Tutoria 3 - Parasitoses Intestinais PDF

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PARASITOSES INTESTINAIS - Problema 3 Ref. Tratado de pediatria SBP 4º ed. Cap 22 Epidemiologia As parasitoses intestinais ainda são um grave problema de saúde, principalmente nos países em desenvolvimento. Segundo dados da OMS, faz parte do conjunto de doenças mais comuns do globo terrestre. A ascaridíase é a segunda infecção mais comum do planetasendo a infecção dentária (cárie) a primeira. Apesar da grande relevância das parasitoses dentro do contexto de saúde pública, poucos estudos epidemiológicos são realizados, principalmente pelo fato de essas doenças estarem mais ligadas a países em desenvolvimento, onde a pobreza e as condições precárias de saúde e a falta de recursos em pesquisas interferem nos estudos epidemiológicos.

Etiologia Os principais protozoários patogênicos são: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli, Balantidium coli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Sarcocystis sp., Dientamoeba fragilis, Cyclospora cayetanensis, dentre outros. Cabe ressaltar que existem os protozoários comensais frequentemente encontrados em exames parasitológicos de fezes, como Endolimax nana e Entamoeba coli. Os helmintos são divididos em nematelmintos (cilíndricos) e platelmintos (achatados). Os principais nematelmintos, também chamados de geo-helmintos, por terem seu ciclo de vida e sua contagiosidade pelo solo e ambiente, são: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides stercoralis. Já os platelmintos – também chamados bio-helmintos, pelo ciclo de vida e contagiosidade pelos animais – são os cestódeos, como Taenia solium (hospedeiro intermediário é o porco), Taenia saginata (hospedeiro intermediário é o boi), Hymenolepis nana (hospedeiro intermediário são artrópodes), Diphylobothrium latum (hospedeiro intermediário são os peixes); e os trematódeos, como Schistosoma mansoni (hospedeiro intermediário é o caramujo).

O ciclo de vida dos agentes: ovo, larva e adulto, nos helmintos, e cistos, oocistos, trofozoítos, nos protozoários, é variável de acordo com cada parasita, bem como a localização no trato gastrointestinal e também a sua forma de contágio.

Quadro clínico O quadro clínico geral das parasitoses intestinais, na maioria dos casos, é oligossintomático ou assintomático. Os sintomas geralmente são inespecíficos, como diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal inespecífica, distensão abdominal, má absorção e desnutrição. Entretanto, cada parasitose pode apresentar-se com uma clínica mais específica, principalmente em virtude de sua localização, em sítios específicos no intestino. Dentre as principais manifestações que sugerem uma helmintíase em especial, ressaltam-se: • infestação com tendência à suboclusão e até obstrução intestinal na ascaridíase; • prurido anal na oxiuríase, que ocorre porque as fêmeas depositam seus ovos na borda anal, gerando uma reação extremamente pruriginosa; • prolapso retal na tricuríase; • anemias importantes por expoliação na ancilostomíase e necatoríase; • disseminação séptica na estrongiloidíase em paciente imunossuprimido; • convulsões no adolescente decorrentes da neurocisticercose nas teníases por Taenia solium; • tenesmo nas teníases em geral; • hepatoesplenomegalia na esquistossomose;

• síndrome de Loeffler (migração errática para via respiratória) na necatoríase, ascaridíase, estrongiloidíase e ancilostomíase. Nas protozooses, salientam-se: • síndrome disabsortiva na giardíase; • disenteria sanguinolenta e abscessos hepáticos na amebíase; • diarreia do imunossuprimido na criptosporidíase e cistoisosporíase.

Diagnóstico O diagnóstico das parasitoses, além do aspecto clínico, pode ser complementado pelo laboratorial. Quando o pediatra solicita parasitológico de fezes sem especificar o método ou o parasita de maior suspeita clínica no caso, o laboratório realiza em média 2 a 3 testes mais abrangentes, mas que, por vezes, podem não ser os métodos ideais para a parasitose em questão. Por isso, um exame negativo não afasta, e um exame positivo confirma. Sendo assim, cabe ao pediatra dirigir a investigação apontando a parasitose de maior suspeita do caso e solicitar ao laboratório uma pesquisa dirigida do parasita. O método de exame direto das fezes a fresco pode determinar qualquer parasitose, mas com baixos níveis de sensibilidade. O ideal para contemplar todas as formas dos helmintos e protozoários e melhorar a sensibilidade dos exames coproparasitológicos é realizar a coleta seriada de fezes, com uma coleta a cada 7 dias por 3 semanas; assim, todas as formas podem ser avaliadas pelo tempo total de coleta. Dentre os exames inespecíficos, eosinofilia é um achado comum em helmintíases; dentre os protozoários, o Cystoisospora belli pode cursar também com eosinofilia. A radiografia é um método auxiliar para suboclusão por áscaris e também na síndrome de Loeffler (pneumonite eosinofílica). A ecografia abdominal pode auxiliar em migração errática de áscaris para colédoco e abscesso amebiano, por exemplo.

Algumas parasitoses podem ser diagnosticadas por meio de sorologias, como estrongiloidíase, esquistossomose e amebíase. Retossigmoidoscopia com biópsia, colonoscopia com biópsia, biópsia de intestino delgado e pesquisa de antígenos nas fezes também são métodos de investigação que podem ser utilizados nos pacientes com dificuldades na definição diagnóstica etiológica

Tratamento O tratamento das parasitoses objetiva a diminuição progressiva das parasitoses no geral. Segundo a OMS, em países em desenvolvimento, preconiza-se a terapia empírica periódica a cada 4, 6 ou 12 meses, dependendo da região e epidemiologia local. Essa medida é mais segura e econômica, sem necessidade de coleta de coproparasitológico em massa para definir o tratamento. Em parasitoses, ainda se atua de maneira ampla, diferente do que se pensa em antibioticoterapia para bactérias e vírus, a qual deve ser específica. Este fato ocorre também pela alta incidência de poliparasitismo e pelo fato dos coproparasitológicos apresentarem grande quantidade de falsos-negativos. Com o uso profilático dos antiparasitários, as taxas de infecção pelos parasitas intestinais vão decrescendo gradativamente. A maioria dos helmintos tem sua taxa diminuída com a terapia profilática empírica sequencial, principalmente ascaridíase, ancilostomíase, enterobíase e tricuríase, posto que a principal terapia empírica é feita com albendazol em dose única. O tratamento pode ser dividido em antiparasitários antigos e novos, por classes farmacológicas, polivalentes ou específicos, anti-helmínticos e antiprotozoários e de acordo com idade.

*Pirurato ferredoxina oxidorredutase. TIA: tiabendazol; MEB: mebendazol; ALB: albendazol; CAM: cambendazol, PAM PIRV: pamoato de pirvinio; IVER: ivermectina; NITA: nitazoxanida; MET: metronidazol; TINI: tinidazol; SEC: secnidazol; ESPI: espiramicina; AZITR: azitromicina; PARO: paromomicina; PRAZ: praziquantel.

Na divisão por classes farmacológicas, têm-se os benzoimidazólicos, que são compostos por drogas anti-helmínticas como mebendazol, tiabendazol e albendazol; os nitroimidazólicos, que são para protozoários e, dentre eles, metronidazol, tinidazol e secnidazol. Os novos antiparasitários são ivermectina e nitazoxanida. Um dos anti-helmínticos mais clássicos é o mebendazol. Além de baixo custo, ele tem o seu uso consagrado de polivalência na maioria das helmintíases; porém, sem ação na estrongiloidíase.Assim, é muito comum a terapia combinada com tiabendazol, que é o medicamento clássico para estrongiloidíase. O mebendazol possui baixíssima absorção sistêmica, por isso, acima de 1 ano, pode ser utilizado na mesma dose, a cada 12 horas, por 3 dias, na maioria das parasitoses. O tempo de repetição do uso do mebendazol deve ser de 21 a 30 dias, combinando com o tempo de maturação da maioria dos helmintos, pois sua ação em ovos e larvas é bem menor que no verme adulto. Atualmente, o tratamento da suboclusão e até mesmo oclusão intestinal na ascaridíase é feito com internação hospitalar, jejum, sonda nasogástrica e óleo mineral, aguardando o desenovelamento com expulsão dos helmintos. Caso o tratamento clínico falhe ou apareçam sintomas de sofrimento de alças, o tratamento cirúrgico deve ser indicado. Quando houver a eliminação do Ascaris sp., iniciar um ascaridicida, como albendazol. O albendazol é um antiparasitário polivalente importante no uso do dia a dia do pediatra. Apresenta ação contra os principais helmintos em dose única (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermiculares, ancilostomídeos) até 3 dias seguidos (Taenia sp., Trichuris trichiura , Strongyloides stercoralis). Se utilizado por 5 dias, atua também em Giardia lamblia. Tem ação sobre o ovo, a larva e o verme adulto, por isso, não é necessário repetir o ciclo, como ocorre com o mebendazol. Não deve ser usado em menores de 2 anos, por falta de estudos, e deve-se evitar em encefalopatas e hepatopatas, pelos seus eventos adversos. O tiabendazol é utilizado por sua ótima ação na estrongiloidíase; porém, é um antiparasitário considerado dos mais tóxicos, sobretudo em neurotoxicidade, sendo recomendado somente para pacientes maiores de 5 anos de idade. Cambendazol também é uma opção para estrongiloidíase; porém, menos usual. O pamoato de pirvínio é específico para oxiuríase (enterobíase) e deve ser utilizado em dose única, com repetição em 14 dias. Já o pamoato de pirantel é utilizado em nematoides, ocasionando sua paralisia espástica. Levamizol é ascaridicida específico e também utilizado em dose única. Praziquantel é específico para as teníases, ocasionando a expulsão do platelminto. Já a oxaminiquina é utilizada para esquistossomose. Ambos são antiparasitários específicos para os platelmintos e são usados em dose única. Entre as drogas clássicas contra protozoários (nitroimidazólicos), tem-se o metronidazol, que pode ser utilizado 3 a 4 vezes/dia por um período de 7 a 10 dias, quando há envolvimento de Giardia intestinalis ou Entamoeba histolytica. Os eventos adversos principais são vômitos, náuseas, intolerância medicamentosa, gosto metálico e boca seca. Novos antiprotozoários, como secnidazol e tinidazol, têm a vantagem de serem dose única e apresentarem menos eventos adversos.

Outro antiparasitário que vem sendo prescrito pela pediatria é a ivermectina, que, além de ótima ação em ectoparasitas (pediculose e escabiose), também tem excelente ação em ascaridíase. Na estrongiloidíase, pode atingir ótima eficácia, tornando-se uma alternativa menos tóxica que o tiabendazol. Age também na enterobíase e na tricuríase. A nitazoxanida é um antiparasitário de amplo espectro, porém, com diferentes níveis de eficácia de acordo com cada parasitose. Age na enzima pFor, que é responsável pelo metabolismo anaeróbio dos parasitas. Essa droga foi inicialmente desenvolvida para Cryptosporidium sp. e, na evolução, foi constatada a eficácia no tratamento da grande maioria de helmintos e protozoários, tornando-se a droga antiparasitária mais polivalente. É um medicamento que, em saúde pública, ainda é considerado de maior custo. Nas principais protozooses emergentes, a terapêutica é diversificada em cada uma delas. Na cicloisosporíase, a combinação sulfametoxazol + trimetoprim é a droga de escolha, por 21 dias. Na criptosporidíase, podem ser usados macrolídeos, como espiramicina, azitromicina ou paromomicina, além de clindamicina ou nitazoxanida. O uso de albendazol por período de 5 dias é a terapia mais utilizada em tratamentos empíricos periódicos, por agir nas parasitoses mais comuns e ter boa tolerância. Referente à idade, em menores de 1 ano, o tratamento deve ser mais específico e feito em casos confirmados. Não se indica terapia empírica nessa faixa etária. Entre 1 e 2 anos, pode-se usar terapia empírica com mebendazol e metronidazol ou nitazoxanida isolada. Em maiores de 2 anos de idade, pode ser usada a grande maioria das medicações empiricamente ou de acordo com o agente causal, como albendazol por 5 dias, ivermectina e nitazoxanida. Nos tratamentos baseados em parasitológicos de fezes positivos, o pediatra deve fazer controle de cura com parasitológicos de controle de 15 a 30 dias após o tratamento. O tratamento medicamentoso antiparasitário de nada vale se o pediatra não orientar a profilaxia das parasitoses, enfatizando as orientações higiênicas universais. É importante também o uso racional e criterioso das medicações que, mesmo assim, não são suficientes para o tratamento e a profilaxia. Deve-se interferir no ciclo biológico dos parasitas, lembrando que ovos, cistos e larvas espalham-se no ambiente, no solo, em alimentos e mãos contaminadas. As principais medidas devem ser em saneamento básico e tratamento da água e esgoto, educaçãoe informação à população, atualização em parasitoses dos pediatras e equipe de saúde e programas de tratamento empírico em massa em populações de maior risco. O pediatra e a população devem unir esforços no combate persistente das parasitoses para garantir uma infância sadia às crianças....