Terapia pulpar en dientes temporales PDF

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Summary

Se describen las opciones de terapia pulpar que existen para los dientes temporales de los pacientes pediátricos tales como el recubrimiento pulpar directo e indirecto, la pulpotomía y la biopulcetomía. Todos estos tratamientos buscan preservar el diente temporal en boca por el mayor tiempo posible ...

Description

29-11-17 Terapia pulpar en dientes temporales Estructura de la dentina: -

Túbulos dentinarios cerca de la pulpa: 45.000/mm2, 12% dentina intertubular y 2,5 mic de diámetro. Túbulos dentinarios cerca del esmalte: 20.000/mm2, 96% dentina intertubular y 0,9 mic de diámetro.

Respuesta pulpar frente a caries: -

Dentinario: Formación de dentina peritubular y aumento de la mineralización (dentina esclerótica). Disminución de la permeabilidad y barrera contra organismos. Pulpar: Formación de dentina reparativa.

Factores relacionados con la respuesta pulpar frente a procedimientos mecánicos: -

Generación de calor por fresado. Presión de corte. Tamaño de la fresa. Tiempo de intervención. Espesor de dentina remanente.

Diagnóstico de enfermedad pulpar en odontopediatría: El diagnóstico de la enfermedad pulpar en odontopediatría es basado en el examen clínico y radiográfico. Hay pocas veces donde no necesitamos radiografía para hacer un diagnóstico, como cuando tengo caras libres o espaciamiento, en donde si puedo ver, o cuando tengo dientes sanos. Ejemplos de cuando necesitamos una radiografía son para ver si viene el sucesor, el estado del hueso, si hay infección en el periápice, etc. Nos informa un montón de cosas que no vemos. En todos los casos no necesito bitewing, por ejemplo, cuando tengo caries de cara libre o cuando hay espacios entre los dientes para ver las zonas interproximales, e incluso si los dientes están sanos, no necesito radiografía. Ahí puedo pedir una panorámica donde veo el estado del hueso o veo las radiopacidades apicales. Los procesos en niños más que periapicales son interradiculares, en la zona de la furca. En procesos cariosos lo primero que se ve afectado es la zona de la furca. Historia médica y dental: Características del dolor (espontáneo provocado, duración, intensidad). Es importante para ver el motivo de consulta del paciente. Los niños muchas veces no consultan por dolor y se ve una destrucción coronaria gigante, sin haber pasado por dolor. Examen clínico: -

Evaluación visual: Ver las características de la cavitación, si es blando, si está activo o detenido, etc. Caries dentaria profunda, abscesos, fístula, inflamación de la encía. No solo hay que ver el diente, sino que también los tejidos que lo rodean.

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Palpación, percusión y evaluación de la movilidad.

Examen radiográfico: -

Radiolucidez apical o en la furca. Reabsorción externa.

Se pide radiografía para ver la relación del diente temporal con su definitivo. No se pide por ver caries proximales, porque estas las veo en clínica. También se puede pedir para ver el estado de la furca o el ápice y el estado de Nolla. Para hacer una terapia pulpar es importante tener una radiografía para analizar la anatomía de la cámara pulpar y de las raíces. Cuando hay un proceso infeccioso también puede haber una reabsorción radicular. Cualquier comienzo de caries nos da alguna reacción en la pulpa. Vamos a ver caries que han sido más lentas en el tiempo producen una esclerosis en los cuernos pulpares. Una caries detenida hecha mierda no duele porque está detenida y el diente se ha sabido defender. Esta defensa activa de una caries detenida es el sello de los tubos dentinarios. Como están sellados los túbulos, el diente no duele, aunque se ve muy feo. Cuando vemos dientes más oscuros, estos dientes se han defendido. Múltiples radiografías: -

Diente con caries.

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Vemos un absceso que se puede dar con aumento de volumen, una zona con fístula. Esa radiografía además nos da información de la reabsorción de raíces y los molares pueden aparecer con raíz completa, pero puede dar información incompleta, porque puede reabsorberse desde el centro hacia afuera. Eso es similar con el proceso infeccioso en donde ocurre lo mismo y eso hay que tenerlo en cuenta. Acordarse de la cresta ósea de la anomia de la cámara pulpar, de la profundidad de la caries y siempre recordar que cualquier comienzo de la caries da una reacción en la pulpa, entonces vemos caries más lentas en el tiempo que produce una esclerosis de los cuernos pulpares y eso se saca de la radiografía.

Imagen en ppt vemos diferentes estados de afectación de dientes temporales. Vemos un 7.5 y un 7.4, entonces tenemos hay que ver el estado de la caries. La inactiva es café y lisa y la activa es blanca y rugosa. En función a eso, el diente 7.5 tiene una caries cavitada oscura, se ve brillante y está lisa, entonces sería una caries detenida, y eso es biología pura, cambio del medio ambiente y el diente se defiende. Eso no duele, entonces en un minuto todo cambia, el diente sufrió el ataque de las caries, cambian las condiciones, hay más cepillado, menos dulces, aparece el flúor, y el diente que estaba activamente destruyéndose se empezó a defender y se sellan los tubos dentinarios, entonces está cavitado, pero duro, y por eso además no duele. Se ve feo, pero realmente no duele. Hay además en esta boca otros que se han podido defender, que, por lo general, son dientes más oscuros. Hay que repasar los conceptos de caries.

Casos clínicos: La celulitis es un edema por un proceso infeccioso o nivel extraoral. Un proceso infeccioso no solamente es por caries y puede ser, por ejemplo, por un golpe. Si tengo un absceso que no duele, es submucoso, ya que en niños el hueso es mucho más esponjoso, entonces son más frecuentes lo abscesos submucosos que los agudos. Cuando hay un traumatismo repetido, la indicación no es tratar cuando veo cambio de color del diente, sino que es observar el fondo de vestíbulo por si aparece una espinilla que es la imagen típica de un absceso submucoso. Cualquier proceso en un diente temporal puede afectar la corona del definitivo si se está formando. Es importante saber cuándo terminan de formarse las coronas de los dientes definitivos. La corona del incisivo se termina de calcificar más o menos como a los 4 años. Traumatismos, infecciones o golpes antes de los 4 años, pueden afectar las coronas de los dientes anterosuperiores, que son los más afectados por traumatismos. Cuando hay dientes temporales con tratamiento hay que ir haciéndoles control porque pueden tener problemas para reabsorberse. El control en la odontopediatría es fundamental. Es complicado tomar una periapical en niños porque es molesto y tienen que afirmarla ellos. Por esto, se les toma una bitewing con una película grande de adulto. Un absceso lingual es raro y se puede confundir con un absceso gingival. Cuando está muy cerca del crévice hay que tener ojo con el diagnóstico diferencial con el absceso gingival. En el absceso submucoso el diente está desvital y en el gingival está vital. Como los dientes temporales son multirradiculados, puede que un conducto esté vital y el otro desvital. En estos casos hay que hacer un buen diagnóstico y poner anestesia. Objetivo de la terapia pulpar en odontopediatría: Mantener en el arco el diente temporal hasta el tiempo normal de su exfoliación. El mejor mantenedor de espacio es el diente temporal, aunque esté feo. Si sacamos el diente se desarmoniza todo. Terapia pulpar en dientes temporales y permanentes jóvenes: -

Preservación de la dentina y de la pulpa vital. Preservación de la dentina desvitalizada, extirpando la pulpa. Mantención de la integridad y la salud de los tejidos dentarios y los tejidos de soporte. Queremos que el diente y sus alrededores estén lo más sanos posibles.

La dureza de la dentina reblandecida no puede ser usada como guía confiable de remoción de caries. La dureza no nos indica que la caries ha sido eliminada de forma total.

Lo que más queremos es mantener la dentina no afectada y tener la pulpa vital. Cuando está la dentina desvitalizada, hay que eliminarla y sacar la pulpa. Patología pulpar: -

Caries dentinaria. Pulpitis aguda. Pulpitis crónica ulcerativa. Necrosis. Gangrena.

Manejo clínico de la caries: Diagnóstico diferencial: -

Caries activa v/s caries detenida. Dentina afectada v/s dentina infectada. Dolor dentinario v/s dolor pulpar. Pulpa afectada v/s pulpa infectada.

Soluciones reveladoras de caries: -

Fuscsina básica al 0,5% en propilen glicol. Solución al 1% de rojo ácido en propilen glicol.

Consideraciones al indicar una terapia pulpar en dientes temporales: -

Presencia o ausencia del sucesor. Edad del paciente-estado de rizálisis-evolución y desarrollo del sucesor. Posibilidad de restaurar el diente a tratar. Valor estratégico y efecto predecible de la pérdida del diente a tratar. Condición del estado pulpar y periodontal.

Son datos importantes al momento de decidir qué tratamiento voy a hacer. Si no puedo restaurar el diente que tengo que tratar, no importa la estética, sino que lo que importa es poder restaurar correctamente. Si el diente tiene una reabsorción radicular completa, no vale la pena. Todo esto cuesta plata. Ojo con la ética y la moral. Es importante el control, porque cuando un diente es tratado endodónticamente, el diente no tiene una exfoliación normal y entonces hay que ver la posibilidad de extracción, porque la reabsorción de ese diente produce una erupción ectópica del diente que viene abajo. Un proceso infeccioso que va a dañar la furca produce una alteración de toda la zona en que se está formando el diente sucesor. Indicadores de las condiciones del estado pulpar y periodontal: -

Movilidad del diente afectado. Drenaje de pus desde margen gingival o por fístula.

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Radiolucidez periapical o de la furca. Reabsorción radicular externa avanzada o reabsorción interna.

Terapia pulpar en odontopediatría: -

Pulpotomía. Pulpectomía. Tratamiento de diente gangrenado (solo temporales). Pulpotomía apical. Apexogénesis-apexificación.

Dientes temporales vitales: -

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Recubrimiento pulpar indirecto: Eliminar parcialmente la caries evitando la perforación del cuerno pulpar. Se puede dejar un poco de caries que no presenta dolor, pero con un buen sellado. Hay que tratar de evitar las terapias pulpares porque es muy invasivo para un niño. Pulpotomía: Es sacar parte de la pulpa (pulpa cameral). Pulpectomía: Sacar toda la pulpa. Puede ser cuando está

El recubrimiento pulpar directo no está indicado en dientes temporales porque son dientes “viejos” que tienen una distinta reacción pulpar que un diente joven. En un diente joven se espera que la dentina reacciones formando un puente dentinario, lo cual no se logra en un diente temporal (tiene la capacidad de esclerosarse, pero no forma un puente dentinario). Lo ideal es evitar las terapias pulpares en los niños y no está indicado el recubrimiento pulpar directo, porque la dentina no es capaz de formar un puente dentinario y en general produce dolor, gangrena y además reabsorción interna. Si tenemos un cuerno expuesto y no podemos hacer un recubrimiento pulpar directo, está indicada la pulpotomía. Hago pulpotomía o pulpectomía dependiendo de si es reversible o irreversible. Si es irreversible, tengo que hacer una biopulpectomía. Si es reversible, se hace una pulpotomía. Una pulpitis reversible puede estar debajo de un diente tratado, ya que tuvo una caries. Si sangra y sangre y no se detiene la hemorragia, está más inflamada de lo que pensé y tengo que pasar de la pulpotomía a la pulpectomía. Dientes temporales desvitales: -

Tratamiento de diente gangrenado o necropulpectomía.

Cuando el pronóstico del recubrimiento pulpar directo en dientes no es favorable, tengo que hacer pulpotomía. Recubrimiento pulpar indirecto: Procedimiento por el que se cubre y aísla una zona de la dentina cercana a la pulpa de un diente que producto de un traumatismo dentario o de la eliminación de una caries profunda, le puede quedar una zona de dentina escasa y cercana a la pulpa. Este procedimiento tiene por objetivo

favorecer el crecimiento de la dentina reparativa, evitar la exposición de la pulpa y preservar la vitalidad del diente. Indicaciones: -

Sin pulpitis o pulpitis reversible. Dientes permanentes jóvenes, con ápice abierto o incompletamente formado. Caries dentinaria profunda. Fractura coronaria no complicada.

Contraindicaciones: -

Síntomas de pulpitis irreversible. Signos radiográficos de radiolucidez apical.

Técnica: -

Anestesia. Aislamiento absoluto. Remoción total de la caries en el límite amelodentinario. Remoción juiciosa de la dentina infectada, usando la fresa de carbide y/o cuchareta de caries. Recubrimiento con hidróxido de calcio fraguable (dycal) y/o cemento ionómero vítreo. Obturación definitiva.

Recubrimiento pulpar directo: El objetivo de este tratamiento es mantener la vitalidad pulpar de un diente permanente joven, promoviendo la formación de dentina reparativa, después de una exposición pulpar por caries o trauma. Indicaciones: -

Sin pulpitis o pulpitis reversible. Dientes permanentes jóvenes, con ápice abierto o escasamente formado. Exposición pequeña de la pulpa por trauma o mecánica.

Contraindicaciones: -

Síntomas de pulpitis irreversible. Signos radiográficos de radiolucidez apical.

Técnica: -

Anestesia. Aislamiento absoluto. Aplicación de mota de algodón embebida en suero fisiológico para cohibir la hemorragia. Recubrimiento con hidróxido de calcio preparado (polvo de CaOH y agua destilada) y fraguable (Dycal). Aplicación de cemento ionómero vítro. Obturación definitiva.

El pronóstico de RPD en dientes temporales es malo. Produce exorizálisis y sensibilidad post operatoria. Pulpotomía: Técnica que tiene por objeto eliminar toda la pulpa cameral inflamada que se encuentra sin posibilidades de poder recuperarse por sí misma, con el fin que el diente pueda cumplir su ciclo vital y permanecer asintomático hasta su exfoliación normal. Consiste en la remoción de toda la pulpa cameral y colocación de una medicación sobre los muñones radiculares y posterior obturación. Es para eliminar toda la pulpa cameral para que el diente pueda cumplir su ciclo vital hasta su exfoliación normal. Se saca toda la pulpa cameral y cuando abramos hasta llegar al diente, hay que hacerlo con la forma y extensión del diente que se va a tratar. Hay que tener claro el concepto de anatomía cameral. Me queda la pulpa del conducto que, si es un molar inferior, me va a quedar dos conductos con pulpa y para que eso deje de sangrar debo fijar esa pulpa. Se coloca una medicación sobre los muñones radiculares y posterior obturación. Hay diferentes fármacos según universidades y países. En esta universidad usamos el formocresol como elemento fijador de la pulpa. Se usa en la fórmula de Buckley que es un quinto por ciento de la dilución. Con esto, los efectos colaterales son los mínimos. Otros usan glutaraldehido, sulfato férrico y MTA. Características recomendadas para un medicamento: -

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Fijar porción coronaria de pulpa radicular para esterilizar, detoxificar e inhibir la autolisis. Fijar de modo limitado (sin acción desvitalizadora progresiva en tejido remanente). Lo ideal es que no se extienda a través de los ápices o furca y no me contamine todo. El formocresol contamida todo, por lo que solo tiene que ser una gotita, porque es un elemento tóxico. Tiene que suprimir actividad metabólica. Suprimir la reabsorción. No ser inmunogénico ni mutagénico. Ser autolimitante (no difundir). Que no difunda a través del hueso.

En el piso de la cámara pulpar hay agujeros que comunican la cámara con la zona de la furca directamente. Cualquier proceso infeccioso primero se muestra a nivel de la furca por la presencia de estos agujeros que se llaman foraminas (ubicadas en el piso de la cámara pulpar). Es el primer túnel de salida si hay daño en la cámara. Tengo que poner una motita en esta parte. El hidróxido de calcio no se usa en dientes temporales, porque produce dolor post operatorio y reabsorción radicular interna. Hay que usarlo solo en dientes permanentes en RPD y pulpotomía parcial.

Evidencia: -

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Después de 24 meses de seguimiento, la efectividad de 4 técnicas de pulpotomía fue la siguiente: 96% formocresol, 93% láser, 87% hidróxido de calcio y 100% sulfato férrico. En conclusión, el hidróxido de calcio es menos apropiado para pulpotomías. Después de 6 meses de seguimiento, la pupotomía realizada con MTA se asoció a menos casos de reabsorción radicular y complicaciones después del tratamiento con el formocresol. El MTA aparece como un material alternativo confiable para pulpotomía en dientes temporales. MTA mostró un éxito clínico y radiográfico a largo plazo (aunque estadísticamente no significativo) mayor que el formocresol, y puede recomendarse como su reemplazo, ya que, no induce respuestas no deseadas como el formocresol (reabsorción interna). Esta revisión basada en la evidencia concluyo que, en dientes humanos con caries, con pulpitis reversible, las pulpotomías realizadas con formocresol o sulfato férrico tienen porcentajes de éxito clínico y radiográfico similares. Porcentajes de éxito clínico y radiográfico del sulfato férrico fueron obtenidos, comparables al formocherol. Por lo tanto, el sulfato férrico puede ser recomendado como medicación para pulpotomías. El MTA induce menos respuestas no deseadas y puede ser el reemplazo más confiable para el formocresol. Esta investigación confirma la eficacia clínica de la fórmula de Buckley para el formocresol como un agente en el tratamiento de dientes temporales vitales. Los resultados revelaron, desde un punto de vista estadístico, que el formocresol no es mutagénico. Sin embargo, se requieren futuras investigaciones, en una muestra más grande, en pacientes que requieran más de una pulpotomía en orden de observar si un aumento en la cantidad de medicamentos puede aumentar la cantidad de aberraciones cromosómicas.

Indicaciones: -

Exposición accidental o por caries. Dientes sin sintomatología de pulpitis irreversible. Pulpitis hiperplásica (pólipo). Dientes con poca rizálisis-sin movilidad. Signos radiográficos negativos (sin gran radiolucidez furcal).

Contraindicaciones: -

Cualquier síntoma de pulpitis irreversible. Absceso agudo o crónico (fístula). Reabsorción radicular extensa (si hago una pulpotomía me quedo corta). Signos radiográficos de radiolucidez apical o de furca (+++).

Se desprenden de lo que no son las indicaciones.

Requisito previo:

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Disponer y tener preparado, sin excepciones, el instrumental mínimo exigido.

Instrumentos: -

Anestesia. Aislamiento absoluto. Bandeja de examen. Motitas de algodón. Eugenato: Tiene que ser un ceemento consistente. Formocresol. Espátula para hacer el eugenato que no es la misma con la que pongo el eugenato en la cavidad. Gutaperchero para llevar el eugenato a la cavidad. Extirpadores pulpares.

Técnica: -

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Anestesia. Aislamiento absoluto. Remoción total de la caries. Apertura de cámara pulpar. Hay que tener cuidado con el piso cameral, porque si pongo presión, paso del techo al piso y de ahí al germen definitivo. o Fresa redonda grande de baja velocidad hasta ubicar los cuernos pulpares. o Remoción techo de cámara pulpar con fresa cilíndrica de baja velocidad uniendo cuernos (trasladar fresa lateralmente y no en profundidad). Amputación de pulpa cameral con cuchareta de caries afilada hasta la entrada de los conductos. Lavar cámara con suero fisiológico. Si se irriga luego de haber hecho una buena apertura, puede dejar de sangrar en este punto. Secar con motitas de algodón estériles. Control de la hemorragia. Use bolitas de algodón por 2-3 minutos presionando ligeramente. Si no se produce la hemostasia, realizar una pulpectomía. Esto se produce en una pulpa que está más inflamada. Colocar bolita de algodón estéril impregnada ligeramente en formocresol por 5 minutos en contacto con la pulpa radicular (ejercer ligera presión). Revisar mu...