Tema 9. Valoración del estado nutricional. Factores que influyen en la nutrición PDF

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Apuntes de Terapéutica Enfermera, Alimentación y cuidado de la Universidad San Juan de Dios (Universidad de Sevilla)...

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Enfermería terapéutica (Rocío)

Paola Lizanco Zabala

Tema 9. Valoración del estado nutricional. Factores que influyen en la nutrición La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el ser vivo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras las sustancias que extrae del mundo exterior. De esta manera obtiene energía y puede construir y reparar las estructuras orgánicas, y regular los procesos metabólicos. Es un proceso involuntario. Estas sustancias, llamadas nutrientes se encuentran en los alimentos: proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas, minerales, y agua. Una dieta o alimentación equilibrada es la que permite el mantenimiento óptimo del estado de salud de una persona y también puede realizar las distintas actividades de su quehacer diario. Sin olvidar que cada persona es diferente: con metabolismo, actividad diaria, disponibilidad de alimentos, etc. diferentes, por lo que, cuando hablamos de dieta equilibrada, nos referimos a la ingesta recomendada para un colectivo más o menos homogéneo de personas sanas. La alimentación es saludable cuando favorece el buen estado de salud y disminuye el riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con ella. La evidencia científica demuestra que existe una estrecha relación entre estilo de vida no saludable y riesgo de enfermedad. Muchas de las causas actuales de mortalidad están íntimamente asociadas a factores de riesgo evitables, como una alimentación desequilibrada, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo de alcohol. En concreto, 5 de los 10 factores de riesgo identificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como claves para el desarrollo de enfermedades crónicas están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico. Estos 5 factores son: hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial y consumo insuficiente de frutas y verduras.

1. Alimentación saludable. Una alimentación saludable es aquella que es variada (pero sana), equilibrada, agradable y repartida a lo largo del día. -

Desnutrición: deficiencia en la ingesta de calorías y proteínas. Malnutrición: deficiencia, exceso o desbalance en la ingesta de uno o varios nutrientes.

La desnutrición implica un alto riesgo de morbilidad y principalmente de mortalidad en pacientes con cualquier patología médica o quirúrgica. Por ello, la valoración del estado nutricional del paciente hospitalizado debe ser habitual. 1.1. Clasificación de la desnutrición. Kwashiorkor: caracterizada por un déficit de aporte proteico, aunque el aporte calórico sea normal. Su aspecto se caracteriza por una atrofia muscular y la aparición de edemas y derrames serosos. El panículo adiposo y el peso pueden ser normales. (Barriga inflada  niños de África).

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Marasmo: caracterizado por una ingesta calórica crónicamente insuficiente. El aspecto de estos pacientes es de caquexia (reservas grasas y músculo esqueléticas y en general la mayoría de los tejidos son utilizados como fuente de energía) (Barriga para adentro y costillas marcadas).

Importante la diferencia entre ambos* Desnutrición Mixta: Integra los dos tipos de malnutrición descritas, siendo la más común en adultos y en medio hospitalario. Se observa en pacientes que, habiendo sufrido una situación crónica de malnutrición, presentan un proceso agudo que les condiciona una depleción proteica. Se caracteriza especialmente por la pérdida de peso, de masa muscular y de proteínas viscerales, producto de una alteración de las reservas de tejido adiposo, proteicomuscular y proteicovisceral. Estados carenciales: Debido al déficit específico de algún nutriente; principalmente vitaminas y oligoelementos. 1.2. Factores de riesgo para la aparición de la malnutrición. Alimentarios: Dificultades para masticar o tragar. Ingestión inadecuada de alimentos. Dietas caprichosas o selectivas. Aporte exclusivo de líquidos intravenosos durante diez o más días. Alcoholismo y drogodependencias. Historia clínica: Enfermedad o cirugía reciente. Anorexia, náuseas y vómitos. Diarrea. Pérdida de un 10% de peso en un periodo de seis meses. Cirugía del aparato digestivo. Neoplasia. Tratamientos farmacológicos: Hipotensores. Vitamina A o D.

Agentes

antineoplásicos.

Antibioterapia

prolongada.

Socioeconómicos: Presupuesto bajo para comprar alimentos. Escasez de medios para preparar los alimentos. Alto grado de dependencia (vive y come solo) 2

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1.3. Situaciones de riesgo nutricional. Neoplasias del tubo digestivo Fístulas enterocutáneas. Transplantes Hepatopatías Pancreatitis DiabeteS Ancianos Enfermedad inflamatoria intestinal Insuficiencia renal Quemados Cáncer Traumatizados 1.4. Factores que favorecen la desnutrición hospitalaria * Son factores que la enfermera puede controlar porque son extrínsecos al paciente. Ejemplos: exageración del ayuno para procedimientos diagnósticos, falta de valoración de las necesidades nutricionales específicas del paciente, uso prolongado de soluciones glucosadas y salinas intravenosas como único aporte nutritivo. 1.5. Signos indicativos de malnutrición. Piel: Seca, escamosa, con manchas tipo equimosis e hinchada. Cara: Hinchada, con ojeras. Piel seca o levantada en la nariz y en la boca. Ojos: Sin brillo, membranas secas, pálidas o rojizas. Pelo: Deslucido, seco, decolorado, se cae con facilidad. Boca: Labios rojos e hinchados, hemorragias gingivales. Lengua: Hinchada, áspera, purpúrea, con llagas. Dientes: Faltan o sobresalen anormalmente. Muestran huecos o manchas oscuras. Uñas: Quebradizas, en cuchara, acanaladas. Sistema músculo-esquelético: Debilidad muscular, tumefacción de las articulaciones, piernas arqueadas o zambas. Sistema nervioso: Confusión, Irritabilidad, parestesias en manos y pies. Pérdida del control del equilibrio y disminución de los reflejos tendinosos. Por todo ello debemos saber qué: -

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Nuestro cuerpo está constituido por múltiples sustancias (agua, grasa, hueso, músculo, etc.) pero puede dividirse en dos compartimentos, la porción sin grasa, masa libre de grasa o masa magra (MM) y la porción grasa o masa grasa (MG). Se ve afectada por la edad, el nivel de actividad física, el sexo,.. Existen distintos métodos para realizar una valoración nutricional desde la perspectiva enfermera.

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1.6. Composición corporal.

2. Valoración del estado nutricional Es la recogida ordenada y sistemática de datos que permite evaluar el grado de salud nutricional de un individuo o población determinada. Tiene como objetivo detectar a los pacientes con desnutrición moderada o severa. Identifica desviaciones nutricionales, por exceso o por defecto, así como trastornos agudos o crónicos. Como objetivo se realizará un cribado nutricional (screening)*. Tiene un importante papel en la prevención y/o control de diversas enfermedades. Posibilita la aplicación de medidas preventivas en fase precoz. Su objetivo es paliar con la instauración de un soporte nutricional adecuado. 2.1. La valoración del estado nutricional como profesionales de enfermería. Posee una importante labor para el apoyo nutricional de los pacientes, tanto en estados de salud como de enfermedad. Funciones disciplinares: prevención, promoción, protección y cuidado de la salud del paciente, familia y comunidad con alteraciones nutricionales conocidas o potenciales. Tiene una gran relevancia para definir los diagnósticos enfermeros adecuados, indicar el tratamiento en relación a la respuesta humana y evaluar el plan de cuidados propuesto y los objetivos del paciente. La Valoración del Estado Nutricional (VEN) debe contener*: Datos antropométricos y evaluación de la composición corporal. Indicadores bioquímicos del metabolismo: estudio de parámetros analíticos. Parámetros inmunológicos relacionados con el estado nutricional. 4

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Historia dietética y evaluación del consumo alimentario: educación y hábitos nutritivos. Los principales parámetros de la valoración nutricional son: Valoración subjetiva global. Historia alimentaria/clínica. Medidas antropométricas. Parámetros bioquímicos. Parámetros inmunitarios. Existen test/cuestionarios de valoración nutricional rápida, con buenos resultado como: MNA (Mini Nutritional Asssement): el más conocido Cuestionario de Adherencia a la dieta mediterránea (KidMed) Conozca su Salud Nutricional  Valoración nutricional enfermera Se va a realizar una entrevista: donde se comprobará la historia clínica y se realizara una valoración subjetiva global Historia alimentaria Exploración física Datos antropométricos  Peso  IMC  Pliegues subcutáneos  Circunferencia mediobraquial  Perímetro cintura  Índice cintura / cadera  Composición corporal Parámetros bioquímicos.  Proteínas plasmáticas  Otros: creatinina y recuento linfocitario Datos psicosociales. Parámetros inmunitarios.  Cribado nutricional (screening)* El cribado (screening) nutricional identifica individuos que están desnutridos o en riesgo de desnutrición. Se considera que un adulto está en riesgo nutricional en las siguientes situaciones: Una pérdida o ganancia de peso involuntaria de más del 10% del peso habitual en 6 meses, o más del 5% en 1 mes Un peso del 20% por encima o por debajo del peso ideal, especialmente en presencia de una enfermedad crónica o aumento de los requerimientos metabólicos

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Dietas modificadas o alimentación artificial (nutrición parenteral o enteral total, cirugía reciente, enfermedad o trauma) Ingesta inadecuada por dificultad en la deglución o absorción de alimentos durante más de 7 días.  Valoración subjetiva global* Se basa en un método de puntuación de una serie de parámetros referidos por el paciente: Pérdida de peso Cambios en la ingesta alimentaria Síntomas gastrointestinales, etc. Tratan de medir el impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional del paciente.  Historia alimentaria Se realiza mediante encuestas que pueden reflejar la ingesta diaria real en distintos periodos (24h, 72h, o un periodo de estudio determinado), o bien la frecuencia de consumo de distintos alimentos.  Medidas antropométricas* Sus objetivos son determinar la constitución y composición corporal para ver si existe riesgo de malnutrición y los cambios que en el tiempo pueda sufrir. Es el más utilizado porque es rápido, económico, no requiere muestras biológicas, se necesita poco instrumental y puede reflejar cambios en la ingesta nutricional a largo plazo. El instrumental requerido más utilizado suele ser: una báscula, cinta métrica, tallímetro, lipocalibre y Pie de Rey o calibre. Instrumentos para realizar las medidas antropométricas:

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Son datos de valoración física del enfermo: La talla: o medida en centímetros de la altura de cada persona es otra de las mediciones antropométricas que se realizan a la hora de una valoración nutricional su medición se hace con la ayuda de un tallímetro. Peso: la pérdida de peso se objetiva estimando el porcentaje de peso perdido respecto al peso ideal o al peso habitual de paciente.  Peso actual: Idealmente se debe pesar en la mañana después de vaciar la vejiga. Consideraciones: el peso varía al menos 1% durante el día.  Peso habitual: Peso que se ha mantenido por más tiempo (los últimos 6 meses) La persona suele confundirlo con su peso normal. Varía en distintas etapas de la vida.  Peso normal o teórico: Peso que se puede encontrar en las tablas de peso-talla población.  Peso saludables: Rango de peso entre los percentiles 5 y 95.  Peso ideal: Punto, dentro del rango de peso saludable, en el cual se cumplen en forma simultánea las siguientes condiciones: Peso en que el individuo se siente bien, se ve bien y no le cuesta mantener. → Mujer: 21,5 X talla2 (metros) → Hombre: 23 X talla2 (metros)  Índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC) Da una idea aproximada de la corpulencia del individuo y se relaciona con la proporción de grasa corporal medida con otros parámetros. También sirve para estimar la desnutrición del

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paciente. Se calcula mediante la siguiente fórmula:

 Índice Cintura - Cadera (ICC)* Determina la forma de distribución de la grasa corporal, de la cual existen 2 formas básicas y cada una de ellas puede desarrollar tendencias a sufrir diferentes enfermedades. Para obtener el índice cintura-cadera se debe tomar con un metro la medida de la cintura y dividir ese valor por la medida de la cadera. El resultado es el ICC.

Límites normales de ICC: Mujeres: 71 - 84% / 0,71 - 0,85 Hombres: 78 - 94% / 0,78 - 0,94 Valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado y a un incremento de la probabilidad de contraer enfermedades como diabetes mellitus e HTA.  Pliegues subcutáneos Es un método de estimación de la grasa corporal subcutánea. Para su medición se utiliza un lipocalibrador con el que se determina el grosor de los pliegues tricipital, abdominal y subescapular. El resultado se compara con valores estandarizados. En la determinación del pliegue tricipital, que es la más habitual, el lipocalibrador se aplica en el punto medio del brazo no dominante (entre el acromion y el olécranon), por su cara posterior.  Circunferencia mediobraquial Esta medida es un buen índice de la masa muscular total y una medida indirecta de las reservas proteicas. Se mide la circunferencia del brazo a la altura del punto medio mencionado para el pliegue tricipital. Existen igualmente tablas que recogen los valores de los percentiles normales y patológicos.  Bioimpedancia eléctrica (BIE):

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Es una forma no invasiva para analizar la composición corporal (masa grasa, masa magra y agua). Se realiza con un impedancímetro, que se fundamenta en la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica de muy baja intensidad (por debajo de percepción de los umbrales del cuerpo humano). Para la realización de esta técnica es importante que el paciente esté en ayunas. Los resultados de referencia para la grasa corporal son los siguientes:  Parámetros bioquímicos Las muestras se obtienen normalmente de sangre, orina, heces. Los objetivos de realizar dichas pruebas son: Detectar las posibles carencias nutricionales, antes de que aparezcan signos clínicos Confirmar el diagnóstico de malnutriciones específicas Realizar encuestas de población para detectar un posible déficit en las mismas. PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Reflejan el estado de las proteínas viscerales. Los parámetros que incluyen son: Proteínas totales Albúmina Proteínas de vida media corta (transferrina, prealbúmina y proteína ligadora del retinol - RBP-). La ventaja de la determinación de las proteínas de vida media corta respecto a la albúmina es que su rápida tasa de recambio se correlaciona mejor con el estado nutricional proteico inmediato del paciente No existe ninguna proteína que refleje correctamente el estado proteico, ya que todas ellas se afectan por procesos fisiopatológicos no relacionados directamente con el metabolismo proteico. La determinación de una serie de proteínas séricas permite en su conjunto establecer el carácter agudo o crónico y la gravedad de una determinada alteración. La utilidad o limitación de la determinación de cada una de estas proteínas depende sobre todo de su velocidad de síntesis, de la vida media, de la mayor o menor dependencia del metabolismo de otros nutrientes y de la influencia que sobre su síntesis tenga la existencia de traumatismos, cirugía, sepsis y otros procesos agudos. La síntesis hepática de estas proteínas constituye el principal determinante de sus niveles plasmáticos. Para la valoración del estado proteico visceral se recurre a la medida de distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado. Las más utilizadas son: -

Albúmina sérica.*

La síntesis de la albúmina depende del funcionamiento adecuado de los hepatocitos y del aporte de aminoácidos. Es una de las proteínas viscerales más abundantes. La alteración de sus niveles puede ser consecuencia de un aporte proteico insuficiente, por afecciones hepáticas, o por traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos.

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Todos estos factores, unidos a una vida media larga (20 días), hacen de la albúmina un parámetro poco sensible a las modificaciones recientes en el estado nutricional, ya que sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit nutricional importante. Sin embargo, tiene los valores predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional para prever complicaciones asociadas con malnutrición. Los valores normales son de 3.5 g/dl. -

Transferrina.

Es la proteína transportadora del hierro, al que se encuentra unida en un 30-40% del total. Es sintetizada principalmente en el hígado y tiene una vida media de 8-10 días. La concentración de ésta se modifica ante la existencia de enfermedades hepáticas, procesos inflamatorios. Los niveles normales son de 250 mg/dl. -

Prealbúmina.

Es una proteína de vida media muy corta (2 días). Su concentración sérica está determinada por el aporte energético y el balance nitrogenado. Disminuye rápidamente si el aporte de energía y proteínas es deficiente y responde con la misma rapidez al tratamiento nutricional. Es un parámetro muy sensible a la malnutrición, reflejando muy bien los cambios agudos en el estado nutricional, detectando precozmente el comienzo de la fase anabólica o de recuperación. Los valores normales son de 25 mg/dl. -

Proteína ligada al retinol.

Es una proteína de vida media aún más corta (12 horas) y su principal función es el transporte de retinol. Tiene una sensibilidad mayor que la prealbúmina a la deprivación de energía y proteínas. Los valores normales son de 4,5 mg/dl. Su baja concentración y las dificultades técnicas para su realización hacen que no sea muy utilizada. OTROS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS -

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Creatinina: es un metabolito derivado del catabolismo de las proteínas del tejido muscular que se excreta por orina. Su valor en 24 horas se correlaciona con la masa muscular. Linfocitos: su número se correlaciona con el estado nutricional. Cifras absolutas por debajo de 1200/mm3 indican desnutrición, y por debajo de 800/mm3, desnutrición severa.

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 Parámetros inmunitarios Existe una estrecha relación entre estado inmunitario y estado nutricional Se han estandarizado unos “test de sensibilidad retardada” ante diversos antígenos (tuberculina, candidina y otros). El paciente sano responde con la clásica reacción (máculapápula), mientras que el paciente desnutrido presenta una reacción menor o incluso una alergia.

 Datos Psicosociales Disponibilidad de recursos económicos y alimentos. Mínima diferenciación entre medio urbano y rural. Influencia de medios de comunicación (publicidad de alimentos poco saludables). Culto al cuerpo. Modas de dietas. Horarios laborales y lejanía del domicilio. Religión y transculturalidad. Capacidad y autonomía personal Viajes. etc., etc.

3. Resumen La desnutrición es un continuo que comienza por una ingesta inadecuada de nutrientes, y que continúa con cambios metabólicos, funcionales y de composición corporal.

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A todo paciente o persona en...