromo y 8% de Ni; aunque sea alérgico al Niquel la podemos poner porque el contenido en Niquel es muy poco. Son blandas y maleables, por lo que facilita el recortado y la adaptación. - Coronas de Cr-Ni: 70% de Ni y un porcentaje de Cr similar a las de cero inoxidable. Se usan solamente en pacientes bruxistas porque son más resistentes a la deformación y más duras. Según el margen libre: - Coronas con el margen precontorneado: Su aspecto vestibular en la porción mesial, desciende hacia gingival de semejante a lo que al neutra es el tubérculo cervical en los molares temporales, el tubérculo de Zuckuerland. Son más cortas en sentido ocluso-cervical. Requieren menos ajuste que las no preformadas. -

Coronas con margen no precontorneado: Son más rectas. Al ser más largas en sentido OG, son útiles en caries proximales profundas.

Técnicas: 1. Anestesia local. 2. Chequeo de la oclusión: Si el diente opuesto se ha extraído o si se ha extruido. Si hay inclinación del diente adyacente por la presencia de caries interpróximal. Debemos hacer que el diente esté en una posición normal. 3. Aislamiento: Siempre que sea posible debemos mantenerlo para:  Proteger los tejidos adyacentes.  Aumentar la visibilidad y eficacia.  Mejorar el manejo del niño.  Prevenir la ingestión accidental de la corona. Para trabajar mejor:  Cortar el dique por interpróximal.  Aislar con la técnica del agujero corrido. 4. Tratamiento pulpar si fuera necesario u obturación cavitaria.

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5. Selección de la corona:  Antes del tallado, medir con un compás el tamaño mesiodistal del molar.  Elegir el tamaño aparentemente adecuado y el inmediato inferior: Si el diente está muy destruido, cogemos el diámetro del diente del al lado, pero debemos tener cuidado de no eliminar los espacios de primate, por lo que hay que tener en cuenta si el niño tiene muchos diastemas.  Si existen caries interproximales con fractura del borde marginal; tomamos distancia que queda desde distal del diente anterior hasta mesial del diente posterior, considerando la presencia o ausencia de espacios primate (arriba entre el 2 y 3; abajo entre 3 y 4). Factores para la selección:  Las coronas preformadas deben tener un diámetro mesiodistal y una altura oclusal adecuadas.  Una corona preformada debe ser algo mayor que el diente donde va a ser colocada. En la preparación vamos a dejar filo de cuchillo, no se dejan hombros. Lo dejamos en filo de cuchillo porque el metal tiene un espesor muy fino (0,3 mm). 6. Preparación dentaria:  Eliminar cantidad adecuada de diente para permitir asentamiento de la corona sin interferencias.  En filo de cuchillo, no se deja escalón. Tiene que ser subgingival es como hacer un bisel por todo el margen, tiene que resbalar, porque si hay hombro la corona no baja y no llega a subgingival.  Liberar los contactos interproximales con dientes contiguos. Reducción de la superficie oclusal:  Algunos profesionales tallan antes de eliminar la caries. Ocasiones en la que estemos seguros de que será restaurada con una corona.  Fresa cilíndrica de tugsteno o de diamante. Fresa 169L.  Cortes guía en los surcos oclusales.  Profundidad de 1,5 mm en los segundos molares y de 1,2 mm en los primeros.  Verificar que existe suficiente espacio. Reducción proximal:  Fresa de diamante fina desgastando entre 1-2 mm en mesial y distal.  Paralela al eje longitudinal del diente y el desgaste se extiende de vestibular a lingual.  Liberar completamente el punto de contacto.  Sin lesionar al diente vecino, ni los tejidos gingivales.  No dejar hombro o escalón en la preparación: Filo de cuchillo.  Comprobar con sonda que no hay escalones que impidan un buen asentamiento de la corona. Reducción de las caras libres:  Tallas lo menos posible.  Eliminando ligeramente su convexidad.  Más marcada en los primeros molares temporales. Biselado de los ángulos: Se suavizan los ángulos oclusales. 7. Prueba, adaptación y acabado. 1. Seleccionamos la corona más adecuada según lo explicado. 2. Colocamos la corona:  Movimiento bascular de lingual a vestibular en inferiores.  Movimiento de palatino a vestibular en superiores debiendo notarse cierta resistencia en su asentamiento. 3. Comprobamos si la longitud es la adecuada:  Al poner la corona se crea una isquemia en la encía porque queda subginigival 1 mm por debajo de la encía; normalmente desaparece en 5 minutos, si no desaparece significa que le puede hacer más daño a

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4.   5.

6. 7. 8.

largo plazo probablemente porque esté muy larga, entonces quitamos la corona y recortamos el margen gingival de la corona todo lo que sea más de 1 mm por debajo de la encía. Comprobar la oclusión (retirar dique): Todos los dientes ocluyen y no hay desviaciones. Se restaura el contacto con los dientes vecinos. Bombear (con los alicates de bombear): Bombeamos la corona cuando aparentemente está bien, pero podemos quitarla con los dedos sin ningún esfuerzo porque tiene holgura. Con el alicate siguiendo la anatomía de la corona hacemos un poco más estrecho el cuello del diente para que haya mayor resistencia al entrar. Con un explorador, comprobaremos la adaptación de la corona en los márgenes: Una adaptación correcta permite asegurar la salud gingival. Se pulirán, con abrasivos de goma, las zonas recortadas. La efectividad del ajuste depende de la resistencia que opone la corona a su asentamiento y retirada del diente en la prueba final.

8. Cementado de la corona: El cemento más indicado en la actualidad des el vidrio ionómero. Secamos el diente y aislamos el campo con rollos de algodón (es preferible cementar la corona sin dique). Se limpia la corona con alcohol y se prepara el cemento según fabricante y se rellena la corona aproximadamente hasta la mitad. Si le hemos hecho sangre al niño es importante desinfectar con alcohol. Comprobamos la oclusión y esperamos el fraguado. Se asienta la corona siguiendo la misma maniobra empleada en la última prueba. Nos podemos ayudar de mordedores para acabar de asentar la corona. Retiramos el cemento sobrante con la sonda y seda dental, cuando este requiere consistencia gomosa. Limpiamos la corona con taza de goma y pasta de profilaxis. Después de todo esto hacemos una aleta de mordida para ver la adaptación de la corona. Errores frecuentes: 1. Al probar la corona se vuelca hacia vestibular o lingual: - Por falta de una pared, en cuyo caso debe reconstruirse previamente - O porque el tamaño de la corona elegido es pequeño. Deberemos seleccionar una mayor o tallar más las caras vestibular y lingual. - O por haber producido un margen en una de las paredes libres que deberá eliminarse. La preparación debe terminar siempre en filo de cuchillo. 2. Al probar la corona se vuelca hacia mesial o distal: Existencia de tope interpróximal o tallado insuficiente. 3. Al probar la corona se observa que no tiene retención y se mueve ostensiblemente: -

Estas situaciones no se pueden resolver normalmente con el bombeado de los márgenes. Por lo general, deberá tallarse el diente para asentar una corona de menor tamaño. Si con ello se perdiera el contacto con los dientes contiguos, deberá bombearse la cara proximal de la corona en su tercio medio, hasta restaurar el contacto.

Complicaciones: - Inflamación gingival: Por introducir muy subgingivalmente la corona rompiendo las fibras de inserción de la encía. Tenemos que levantar la corona y dejarlo unos días para que desaparezca la inflamación y colocar otra corona. - Ingestión: Vigilar las deposiciones de 3-6 días. Prevenir con dique de goma. - Perforación de la corona: Sustituir la corona o repararla con composite. NO PULIRLA NUNCA. Fracaso del tratamiento: - Adaptación insuficiente de la corona y por lo tanto escasa retención. - Cementado inadecuado: Pérdida de la corona o aparición de márgenes abiertos.

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- Fracaso del tratamiento pulpar. - Erupción ectópica de primer molar permanente, por una restauración con coronas preformadas inadecuada. - Caries recurrentes sobre todo en las zonas interproximales. - Abrasión de la corona en la superficie oclusal. Situaciones especiales: 1. Preparación simultánea de dos dientes adyacentes: - Es aconsejable hacer la reducción oclusal completa primero de un molar y luego de otro, para mantener la referencia sobre la cantidad de tejido que debe eliminarse. - La reducción proximal, también debe completarse por separado, asegurando espacio insuficiente para alojar ambas coronas. - Las coronas deben recortarse, bombearse y prepararse de forma simultanea (recomendable comenzar por el distal). - Las coronas deben cementarse en el mismo orden en que se colocaron durante la última prueba. 2. Preparación y ajuste de coronas en cuadrantes donde se ha perdido previamente espacio: - Acortamiento en la longitud de arcada hace que la adaptación sea mucho más difícil. - El tamaño de la corona que se ajusta a la dimensión bucolingual no cabe en mesiodistal. - El tamaño de la corona que se ajustaría en mesiodistal presenta una circunferencia muy pequeña a nivel gingival. Para resolverlo, escogemos la corona que se ajuste en VL, y disminuyendo su diámetro MD hasta que se adapte al espacio. Al comprimir con el alicate las paredes MD de la corona, se obtiene una sobredimensión VL, que deberá bombearse para readaptarse sus márgenes del diente. Si el problema persiste, tallar bucal y lingual el molar para intentar adaptar una corona de tamaño menor. 3. Preparación simultanea de corona preformada y una obturación de clase II en dos dientes contiguos: - Si el primero se hiciera la obturación, esta podría resultar seriamente dañada al adaptar la corona y cementarla. - Si se efectúa a la vez el tallado para la corona y la preparación de la clase II, procediendo primero al cementado de la corona. - El cemento sobrante se introducirá en la cavidad. - La corona ocupa parte del espacio que se ha dejado para la obturación. Se recomienda hacer la corona desde un principio y acabarla, y por último hacer la caries. 4. Preparación y ajuste de una corona preformada sobre un primer molar temporal inferior con morfología triangular: - El molar no coincide con la morfología rectangular de las coronas. Esta situación se resuelve utilizando una corona para primeros molares temporales superiores del lado contralateral o adaptando coronas especiales para primeros molares temporales inferiores con superficie oclusal triangular, que solo algunas casas comerciales facilitan.

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