TO III Tendones - Apuntes LESIONES TENDINOSAS PDF

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Teoría de TO III - Lesiones Tendinosas - TO Adelita Pérez Otero

LESIONES TENDINOSAS: GENERALIDADES

 Los tendones están compuestos por: Fibroblastos, Colágeno y Sustancia Fundamental.  La interrupción de continuidad de los tendones se puede producir por: ruptura (Desgaste Mecánico, Isquemia), laceración o avulsión.

 La solución de continuidad o unión de los cabos seccionados se restablece de 3 a 4 semanas posteriores al traumatismo y su consiguiente sutura, tanto en los tendones extensores como en los flexores. Pero la inmovilización difiere debido a que los tendones flexores se deben inmovilizar por más tiempo ya que estos poseen mayor fuerza tensil; estableciéndose la inmovilización para los extensores en 5 semanas, y la inmovilización para los flexores en 3 a 4 semanas. ROTURA DE TENDONES El tendón puede romperse a causa de una lesión de estiramiento agudo, cuando las fibrillas se alargan más allá de su capacidad retráctil fisiológica. El tendón es normalmente más fuerte a nivel de la unión musculotendinosa, donde pocas veces se desgarra. El desgarro se origina en el sitio de inserción, con o sin arrancamiento de hueso o periostio. Un tendón afectado en una enfermedad sistémica, o aquel que ha sufrido múltiples microtraumatismos, se desgarra con mayor frecuencia a causa de tensión relativamente baja. Se exponen enseguida los sitios anatómicos precisos de las lesiones tendinosas de mano y dedos. TENDONES EXTENSORES Las lesiones de los tendones de dedos y pulgar resultan frecuentes, puesto que aquéllos son prominentes superficialmente y tienen poca piel o tejido subcutáneo subyacente para su protección. También son objetos de lesiones directas cuando la mano y los dedos están en posición extendida. Es necesario conocer en detalle la anatomía funcional para tratar estas lesiones con precisión. Los tendones extensores NO tienden a retraerse luego de que se han seccionado; por lo tanto, pueden suturarse poco después de la lesión. Requieren de 3 a 4 semanas antes de que restablezcan su integridad. El material de sutura no debe ser absorbible, puesto que no se logra la integridad, que de ordinario tarda tres semanas, en el tiempo en que se absorbe el material de sutura. Después de la aproximación y sutura, durante los primeros 2 a 3 días hay acumulación de fibrina, la cual es invadida por fibroblastos en el transcurso de cinco días. Estas fibrillas de fibrina se fusionan en tiras largas que cubren el espacio entre los dos extremos seccionados. Alrededor de la tercera semana, de originario el edema cede y disminuye la vascularidad excesiva. En este momento, la unión es suficientemente fuerte para permitir cierta tracción del tendón. Cuando los tendones que se encuentran dentro de una vaina son seccionados, muestran mayor deterioro y se reparan más lentamente que los que no están dentro de una vaina. Ello ocurre debido a que la inflamación del tendón lesionado dentro de la vaina obstruye el retorno venoso y linfático, y altera la nutrición del tendón y su reparación subsecuente. Pueden formarse adherencias tendinosas; es posible que éstas también interfieran con la nutrición y finalmente, con la función. La técnica exacta para la sutura del tendón rebasa el alcance de este texto, pero el tratamiento posterior a la sutura requiere comentarse. Una vez que se sutura, la muñeca debe inmovilizarse durante 3 a 4 semanas con una extensión de 30º a 40º de los dedos. Esto transgrede el principio de inmovilización en "posición de función", o sea con la muñeca ligeramente extendida y los dedos flexionados. Por fortuna, la sutura de los tendones extensores suele originar función adecuada a pesar de esta inmovilización postoperatoria. El tendón del extensor largo del pulgar suele retraerse a distancia considerable, y esto puede ocasionar dificultades para localizar el extremo próximal. La búsqueda de esta porción tendinosa se realiza mejor mediante una incisión por encima de la muñeca con aproximación de los extremos con una sonda. Debido a las diversas características de la anatomía de los tendones extensores, las lesiones deben orientarse de manera apropiada. Se han designado zonas (figura 4-5). Ver Figura: Zonas anatómicas de lesiones en tendones. La zona I se encuentra a nivel de la articulación IFD y la zona 8 (no incluida) en la parte distal del antebrazo. Las lesiones musculares se presentan próximales a la zona y los tendones en las zonas 7 y 8 se encuentran entre los niveles subcutáneo, reticular y facial. En la zona 6 los tendones son muy superficiales y relativamente redondos u ovales. Las laceraciones de la zona 5 ocurren a nivel de la articulación MF. Los tendones a este nivel por lo común no se retraen. Las zonas 4 y 3 se encuentran a nivel de la articulación interfalángica, y pocas veces comprende laceraciones completas del aparato dorsal. Las laceraciones de las 2 y 1 son conceptualmente simples: delgadas y orientadas hacia la parte dorsal de la falange media. En la figura se exponen las zonas del Pulgar.

Zonas Extensoras de la mano:

 Zona I: A nivel de la articulación IFD  Zona II: Espacio entre las art. IFD e IFP.  Zona III: A nivel de la articulación IFP

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 Zona IV: Espacio entre las articulaciones IFP y MCF.  Zona V: A nivel de la articulación MCF.  Zona VI: Espacio entre las Articulaciones MCF hasta los huesos del carpo.  Zona VII: Huesos del carpo.  Zona VIII: Antebrazo En el Pulgar:  Zona PI: Articulación IF.  Zona PII: Entre IF y MCF.  Zona PIII: Articulación MCF.  Zona PIV: Entre MCF y los huesos del carpo.  Zona PV: Area de los huesos del carpo del lado del Pulgar.

TENDONES FLEXORES La sutura de un tendón flexor en la "tierra de nadie" (figura 4-6) tiene pronóstico desfavorable. La estructura anatómica y las relaciones del tendón en el área, indican la razón de este pronostico adverso. Un tendón suturado suele hincharse, y en dicha zona de los dedos no hay espacio para su expansión. Puede ocurrir necrosis isquémica. Debe evitarse la sutura primaria de un tendón flexor dentro de la tierra de nadie. Los cuidados primarios han de concentrarse en la herida, y hay que considerar un trasplante de tendón de 4 a 5 semanas después. Puede practicarse sutura primaria en tendones seccionados distales a la tierra de nadie, es decir, tendones profundos. En estos tendones seccionados, la porción distal del tendón profundo puede resecarse quirúrgicamente y es posible fijar de nuevo el extremo proximal. El tendón acortado que se origina no interfiere con la función superficial no lesionada. La sutura primaria de los tendones flexores seccionados en un punto proximal a la "tierra de nadie", especialmente a nivel de la muñeca, produce resultados funcionales adecuados. El intento para resuturar tendones "individuales" (profundos a profundos, o superficiales a superficiales) de ordinario ocasiona falla funcional. Con frecuencia, sólo se repara el tendón profundo. Como este tendón flexiona la articulación interfalángica distal, se consigue buena función del dedo.

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Ver Figura: "Tierra de Nadie" Esta área representa la región en que los tendones flexores (profundos y superficiales) están incluidos apretadamente dentro de una vaina. La reparación primaria de los tendones en esta región se halla contraindicada. Debe considerarse la sutura de la piel. La sutura primaria entre las dos articulaciones IF ha de evitarse debido a que el tendón se inserta en esta zona.

Zonas Flexoras de la Mano

Tierra de Nadie

Tratamiento en Terapia Ocupacional de las Lesiones Tendinosas 1. Evaluación A. De mano que contemple:  Arco de Movimiento Activo y Pasivo.  Edema  Fuerza de garra y pinzas.  Función manual  Coordinación y destreza. B. Generales:  AVD  Productividad  Recreación. 2. Objetivos: OLP= Restaurar la función manual. OCP= I. Aumentar Arcos de Movimientos afectados, con tiempos preestablecidos. II. Disminuir edema. III. Aumentar fuerza manual. IV. Aumentar Funcionabilidad Manual. V. Aumentar Coordinación y destrezas manuales. VI. Independencia en AVD, actividades productivas y recreacionales. 3. Tratamiento: (Fuera de los Protocolos) I. Restablecer el AM= * Movilizaciones Activas, Pasivas y Activas asistidas. * Ortesis para alinear los segmentos. *Actividades o secuencias de actividades que ejerciten el AM afectado. II. Restablecer la F = Actividades con resistencia graduada. III. Disminuir el Edema = Vendaje digital con vendas Coban, masajes de retrobombeo, actividades en plano inclinado. IV. Establecer la Función Manual = Actividades que establezcan diversos tipos de ejecución manual. V. Tratamiento cicatrizal = Masajes, presoterapia, vendas o guantes compresivos. VI. Coordinación y destreza = Actividades que demanden la ejecución de velocidad, coordinación bilateral, coordinación ojo-mano, etc. VII. Independencia en AVD, actividades Productivas y Recreacionales.

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Precauciones: 1. Actividades con resistencia en el primer período. 2. Vendajes compresivos apretados que puedan comprometer la circulación. 3. Férulas permanentes que puedan establecer rigideces. Contraindicaciones: 1. Parafina cuando existan puntos sangrantes o áreas que no han cicatrizado completamente. 4. Métodos: Biomecanico y Rehabilitativo. 5. Frecuencia: el 1º mes tres veces por semana en sesiones de 45', luego 2 veces por semana. PROTOCOLOS: Los protocolos son guías que refieren paso a paso como y en que período de tiempo deben ser movilizados los tendones según criterio médico. La utilización o no de estos protocolos la decide el cirujano de mano o traumatólogo según su criterio o formación. Lo que significa que no es él TO quien indicará o no este tipo de terapéutica, sino el médico tratante. PROTOCOLOS DE CONTROL TEMPRANO DE LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA EN LESIONES DE TENDONES FLEXORES. Tanto el Programa o Protocolo de Kleinert como el Programa o Protocolo de Duran poseen objetivos en común:

 Deslizar el tendón reparado de la zona dañada y de otras estructuras lesionadas/suturadas.  Prevenir o reducir adherencias peritendinosas.  Mejorar la fuerza tensil del sitio reparado.

Tanto el Programa o Protocolo de Kleinert como el Programa o Protocolo de Duran difieren en:

 Protocolo de Kleinert realiza el control temprano del movimiento a través de técnicas de Movilización Activa.  Protocolo de Duran realiza el control temprano del movimiento a través de técnicas de Movilización Pasiva. Protocolo de Kleinert:  Inmovilización de muñeca en 20º de flexión, MCF en 20º de flexión, e IF en 10º de flexión.  Tracción ungueal con elástico a nivel de la muñeca, para: - Permitir la extensión activa contra resistencia opuesta dentro de la férula bloqueadora dorsal y vuelta de los dedos a la palma de la mano (flexión pasiva, realizada por el elástico). - El paciente NO CONTRAE los flexores durante esta acción, lo cual podría producir la ruptura del tendón suturado. - El paciente realiza este ejercicio todas las veces posibles durante el día.  Este programa de tratamiento se realiza durante 3 semanas.  Una vez que se retira la férula a la 3º semana solo se la colocará para realizar los ejercicios antes descriptos durante 3 semanas más. Férula con sistema de Kleinert:

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Protocolo de Duran:

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Posicionamiento: Férula bloqueadora dorsal, se coloca dentro de los 3 días posteriores a la cirugía con: Muñeca en flexión de 20º, MCF en flexión de 50º, e IF en posición neutra.  Plan de Ejercicios: 1. Primeras 4 semanas y media: El paciente desarrollará: - 8 repeticiones de flexión y extensión pasivas de las IFP. - 8 repeticiones de flexión y extensión pasivas de las IFD. - 8 repeticiones de flexión y extensión pasivas de conjuntas de MCF - IFP - IFD. Estos ejercicios se realizarán 2 veces por día. Es importante entender la independencia de las movilizaciones: - Flexo-Extensión pasiva de la IFP: Tendones superficiales y profundos se deslizan simultáneamente. - Flexo-Extensión pasiva de la IFD: La extensión pasiva del tendón profundo se desliza sobre el tendón superficial. 2. A partir de la 4º semana y media: Se inician 10 repeticiones de flexión y extensión activa de muñeca y se continúan con los ejercicios anteriores, pero ahora se los realiza cada 2 horas durante todo el día con la férula bloqueadora dorsal. 3. A partir de la 5º semana y media: Se retira la férula bloqueadora dorsal y se aumentan a 12 las repeticiones de flexión y extensión activa de muñeca. Mientras que las flex-ext de las MCF, IFP e IFD se realizan ahora con la férula bloqueadora palmar aumentando a 12 las repeticiones de cada ejercicio, los cuales deben hacerse cada 1 hora. 4. A la 6º semana: Se admite la extensión pasiva de muñeca y dedos. 5. La restitución de la fuerza tensil DEBE ser PROGRESIVA y se inicia a la 8º semana. Deslizamientos tendinosos realizado con el presente protocolo de Duran:

Férula Bloqueadora Dorsal del Protocolo de Duran:

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Férula Bloqueadora Palmar del Protocolo de Duran:

Existen otros protocolos que dan tratamiento a las lesiones de los tendones flexores, como por ejemplo el de Masson-Allen. PROTOCOLO DE CONTROL TEMPRANO DE LA MOVILIZACIÓN EN LESIONES DE TENDONES EXTENSORES. Al igual que para los tendones flexores, existen muchos protocolos que le dan varias alternativas de tratamiento a los tendones extensores. A modo de revisión se describirá al Protocolo de Washington. Protocolo de Washington.

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Reparación y Control del movimiento: 1. Luego de la cirugía se coloca un vendaje postoperatorio con la muñeca en dorsiflexión de 45º y las MCF en 30º de flexión. 2. Al 2º día se aplica una férula que asiste a la extensión. El componente estático mantiene a la muñeca en 45º de dorsiflexión. El componente dinámico contiene o mantiene el dedo afectado en + 10º de hiperextensión, este permite la extensión pasiva máxima de la articulación MCF del dedo afectado. 3. Los ejercicios activos para el control motor se inician inmediatamente. La articulación MCF puede ser flexionada hasta 15º (con control). 4. Al 8º día el arco de movimiento se aumenta a 30º de flexión activa de la articulación MCF, para permitir de 3 a 5 mm de deslizamiento y evitar adherencias. 5. Al 15º día el arco de movimiento en flexión de aumenta a 45º de las MCF, y las IF no afectadas pueden realizar su arco de movimiento activo en flexión completa.

Bibliografía: Moran: Fisioterapia de la Mano. Caillet: Síndromes Dolorosos de la Mano. Hunter: Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy....