Tiroides - Resumen Endocrinología básica y clínica de Greenspan PDF

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resumen de tiroides...

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Gl ándul aTi r oi des            

TSHi nt act a 0. 5–4. 0mU/ L Subuni dadal f aai sl adadeTSH 0. 5–2. 0ug/ L( ng/ ml ) Vi damedi apl asmát i cadeTSH 30mi n Pr oducci óndi ar i adeTSH 40150mU/ dí a Vi damedi adeT4 7dí as Vi damedi adeT3 1dí a Ti r oxi nal i br eFT4 0. 7–1. 24ng/ 100ml Ti r oxi nat ot alT4 5. 4–11. 7ug/ 100ml Tr i yodot i r oni nal i br eFT3 2. 4–4. 2pg/ ml Tr i yodot i r oni nat ot alT3 77-135ng/ 100ml PTH 10-70pg/ ml TBG  15-30ug/ ml

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OMS r ec omi enda i nges t i ón di ar i a de 150 ug de y odoen adul t os ,200 ug par a embar az adasymuj er esqueamamant any50250ugpar ani ños . Casit odo ely odur os e ex c r et a porr i ñones  ex c r ec i ón ur i nar i a es í ndi ce de i nges t i ónendi et a. OMSdefi c i enci adey odo 7 mU/ L ) enf hi pofi s ar i a, hi pot al ámi c a o supr esi ón por h. Ti r oi dea ex ógena. ( pr ueba no di s poni bl eenE. U) Embar az adahaymuc haTBG  podr í apar ec erquet i enehi per t i r oi di s mo,per ono t i eneenr eal i dad dxdi f er enc i aldeal t er ac i onesdeTBG di r ec t asoanomal í asde FT4 v er dader as  medi rt i r oxi na l i br e( FT4) porI MA,di ál i s i s de equi l i br i oo es t i mar l aconel í ndi cedet i r o xi nal i br e( FT4I )t ambi énl l amadopr opor c i óndeuni ón ah.Ti r oi dea( THBR) . Medi ci óndeT3sér i caseusapar a: 1.Reconocerpaci ent escon t i r ot ox i c osi sporT3,a un gr ado másl ev e de hi per t i r oi di s moenel cual l aT3s ér i c aes t áal t aconunaT4s ér i c anor mal . 2.Defi ni rporcompl et ol a gr av edad delhi per t i r oi di s mo y v i gi l arl ar es pa t er api a. 3.Dxdi f er enci al depac i ent esconhi per t i r oi di s mo T3s esec r et adef or mapr ef er ent eenmay or í ac onenfdeGr av esyal gunoscon boc i onodul art óx i co pr opor ci onesT3: T4s ér i c ass ont í pi cament e>20enes t as enf . T3s ér i c a noex act aendxhi pot i r oi di s mopr i mar i ol ev emoder adopor ques uel e es t arnor mal . Conc ent r ac i óndeT3t ot alv ar í ac onl adeTBG,per oenmenormedi daquel aT4 t ot als ér i c a. [ NOMBREDELAUTOR] 4

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r T3 mi dec onRI A conc ent r ac i ónsér i c aes1/ 3deconc ent r ac i ónt ot al deT3. Ti r ogl obul i naensuer o mi dec onI MAoRI A 2i ndi c aci onespar amedi ci ón: 1.Det ecc i ón c áncer es t i r oi deos epi t el i al es ( papi l ar ,f ol i c ul ary de c él ul as Hur t l e)r es i dual esor ec ur r ent esdes puésdet i r oi dect omí a 2.Di f er enc i ac i ón ent r et i r ot ox i c osi s debi da a h. Ti r oi dea ex ógena ( T g s upr i mi da)de t odas l as f or mas de hi per t i r oi di s mo endógeno y al gunas f or masdet i r oi di t i s( Tgal t aonor mal ) . I nges t i ónendémi c abaj adey odour oyboci oendémi c o capt ac i ónf r ac ci onalde y odor adi act i v o( RAI U)baj a. Enf er medaddeGr av es RAI Ual t a Boc i onodul art óxi c o RAI Uaument adaenmenorgr ado. Ti r ot oxi cosi sconRAI Ubaj a: - Ti r oi di t i ssubagudayl i nf ocí t i ca( pos par t o,s i l enc i osa)c onl i ber ac i ónde hor mona pr ef or mada que caus at i r ot oxi cos i sque s er esuel v e de f or ma es pont ánea. - Ti r ot oxi cosi si at r ogéni ca o f act i ci a que s e pr oduce pormedi c ac i ón ex ces i v aconhor monat i r oi dea. - I ngest i ón excesi va de yodur o VO o I V.( ami odar ona o agent es de c ont r as t e) Tej i dot i r oi deoec t ópi co RAI Ubaj aenc uel l o. Pr uebades upr es i óndeT3 Elf r ac as odel ac apt ac i óndey odor adi act i v opar a s upr i mi rl acapt ac i óni ndi caf xt i r oi deaaut ónoma,comoenl aenfdeGr av esoenel nódul ot i r oi deoconf xaut ónoma.( pr uebar ar av ezs eus apar aev al uars if xt i r oi dea esaut ónoma) Per c l or at o( KCl O4)bl oquea de f or ma agudaelNI S,ys es uspende elfluj o de ent r adadey odur oadi c i onalal agl ándul ayper mi t eeles capedey odur oat r apado per onoor gani fi c adohac i af uer a. I mágenesconr adi onúc l i dos( gammagr ama) út i l espar adet er mi narl amor f ol ogí a yf unc i ón. Gammagr amaenenfGr av es gl ándul aagr andadac onc oncent r ac i óni nt ens ay homogénea. Gammagr ama boci o nodul art óx i co  r egi ones s epar adas de act i v i dad c on s upr esi óndelt ej i doex t r anodul ar . Nódul oc al i ent e f unc i onant econsupr esi óndelt ej i doex t r anodul ar beni gno. Nódul of r í o hi pof unc i onant es beni gnoymal i gno c i t ol ogí a. Ecogr af í a di f er enci arquí s t i cosdes ól i dos . PET l oc al i z aci óndeenfmet as t ási c aenpac i ent esconTgs ér i ca>10ng/ ml . Cánc ert i r oi deoaument as ihaynódul os>11. 5c m dedi ámet r o bi opsi a.Sis on menor es ,v i gi l anci aecogr áfi c a. Bi ops i aporas pi r ac i óndeaguj afina( FNAB)deunnódul oesl amej ort écni c apar a di f er enc i arent r enódul ost i r oi deosmal i gnosybeni gnosyboci osdi f us os . Ant i c uer pos ant i TPO ( enz i ma y odur o per ox i dasa)y ant i t i r ogl obul i na s on más t í pi c osdet i r oi di t i saut oi nmuni t ar i a,t ambi éns epuedendet ect arenenfdeGr av es . I ges t i mul ant edet i r oi des( TSI )es t ápr esent eenapr ox90% enenfdeGr av es . Pr uebasdeTSIusanen: 1.Embar az adaspar adefi ni rr i es godehi per t i r oi di s moneonat al . 2.Di f er enc i arenfdeGr av esdet i r oi di t i spos par t oenmuj er esqueamamant an yquenopuedent enerpr uebader adi onúc l i dos .

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3.Hacerdx de enfde Gr a v es en pac i ent es eut i r oi deos c on of t al mopat í a r el aci onadacont i r oi desmani fies t a. Ab bl oqueador es de TSH pueden t r ans mi t i r s ev í at r ans pl acent ar i aei nhi bi rf x t i r oi deaenembar az oyper i odoneonat al . Yodur o en ami odar ona,medi os de cont r as t e o car bonat o de l i t i o  hi po o hi per t i r oi di s mo. MEN2A( Sxs i ppl e)yMEN2Bconc ar c i nomamedul ar enfAD. Ti r oi di t i s de Has hi mot o  agr andami ent os i mét r i c o,fi r me,con s uper fi c i e en gui j ar r osofinament enodul ar .( enl af or maat r ófi c apuedenopal par s eenabs ol ut o) EnfdeGr av es agr andami ent os i mét r i c o,cons i st enc i auni f or meypar eci daal a del c aucho. bus car s esopl oypuedehaberf r émi t o. Boc i osmul t i nodul ar es unoo másnódul osbi en defi ni dos ,pal pabl es ,aunque t ant ol os gr andes c omo l os pequeños a menudo no son pal pabl es porsu ubi c ac i ón. Mi x edema depós i t odeGAG enes paci osi nt er c el ul ar es ,es pec i al ment eenpi ely mús c ul o. Hi pot i r oi di s mopr i mar i o f or mamásf r ecdehi pot i r oi di s mo. Ti r oi di t i s de Has hi mot o c aus a más c omún de hi pot i r oi di s mo en mundo des ar r ol l ado. Ef ect oWol ffChai k off: Ti r oi desNor mal  es c ape Ti r oi des anor mal bl oqueo s í nt esi s h.Ti r oi dea pr oduc i endo hi pot i r oi di s mo y boc i o. Puede haberhi pot i r oi di s mo en f ase t ar dí a de t i r oi di t i ss ubaguda o t i r oi di t i s s i l enc i osa,porl o gr alt r ans i t or i o  puedes erper manent eespec i al ment e enl a s i l enc i osa( 25%) . Fár macosquec ausanhi pot i r oi di smo: 1.Ami odar ona caus af ar macol ógi camásf r ec uent e 2.Li t i o caus af ar mac ol ógi c amásf r ec uent e 3.PTU ant i t i r oi deo 4.Met i maz ol ant i t i r oi deo 5.I NF  par ahepat i t i sCyot r as t i r oi di t i sHas hi mot o Defi c i enc i a H.Ti r oi dea  dat oc ar ac t er í s t i c o  ac umul aci ón GAG en t ej i dos i nt er s t i ci al es( may or í aáci dohi al ur óni co)pordi s mi nuc i ónenmet abol i smo es t a s us t anc i ahi dr of í l i cayelaument odeper meabi l i dadc api l araal búmi na EDEMA I NTERSTI CI AL SI N SI GNO DE GODET en par t i cul arevi dent eenpi el ,mús cul o c ar dí ac oyes t r i ado. Si gnos de hi pot i r oi di smo en RN:di fi c ul t ad r es pi r at or i a,c i anos i s ,i ct er i c i a, al i ment ac i ón i nadec uada, l l ant or onc o, her ni a umbi l i c al ,r et r as o not or i o en madur ac i ónósea.Laepí fi s i st i bi alpr oxi malyepí fi s i sf emor aldi st ales t ánenl a may or í a de l act ant es a t ér mi no c on pes o >2, 500 g.La f al t a de es t as epí fi si s s ugi er ef uer t ement ehi pot i r oi di s mo. - T4s ér i c a25mU/ L Ni ñosy adol es cent es hi pot i r oi di s mo  r et r as o de c r ec i mi ent o y es t at ur a baj a. Puedehaberpuber t adpr ec ozyagr andami ent odes i l l at ur c aporhi per pl asi ade c él ul ast i r ot r opashi pofi s ar i asr el ac i onadascon TSH. Adul t os hi pot i r oi di smo moder adogr av e  Si s . Car di ov as c ul ar ,f x pul monar , per i s t al t i s mo,f xr enal ,anemi a,s i s tneur omus c ul ar ,SNC,s i s tr epr oduct or . [ NOMBREDELAUTOR] 6

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I ns ufi ci enc i ar enalv i nc ul adac onaut oant i cuer poscont r as upr ar r enal es Sxde Sc hmi dt . Hi pot i r oi di smo pr i mar i o  FT4 s ér i c a  yTSH s ér i c a ,T3 s ér i c a nor malo v ar i abl e Dx . Hi pot i r oi di smosubcl í ni co FT4sér i c anor malonor mal baj ayTSHpocoal t a f or ma más l ev e de hi pot i r oi di s mo  porr et r oal i ment aci ón muy s ens i bl e ent r e t i r oi desehi pófis i s . - Ti r oi di t i sdeHas hi mot o medi rant i cuer posant i TPO Hi pot i r oi di smosecundar i oocent al FT4s ér i c a yTSHs ér i ca onor mal . Comami xedemat oso FT4s ér i c a yTSH   et apafi naldehi pot i r oi di s mono t r at ado  debi l i dad, es t upor , hi pot er mi a, hi pov ent i l aci ón, hi pogl ucemi a e hi ponat r emi ayfi nal ment es hockymuer t e. - Hi pot i r oi di s mopr i mar i o darhor monat i r oi dea( T4) Rel aci onadocont i r oi di t i sdeHas hi mot o - Hi pot i r oi di s mocent r al  dargl uc oc or t i coi des Se sos pec ha por amenor r ea, i mpot enc i a, v el l o púbi co/ ax i l ar es c as o, c ol es t er ol nor mal yTSHnor malo.CToMRI s i l l at ur c aagr andada. 3c ar ac t er í s t i caspr i nc i pal esmi x edema: 1.Ret enc i ónCO2ehi poxi a 2.Des equi l i br i oenl í qui dosyel ec t r ól i t os pr i nc i pal esi nt ox i cac i ónporagua. 3.Hi pot er mi a EF:br adi c ar di a,ehi pot er mi ac omo24º C,MACROGLOSI A. Lab:s uer ol act es c ent e,c ar ot eno sér i c o al t o,c ol es t er ols ér i co al t o,aument o pr ot eí nasLCR. Tx :hor monat i r oi dea c or r i gehi pot er mi a TxHi pot i r oi di s mo: - Adul t osT4  0. 05–0. 2mg/ dí a( medi a1. 7ug/ k g/ dí a) - Adul t osedadav anz adaT4  1. 6ug/ k g/ dí a - Par as upr esi óndeTSH des puésdet i r oi dect omí aporc áncerT4  2. 2 ug/ k g/ dí a May or í ai ni c i arcondos i scompl et a,l uegode46sem  aj us t ardosi sfi nal enbas e TSHs ér i c a. Pac i ent esedadav anz adaocar di opat í asuby acent e  i ni c i ardos i sbaj a( 0. 025 mg/ dí a)yaument ardosi sai nt er v al osde46s em. Si unpac i ent ehos pi t al i z adot i enet er api apar ent er als os t eni da,l adosi sdeT4debe s er7580% del ados i sporVO habi t ual . Obj et i v o  nor mal i z arTSHs ér i c a  0. 5–4. 0mU/ L. Txcomami x edemat os o:( ur genc i amédi caaguda) Admi ni s t r arT4I V  dos i ssat ur ac i óni ni c i al300400ug  s egui dospor80% de dos i sder eempl az oc ompl et acal c ul adaI Vdi ar i o. Si des puésdedí asl ar es pues t aessubópt i ma  añadi rT3I V5ugc / 6hr s . Cons i der ari ns ufsupr ar r enalc onc omi t ant e( aut oi nmuni t ar i aopori ns ufhi pofi s ar i a) e x c l ui rconpr uebadecos i nt r opi na  sipos i t i v a  apoy osupr ar r enalc ompl et o ( hi dr ocor t i s ona100mgI V) s egui do50mgI Vc ada6hr spor7dí as .Sic or t i sol pl as mát i coant esdet xes≥20ug/ dl nodart xpar asupr ar r enal . Mi x edemac oncar di opat í a mi s mor égi menqueenhi pot i r oi di s moencar di ópat as has t aal canz ardosi sdi ar i ode0. 075mg( s ihayangi na oar r i t mi adi smi nui r )

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TSH T4 T3 

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c ont i nuar l apor6 s em  l uego aj us t arenbas eaTSH.( s es uel er equer i r46 mes espar aequi l i br i oendos i fi cac i ónc ompl et a) . Ef ect ospors obr edos i fi cac i ón de T4  Pal pi t ac i ones( c ar dí ac o máscomún)y ar r i t mi as c omo t aqui car di a o FA par o x í st i c a. omi t i rdosi s3 dí as y des pués r educi rdos i s . Dos i sdeT4s eaument aapr ox50% enembar az o. Resi st enci aa H.Ti r oi deas / Nor mal  

Hi pot i r oi di smo subcl í ni co  Nor mal Nor mal

Hi pot i r oi di sm opr i mar i o   

Hi pot i r oi di sm ocent r al / Nor mal  

Enf .Si st émi ca eut i r oi dea / Nor mal / Nor mal 

Ti r ot oxi c osi s c uandot ej i dosquedanex pues t osaal t asc oncent r ac i onesdeH. Ti r oi deas . - Hi per t i r oi di s mo - I nges t i ónex c esi v adehor monat i r oi dea - Sec r eci ón ex c esi v a de hor mona t i r oi dea por t umor ov ár i c o( es t r uma ov ár i c o) Elboc i ot óx i codi f us o( EnfdeGr a v es ) f or mamáscomúndet i r ot ox i c osi sr el aci ón muj er esahombr es5: 1.I nc i denc i amáx2040años . - Ti r ot oxi c osi s - Boc i o - Of t al mopat í a - Der mopat í a( mi x edemapr et i bi al ) EnfGr av es  Li nf oci t osT ses ensi bi l i z anaant í genosent i r oi des  es t i mul an l i nf oc i t osB  Ab cont r ar ec ept orTSH en t i r oi des( TSAb)t ambi én l l amado I g es t i mul ant et i r oi des( TSI ) . Al gunosf act or esquepuedeni nc i t arl ar es pues t ai nmuni t ar i aenenfdeGr av es : 1.Embar az o,enpar t i c ul arel per i odopos par t o. 2.Ex ces odey odur o,par t i cul ar ment eenár easgeogr áfi c asenl asc ual eshay defi c i enci adey odur o ,dondel af al t adeest eúl t i mopuedemant enerar ay a unaenf er medaddeGr av esl at ent e. 3.I nt er f er ónal f a,qui z ásalmodi fi c arl ac apac i dadder es pues t ai nmuni t ar i a. 4.I nf ec c i onesv i r al esobac t er i anas . 5.Est r éspsi c ol ógi co. Pat ogeni adeof t al mopat í a l i nf oc i t osc i t ot óx i cosyAbc i t ot óx i cossens i bi l i z adosa unant í genoc omúncomoelr ec ept ordeTSH enfibr obl as t osor bi t ar i os ,mús c ul o or bi t ar i oyt ej i dot i r oi deo. Enf Gr av es  aument o en s ens i bi l i dad a c at ec ol ami nas ( adr enal i na y nor adr enal i nanor mal ) . EnfdeGr av esenj óv enes :t í pi cas EnfdeGr av esenni ños :c r ec i mi ent or ápi doconmadur ac i ónós eaac el er ada. Enf de Gr av es en >60 años :s obr et odo mani f est ac i ones c ar di ov as cul ar es y mi opát i c as . Or bi t opat í a: CLASE 1  Ti r ot oxi c osi s act i v a, r esuel v e es pont ánea cuando s e cont r ol at i r ot oxi cos i s .

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Ret r ac ci óndepar padoss ev eencual qui erf or madet i r ot ox i c os i sporest i mul ac i ón adr enér gi cadel pár padosuper i or . CLASES26 Enfi nfil t r at i v av er dader aqueaf ec t amús c ul osyt ej i dosor bi t ar i osy s ones pec í fi casdeenfdeGr av es . CLASE 4  Fi br os i sy f al t a de r el aj aci ón mus c ul ar  l i mi t af x de mús c ul o ant agoni s t a  mús cul o más c omúnment e af ec t ado es RECTO I NFERI OR  l i mi t ac i óndemi r adahac i aar r i baesels i gnomáscomún. Si gui ent emús cul omásc omúnaf ec t adoesr ec t omedi al al t er ami r adal at er al . Pr opt os i s di pl opí a Os t eopat í aoac r opaqui at i r oi dea f or mac i ónhuesos ubper i ós t i c oehi nchazón met acar pi anos dedosdemanoshi poc r át i cos . Separ aci ónent r el asuñasyl osl ec hosungueal esdemanos( oni cól i s i souñasde Pl ummer ) . Hi per t i r oi di smo FT4 yTSH dx . Ti r ot oxi cosi sporT3 FT4nor mal yT3s ér i c a. Enfde Gr av es muy l ev e  FT4 y T3 s ér i c as dent r o delr ango nor mal ,per o s ufi c i ent ement eal t aspar as upr i mi rTSH Hi per t i r oi di smosubcl í ni co. Hi per t i r oxi nemi adi sal bumi némi caf ami l i ar Al bumi naanor malensuer oque s eunedepr ef er enc i aaT4,per onoT3 aument odeT4yFT4Is ér i c as .T3yTSH nor mal es .

EnfdeGr aves Dxsi haysi gnosoc ul ar es ,s is ól ohayhi per t i r oi di s moc onboc i oo s i nél hac erpr uebaRAI U capt ac i ónal t a enfdeGr av es .

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Sihaycapt aci ónbaj a di vf or masdehi per t i r oi di s moqueser es uel v edef or ma es pont ánea ( t i r oi di t i s subaguda o l as i l enc i os a pos par t o)o en pac i ent es que r eci benc ar gadey odooest ánent er api aconT4,yr ar av ezasoc i adosaes t r uma ov ár i c o. Aut oant i cuer poscont r at i r oi des( t i r ogl obul i nayTPO) enenfdeGr av esyt i r oi di t i s s i l enc i osa( v ar i ant edet i r oi di t i sdeHas hi mot o) ,per ol osant i TSH s ones pec í fic os par a enfde Gr av es  pueden usar s e par a dx de enfde Gr av es eut i r oi dea ( e x of t al mosc onl abor at or i osnor mal es ) . Par ál i s i sper i ódi cat i r ot óxi c a at aquer epent i nodepar ál i s i sf aci alehi popot asemi a debi doades pl az ami ent odeK+dent r odel ac él ul a. des apar ec ees pont áneoo c oncompl ement osdeK+ybet abl oqueador es . Enft i r oc ár di c a  >60 años pr i nc i pal ment eFA r es i s t ent eat xe i nsens i bl ea di gox i na o con HF de gas t o al t o.50% no t i ene evi denc i a de enfcar di ac a s uby acent e. Ti r ot oxi c osi sapát i ca anci anos ,pér di dadepes o,FA l ent a,depr es i óngr av e,s i n r eact i v i dadaument adaacat ec ol ami nas . Hi per t i r oi di s moenmuj er esj óv enespuedepr esent ar s ec onamenor r eaoes t er i l i dad c omosí nt omapr i mar i o. Cr i si st i r ot óxi ca( t or ment at i r oi dea) ex ac er bac i ónagudadet odoss i gnosy s í nt omas de t i r ot ox i cosi s  es gr av e  hi per met abol i smo not or i oyr es p adr enér gi ca ex c esi v a,fi ebr e de 3841º Cr el ac i onada c on r ubory s udor ac i ón, t aqui c ar di a y FA,pr es i ón pul so al t a,agi t aci ón,del i r i o,coma,v ómi t o,i ct er i c i a, di ar r ea,si hayHFyc hoquepuedes ermor t al . T3yT4puedens ernor mal es . Aument as i t i odeuni ónpar acat ecol ami nas . Uni óndi s mi nui daaTBG conaument oadi ci onal deT3yT4l i br es . Car act er í st i cacl í ni camásnot or i a hi per pi r exi af uer adepr opor c i ónconot r os dat os ,yhayT4,FT4yT3s ér i c as yTSHs upr i mi da. TxenfdeGr av es : 1.Fár macosant i t i r oi deos mej orenj óv enesconenfl ev e 2.I nt er v enc i ónQx 3.Ter api acony odor adi ac t i v o Fár macosant i t i r oi deos Met i maz ol ,Car bi maz olyPTU  I nhi beny odac i ónpor TPO del at i r ogl obul i napar af or marT4yT3dent r odel at i r oi des . PTU( per onoelmet i maz ol ) bl oqueal aconv er s i ónper i f ér i c adeT4enT3 es t o s ol ot i enei mpor t anc i aent i r ot oxi c osi sot or ment at i r oi deagr av e. Fár macoss eus an12años sus pender ev al uars ihayr emi si ónqueesf x t i r oi deanor malpor1añodespuésdes us pens i ón( 2050%,per opuedenodur ar t odal av i da) . Puedei ni c i ar s edos i smásal t as 412semanas eut i r oi deo mant eni mi ent o dos i sbaj as . PTU pot enci al hepat ot oxi c i dadgr av eymor t al { FDA}( Sepr efier eMet i maz ol ) - Cons i der ar s eenr xnsal ér gi casl ev esamet i maz ol . - Embar az adasen1ert r i mes t r e. Régi men común  100mgc / 8 hr si ni c i al ment e,des puésen48s emanasc on r educ c i óna50200mg12v ec es / dí a. Met i maz ol  ac ci ónmáspr ol ongadays et oma1v ez / dí a. Régi ment í pi co 1020mgenmañanapor12mes es l uegor educ i ra510mg c omomant eni mi ent o. [ NOMBREDELAUTOR] 10

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Mej or espr uebaspar a vi gi l anci at empr ana de ev ol uci ón a t er api a  FT4 yT3 s ér i cas .LaTSH s uel ees t ars upr i mi dapormuc hass emanas ,i ncl us omesesyno esí ndi cefi abl eal i ni c i odel t x . Mét odo al t er nat i v o  Met i maz olhast a est areut i r oi deo ( dur ant e al r ededor36 mes es ) agr egarT4enunadosi sdeal r ededor0. 1mg/ dí aycont i nuaras ípor ot r os1224mes es s us penderf ár macos .Nos er ec omi enda pormásef ec t os adv er s osyc ost o. Reacc i onesal ér gi c asaant i t i r oi deos : - Menor es ex ant ema( 5%) ant i hi st amí ni cos n...