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TITULO EJECUCIÓN CARACTERÍSTICA Y DIFERENCIAL DEL TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ EN LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER AUTORES Alma M. Bueno, Marien Gadea, Javier Chirivella, Raúl Espert y *Alonso González Unidad de Neuropsicología, Hospital “Dr. Peset” (Valencia) y Área de Psicobiología, Facultat de Psicologia, Universitat de València. España. * Servicio de Neurología, Hospital “Dr. Peset”. Apdo. 1891. Valencia, 46080. España. Correspondencia: Alma M. Bueno. Área de Psicobiología, Facultat de Psicologia, Universitat de València. Avda. Blasco Ibáñez, 21. 46010, Valencia. España.

Dirección de correo electrónico: [email protected] RESUMEN INTRODUCCIÓN El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de detección ( screening) sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado cognitivo del sujeto. Evalúa diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas (planificación y ejecución motoras). OBJETIVO Comparar la ejecución en TDR de 20 pacientes diagnosticados de Demencia Tipo Alzheimer probable (Grupo DTA) (Edad Media = 67,45 ± 8,77) frente a 20 sujetos controles sin patología neurológica y/o psiquiátrica conocida (Grupo Control) (Edad Media = 65,70 ± 7,91). MATERIAL Y MÉTODOS A ambos grupos de sujetos se les administró el TDR en su condición de dibujo libre. Los relojes fueron analizados utilizando la escala descriptiva Comprehensive Scoring System (CSS). Se aplicó la prueba no paramétrica Chi cuadrado a cada ítem de la escala CSS para ambos grupos. RESULTADOS Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (DTA y Control) en 9 de los 15 ítems analizados (números escritos en orden correcto, rotación del papel al dibujar, colocación de los números, presencia de dos manecillas, presencia de la manecilla horaria y del minutero, proporción correcta de las manecillas, unión de las manecillas y existencia de un centro). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Los datos muestran la ejecución diferencial en el TDR de los sujetos con Demencia tipo Alzheimer con respecto a los sujetos controles. Las características comunes del Grupo DTA al dibujar un reloj podrían ser sugerentes de esta patología o indicativos de demencia, resultando de utilidad en la tarea de detección precoz de la Demencia tipo Alzheimer, especialmente en los servicios de atención primaria. INTRODUCCION El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn [1] en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa información acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein [2], entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, práxicas y visoespaciales. El Test del Dibujo del Reloj es una prueba sencilla, rápida y de fácil administración y corrección empleada en la detección precoz del deterioro cognitivo [3, 4]. Diversos autores, basándose en los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen la utilización del TDR como una herramienta eficaz en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer [4, 5]. Esta prueba es

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altamente sensible y específica, discriminando perfectamente entre sujetos con diagnóstico de Demencia Tipo Alzheimer (DTA) probable y sujetos sin tal patología [5, 6, 7, 8]. La ejecución en el TDR de los pacientes afectos de DTA es peor, (obtienen una puntuación menor) que los sujetos no afectos por este proceso demenciante [8] sin importar la escala de baremación que se emplee en su corrección [3, 4, 6, 9, 10, 11]. El objetivo del presente estudio es analizar estas puntuaciones, ítem por ítem de manera cualitativa con el fin de determinar si existe un patrón de ejecución característico y diferencial en pacientes afectos de DTA que resultara de utilidad en la práctica clínica. MATERIAL Y METODOS Muestra La muestra empleada en el estudio se compuso de 40 sujetos con edades comprendidas entre los 49 y los 87 años remitidos por la Sección de Neurología del Hospital Dr. Peset (Valencia) y por el Servicio de Neurología del Hospital La Fe (Valencia), a las Unidades de Neuropsicología de ambos hospitales. Definimos dos grupos: el primer grupo estuvo formado por 20 pacientes con Demencia Tipo Alzheimer Probable (Grupo DTA), diagnosticados todos ellos según los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke y Alzhemier’s and Related Disorders Association) [12]. La edad media de este grupo fue de 67,45 (SD ± 8,77) años. El 50 % de los pacientes eran hombres. El segundo grupo (Grupo Control) estuvo formado por 20 sujetos sin patología neurológica y/o psiquiátrica conocida. El 55% de los sujetos de este grupo eran hombres (11 hombres y 9 mujeres). Procedimiento A ambos grupos se les administró el Test del Dibujo del Reloj (TDR). Para la ejecución del TDR, tan sólo es necesario un papel en blanco y un bolígrafo (lápiz, rotulador,...). Se le proporciona al sujeto el material con la siguiente instrucción: "Quiero que dibuje un reloj con sus números dentro". Una vez completado el dibujo se le da al sujeto una segunda instrucción: "Debe ahora dibujar las manecillas del reloj de tal manera que indiquen las... (hora seleccionada por el experimentador). La ejecución de todos los relojes fue analizada empleando la escala descriptiva Comprehensive Scoring System (CSS) elaborada por Freeman et al.[10]. Esta escala consta de 15 ítems, dos de los cuales hacen referencia al contorno del reloj, seis a los números, seis a las manecillas y un último ítem al centro de la figura (Tabla 1). Tabla 1. Comprehensive Scoring System (CSS) (Modificado de Freeman et al. [10]. CONTORNO 1) Contorno del reloj aceptable 2) El contorno no es demasiado grande ni demasiado pequeño ni está reproducido repetidamente. NÚMEROS 3) Presencia de los números del 1 al 12 (sin añadir ni omitir números). 4) Representación arábiga de los números. 5) Números escritos en orden correcto. 6) El papel no ha sido rotado mientras se escribían los números. 7) Números colocados en la posición correcta. 8) Todos los números están colocados dentro del reloj. MANECILLAS 9) El reloj tiene dos manecillas o dos marcas. 10) El número que indica la hora está resaltado de alguna manera. 11) El número que indica la hora está resaltado de alguna manera. 12) Las manecillas tienen una proporción correcta (la horaria más corta) 13) No existen marcas adicionales 14) Las manecillas están unidas o con una separación máxima de 12 mm. CENTRO 15) El reloj tiene un centro (ya sea dibujado o extrapolado/inferido por el punto de unión de las

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dos manecillas).

Tabla 2. Porcentaje de respuestas dadas al ítem. Sujetos DTA

sujetos control

(n = 20)

(N = 20)

100.0

100.0

95.0

100.0

65.0

95.0

95.0

90.0

5) Números escritos en orden correcto

75.0 *

100.0

6) El papel no ha sido rotado mientras se escribían los números 7) Números colocados en posición correcta

60.0 **

100.0

20.0 **

95.0

100.0

100.0

50.0 **

100.0

55.0 *

90.0

15.0 **

70.0

0.0 **

30.0

40.0

75.0

40.0 **

100.0

55.0 **

95.0

CONTORNO 1) Contorno del reloj aceptable 2) El contorno no es demasiado grande, ni demasiado pequeño ni está reproducido repetidamente NÚMEROS 3) Presencia de los números del 1 al 12 (sin añadir ni omitir números) 4) Representación arábiga de los números

8) Todos los números están colocados dentro del reloj MANECILLAS 9) El reloj tiene dos manecillas o marcas 10) El número que indica la hora está resaltado de alguna manera 11) El número que indica el minuto está resaltado de alguna manera 12) Las manecillas tienen una proporción correcta (la minutera más larga) 13) No existen marcas adicionales 14) Las manecillas están unidas o con una separación máxima de 12 mm. CENTRO 15)El reloj tiene un centro (ya sea dibujado o extrapolado/inferido por el punto de unión de las dos manecillas) Significación estadística: * p < 0.01 ** p < 0.001

Atendiendo a los resultados obtenidos en nuestro estudio observamos ciertas características comunes en la ejecución del TDR en el grupo formado por pacientes diagnosticados con DTA, conformando un patrón que permite diferenciarlos del Grupo Control. Por lo que respecta al contorno (ítems 1 y 2), no hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En el apartado referente a los números (ítems 3-8) comenzamos a ver esta ejecución diferencial anteriormente comentada. Tampoco obtuvimos diferencias significativas en los ítems 4, 5 y 8. Los pacientes de nuestra muestra tienden a no escribir los números en orden correcto ( figura-ítem 5), a rotar el papel mientras escriben los números del reloj (figura-ítem 6) y a no colocar estos números en el lugar que corresponde (figura-ítem 7). En el siguiente apartado, el que analiza los aspectos relacionados con las manecillas (ítems 9-14), tan sólo el ítem 13 no resulta significativo. Los sujetos afectos de DTA en nuestra muestra tienden a no colocar las

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dos manecillas (o en su defecto dos marcas) que indiquen la hora propuesta por el investigador ( figura-ítem 9). No remarcan de ninguna manera (ni con manecillas, marcas, etc.) ni el número que indica la hora ni el número que indica el minuto (figura-ítem 10 y 11). Parece ser que cuando estos sujetos sí colocan las dos manecillas no las dibujan guardando las proporciones correctas (la manecilla horaria más corta que el minutero) (figura-ítem 12). Igualmente, se observa una tendencia a separar ambas manecillas cuando lo correcto sería que tuvieran un punto de unión (figura-ítem 14). El último apartado, el referente al centro del reloj conformado por un solo ítem ( figura-ítem 15) resultó estadísticamente significativo comparando los dos grupos de nuestro estudio, resultando patente que los sujetos del Grupo DTA no suelen dibujar (extrapolar, inferir) un centro en la figura que dibujaron. ICONOGRAFIA

Figura - Item 5

4

Figura - Item 6

Figura - Item 7

5

Figura - Item 9

Figura - Items 10 y 11

6

Figura - Item 12

Figura - Item 14

7

Figura - Item 15

DISCUSION Y CONCLUSIONES La forma de inicio de la Demencia Tipo Alzheimer es insidiosa y por esta razón de difícil detección. Las lesiones histopatológicas características de la enfermedad (ovillos neurofibrilares y placas seniles) suelen detectarse en la fase I de la enfermedad en las zonas más internas del lóbulo temporal, esto es, en la corteza entorrinal y en el hipocampo [13]. Estas regiones están implicadas en procesos mnésicos, siendo la alteración de la memoria episódica como de la memoria a corto plazo unos de los primeros síntomas detectados en el paciente con DTA. Con la evolución de la enfermedad, la afectación neuropatológica se extiende hasta distintas regiones del córtex cerebral, provocando la aparición de trastornos del lenguaje (afasia), en las funciones ejecutivas (apraxia) y de la integración perceptiva (agnosia) [14]. El sujeto afecto de DTA en fases iniciales sufre alteraciones en las funciones visoperceptiva y visoconstructiva manifestadas en forma de apraxia constructiva, esto es, mostrando una alteración en la organización de la estructura espacial, en nuestro caso de un dibujo [15]. El trastorno se detecta en la integración visual y cinestésica, sin que el sujeto sufra alteración sensorial, perceptiva ni motora Se ha sugerido que este déficit se debe específicamente a la afectación de la corteza parietal posterior izquierda [16]. A partir de los resultados anteriores, podemos inferir que existe un patrón de ejecución característico que diferencia a los sujetos pertenecientes al Grupo DTA de los sujetos del Grupo Control. Efectivamente, hallamos que los sujetos afectos por este proceso demenciante tienden a cometer ciertos errores comunes cuando realizan el Test del Dibujo del Reloj que podrían ser sugerentes o indicativos de la Demencia Tipo Alzheimer que sufren. No obstante, debemos ser cautos ya que esta especial ejecución podría ser común a cualquier proceso demenciante induciéndonos a error. Futuras investigaciones podrían dirigirse precisamente al estudio de la ejecución del Test del Dibujo del Reloj en demencias de otras etiologías, dilucidando si existe una ejecución característica para cada una de las demencias estudiadas, resultando especialmente útiles en la tarea de detección precoz especialmente en los servicios de atención primaria. BIBLIOGRAFIA 1. Battersby, W.S., Bender, M.B., Pollack, M. y Kahn, R.L. (1956): Unilateral "spatial agnosia" ("inattention") in patients with cortical lesions. Brain, 79: 68-93. 2. Folstein, M.F., Folstein, S.E. y McHugh, P.R. (1975): Mini-mental state: A practical method for granding the mental state of patients for the clinician. Journal of Psychiatry Research, 12: 189-198.

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3. Sunderland, T., Hill, J.L., Mellow, A.M., Lawlor, B.A., Gundersheimer, J., Newhouse, P.A. y Grafman, J. (1989): Clock drawing in Alzheimer’s disease: a novel measure of dementia severity. Journal of the American Geriatric Society, 37: 725-729. 4. Wolf-Klein, G., Silverstone, F., Levy, A.y Brod, M.S. (1989). : Screening for Alzheimer’s disease by clock drawing. Journal of the American Geriatric Society, 37: 730-734. 5. Watson, Y.I., Arfken, C.L. y Birge, S.J. (1993): Clock completion: an objective screening test for dementia. Journal of the American Geriatric Society, 41: 1235-1240. 6. Méndez, M.F., Ala, T.A.y Underwood, K.L. (1992): Development of scoring criteria for the clock drawing task in Alzheimer’s disease. Journal of the American Geriatric Society, 40: 1095-1099. 7. Ben-Yehuda, A., Bentur, N. y Friedman, G. (1995): The clock drawing test as a cognitive screening tool for ederly patients in an acute-care hospital. Aging Clinical and Experimental Research, 7: 188-190. 8. Bueno, A. El Test del Dibujo del Reloj: Una prueba eficaz en la detección del deterioro cognitivo en la Demencia Tipo Alzheimer [trabajo de investigación]. Facultat de Psicología: Universitat de València; 1998. 9. Libon, D.J., Swenson, R.A., Schwartz, B.L., Ross, L.A., y Deutsch, S.I. (1992) : Clock drawing as an assessement tool for dementia. Archives of Clinical Neuropsychology, 8: 405-415. 10. Freeman, M., Leach, L., Kaplan, E., Winocur, G., Shulman, K.I. y Delis, D.C. (1994): Clock drawing. A neuropsychological analysis. Nueva York: Oxford University Press. 11. Cahn, D.A. y Kaplan, E. (1997): Clock drawing in the oldest old. Clinical Neuropsychologist, 11 (1): 96-100. 12. McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, R. Price, D. y Stadlan, E.M. (1984): Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group under auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology, 34: 939-944. 13. Dubois, B. y Deweer, B. (1998): Los extravíos progresivos del pensamiento. Mundo Científico, 186: 50-55. 14. Junqué, C. y Jurado, A. (1994): Envejecimiento y demencias. Barcelona: Martinez Roca. 15. Junqué, C. y Barroso, J. (1994): Neuropsicología. Madrid: Síntesis Psicología. 16. León-Carrión, J. (1995): Manual de neuropsicología humana. Madrid: Siglo XXI.

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