Tutorial sobre hipertensão na gravidez (Eclâmpsia, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP) PDF

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Tutorial contém os seguintes tópicos: classificação dos distúrbios da gestação, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensão agravada pela gravidez, doença vascular hipertensiva crônica, fatores de risco, fisiopatologia, teoria da placentação anormal, repercussões sistêmicas, diag...

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Tutorial: Hipertensão na gravidez (Eclâmpsia, Pré-Eclâmpsia, Síndrome HELLP) •

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Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) é um termo genérico e amplo que se refere à hipertensão que se desenvolve durante a segunda metade da gravidez decorrente das alterações ocorridas na invasão trofoblástica. Os distúrbios hipertensivos da gestação são a maior causa de morte materna no Brasil (cerca de 35% dos casos) - mulheres da raça negra. Associada a um índice de cesariana de 39%. Complicam aproximadamente 12 a 22% das gestações, enquanto a pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 3 a 14% de todas as gestações. As formas leves representam 75% dos casos e cerca de 10% ocorrem antes da 34a semana de gestação. Principal causa de prematuridade eletiva/ iatrogênica no Brasil.

Hipertensão Arterial Crônica (HAC): ocorrência de HAS precedendo a gestação ou constatada antes da 20ª semana. Primária (história familiar, sobrepeso, obesidade). Secundária: sobrejacente à doença renal parenquimatosa, por exemplo). Hipertensão Gestacional (HG): Hipertensão (PAS igual ou superior a 140 mmHg e/ou PAD igual ou superior a 90 mmHg) que surge pela primeira vez após a 20ª semana de gestação.Quando a gestante é vista pela primeira vez após a 20ª semana com hipertensão arterial e não sabe informar com precisão seus níveis pressóricos anteriores. Se a gestante não for primigesta e tiver ácido úrico sérico menor do que 4,5 mg/dL, uma calciúria de 24 horas > 100 mg, o diagnóstico de HAS crônica é mais provável. O diagnóstico definitivo de HAS somente ocorrerá no puerpério. Pré Eclâmpsia: HA identificada pela primeira vez após a 20ª semana, associada a proteinúria, podendo estar sobreposta a outro estado hipertensivo. Entretanto, levando em conta o conceito atual de síndrome da Pré Eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria, o diagnóstico de PE pode ser baseado na presença de cefaleia, turvação visual, dor abdominal ou exames laboratoriais alterados (plaquetopenia < 100.000, elevação de enzimas hepáticas x2, comprometimento renal > 1,1 ou x2), ou ainda edema pulmonar e distúrbios visuais e cerebrais com escotomas, convulsão. Proteinúria de 24 horas = ou > 300mg/24h – Padrão-ouro; Proteinúria/Creatinúria > ou = 0,3. Proteinúria de fita: 1+. Diferente de recomendações anteriores, a intensidade da proteinúria não deve mais ser associada ao prognóstico materno ou pautar decisões isoladamente. - Classificação dos distúrbios da gestação: • Pré-eclâmpsia: hipertensão que se instala após a 20ª semana e, obrigatoriamente, deve ter um ou mais dos seguintes sintomas: proteinúria, insuficiência renal, doença hepática, problemas neurológicos, distúrbios hematológicos, restrição de crescimento intrauterino. Normalização da pressão dentro de 3 meses pós-parto. Para o professor: hipertensão após 20ª semana com proteinúria, com normalização por no máximo 3m. • Hipertensão Gestacional (HG): hipertensão isolada após a 20ª semana, desaparece após 3 meses, entretanto sem proteinúria. • Hipertensão Crônica (HAC): mulher que já chega hipertensa no pré-natal, com história de hipertensão ou na pré-concepção ou na 1ª consulta (8semanas). •

Pré-eclâmpsia sobreposta a HAC: paciente hipertensa crônica que desenvolve pré-eclâmpsia, passa a ter proteinúria.

Pré-Eclâmpsia • Pré-eclâmpsia se refere ao aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa. • Desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério. Mais precisamente, trata-se de um distúrbio placentário. • Hipertensão e proteinúria caracterizam o quadro clássico da pré-eclâmpsia. Estas manifestações aparecem na segunda metade da gestação (a partir de 20 semanas), sendo mais frequentes no terceiro trimestre. O edema atualmente não faz mais parte dos critérios diagnósticos da síndrome. • Define-se hipertensão durante a gravidez como a pressão arterial sistólica ≥ 140 ou pressão diastólica ≥ 90 mmHg constatada pelo 5º ruído de Korotkoff com a paciente em repouso, sentada, no braço direito com o

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mesmo no nível do coração e com duas medidas espaçadas por, pelo menos, quatro horas, não devendo ser espaçadas por mais de sete dias. Proteinúria é definida como a presença de 300 mg ou mais de proteína em urina de 24h; ≥ 1+ em amostra isolada de urina (geralmente tardia em relação à hipertensão), o que equivale a 30 mg/dl em amostra urinária única; ou relação proteinúria/creatinúria em amostra urinária > 0,3. O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2013, publicou uma nova diretriz para diagnóstico de pré-eclâmpsia que inclui pacientes com novo quadro hipertensivo mas sem proteinúria, desde que seja encontrado um dos seguintes achados: o Trombocitopenia (< 100.000/mm3 ); o Alteração da função hepática (elevação de transaminases duas vezes o valor normal); o Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl ou duplicação do valor normal, na ausência de outras doenças renais); o Edema agudo de pulmão; o Sintomas visuais ou cerebrais.

Eclâmpsia • É a ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas. São geralmente do tipo tonicoclônicas generalizadas e podem aparecer antes, durante ou após o parto, sendo mais raras após 48h de puerpério, embora possam ocorrer até o 10º dia. • Algumas pacientes evoluem para o coma sem apresentar antes convulsão (“eclâmpsia branca” ou “eclampsia sine eclampsia”). • Pode ter como causas o vasoespasmo cerebral com isquemia local, encefalopatia hipertensiva, edema vasogênico e dano endotelial. • Geralmente, as convulsões são autolimitadas, durando de dois a três minutos, e são precedidas de sinais como cefaleia, alterações visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome. • São indistinguíveis eletroencefalograficamente de outras convulsões tonicoclônicas. Hipertensão gestacional (ou transitória)M • Hipertensão (em geral leve) que se desenvolve na parte final da gestação, sem a presença de proteinúria (ou de outros sinais de pré-eclâmpsia). • A pressão retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério e recorre em 80% dos casos nas gestações subsequentes. • O termo hipertensão gestacional utilizado durante a gestação deve ser entendido como um termo provisório, uma vez que as pacientes que se apresentam hipertensas na ausência de proteinúria podem representar, em verdade, pacientes que evoluirão com pré-eclâmpsia (cerca de 15 a 25% das pacientes inicialmente classificadas como hipertensão gestacional desenvolvem proteinúria), pacientes hipertensas crônicas que não foram reconhecidas na primeira metade da gestação ou pacientes com hipertensão transitória. Hipertensão agravada pela gravidez (pré-eclâmpsia sobreposta) • A hipertensão essencial crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24 semanas. Esta elevação dos níveis tensionais pode ser acompanhada de proteinúria (pré-eclâmpsia sobreposta), o que piora muito o prognóstico maternofetal. • Uma anamnese bem colhida por vezes é suficiente para esclarecimento dessas dúvidas. Durante o exame clínico, uma pressão arterial maior ou igual a 180 x 110 mmHg fala mais a favor de hipertensão crônica. A fundoscopia revela, nos casos de hipertensão de longa duração, alterações características, como estreitamento de arteríolas, cruzamentos arteriovenosos, exsudatos etc. • Outras evidências sugerem o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, como o aparecimento recente de proteinúria (a nefroesclerose hipertensiva não costuma cursar com proteinúria ou proteinúria acima de 1 g/24h), trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas. • Existem alguns parâmetros laboratoriais que se alteram caracteristicamente na pré-eclâmpsia e comumente se encontram normais na hipertensão crônica, como a elevação do ácido úrico devido a uma diminuição de sua excreção, o que resulta em níveis elevados. Este parâmetro laboratorial se correlaciona com o prognóstico

perinatal, sendo considerado nível aumentado aquele acima de 5.5-6 mg/dl. Além disso, outros achados podem ser de grande auxílio, como a atividade de antitrombina III diminuída (< 70%), que se correlaciona com a endoteliose glomerular capilar e a hipocalciúria (< 100 mg em 24 horas), que sugere pré-eclâmpsia, enquanto a calciúria > 100 mg fala a favor de hipertensão crônica. Doença vascular hipertensiva crônica • A hipertensão crônica na gravidez é definida como um estado hipertensivo (PA ≥ 140 x 90 mmHg) presente antes do início da gestação ou diagnosticado antes de 20 semanas. • Esta condição não está associada a edema e proteinúria (salvo se já houver dano renal antes da gravidez) e persiste decorridas 12 semanas de pós-parto. • O seu manejo durante a gravidez ainda é motivo de controvérsia, porém a maioria dos autores concorda que pacientes que apresentem uma PAD maior que 100 mmHg ou que estavam fazendo uso de medicação antihipertensiva antes da gravidez com bom controle pressórico devam ser medicadas durante a gestação. As drogas mais usadas são a alfametildopa, a hidralazina, os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio. Os diuréticos devem ser evitados, e os inibidores da ECA são contraindicados. Fatores de risco • A doença hipertensiva é a causa mais comum de morte materna no Brasil (são também importantes as infecções e as hemorragias e, em quarto lugar, a embolia). • As complicações hipertensivas da gravidez são mais comuns entre as nulíparas e nos extremos da vida reprodutiva. • A maior incidência deste distúrbio entre as mulheres negras está provavelmente relacionada à maior prevalência de hipertensão arterial essencial em indivíduos desta raça. • A história familiar de pré-eclâmpsia também é um importante fator de risco, com uma herança provavelmente monogênica, embora um modelo multifatorial também tenha sido proposto. • Outros fatores de risco incluem: pré-eclâmpsia prévia (risco maior quanto mais precoce no curso da gestação anterior for o episódio), gravidez gemelar, gestação molar (manifestação antes de 20 semanas), diabetes mellitus, obesidade, trombofilias, hipertensão crônica, doença renal e hidropsia fetal. A exposição ao sêmen do parceiro diminui o risco de pré-eclâmpsia. Contrariamente, a troca de parceiro e o uso de preservativo (pela menor exposição ao antígeno do pai) aumentam a probabilidade da doença. As gestações molares e multifetais têm seu risco aumentado pelo acréscimo da massa placentária. Fisiopatologia • Etiologia da pré-eclâmpsia ainda é desconhecida e motivo de investigação. Atualmente, há quatro teorias que devam atuar, provavelmente, de forma conjunta. • Evidências recentes sugerem que a liberação placentária de fatores que interferem na ação do Fator de Crescimento Endotelial (VEGF) e do Fator de Crescimento Placentário (PlGF) desempenha um papel central nas manifestações maternas da doença.

Teoria da placentação anormal • Uma das mais aceitas tem como base a implantação anormal da placenta no leito uterino devido à ausência da segunda onda de invasão trofoblástica, que ocorre no segundo trimestre (em torno da 16a -20a semana). • A placenta desenvolve-se primariamente de células chamadas trofoblastos, que se diferenciam inicialmente em dois tipos: o citotrofoblasto e o sinciciotrofoblasto, que é o responsável pela invasão da decídua e das artérias espiraladas. A invasão destas artérias pelo sincício leva a um alargamento do diâmetro do vaso de quatro a seis vezes; o resultado é um aumento do fluxo sanguíneo, que desenvolverá feto e placenta. Na préeclâmpsia, a invasão trofoblástica e o remodelamento subsequente das artérias espiraladas (principalmente na segunda onda) é deficiente, resultando em diâmetros 40% menores que na gravidez normal. A consequência é uma isquemia placentária, alteração observada em mulheres que desenvolverão sinais de pré-eclâmpsia. • Na gestação sem anormalidades, a migração trofoblástica acontece em duas ondas, no primeiro e no segundo trimestres. Na primeira onda ocorre a destruição da capa musculoelástica das artérias espiraladas e o segmento miometrial é consumido na segunda onda, entre a 16ª e 18ª-20ª semanas. Essas ondas acabam convertendo as artérias em vasos de baixa resistência. • Acredita-se que em grávidas com pré-eclâmpsia (por mecanismos imunológicos e genéticos), a segunda onda de migração trofoblástica não ocorra. Assim, a resistência arterial não cai adequadamente, os vasos permanecem estreitos e desenvolve-se isquemia placentária. • A hipoperfusão placentária se torna mais pronunciada com a progressão da gestação, uma vez que a vascularização uterina anormal é incapaz de acomodar o crescimento do fluxo sanguíneo para o feto e placenta que ocorre com o progredir da gestação. Este evento isquêmico acaba levando à injúria do endotélio vascular por mecanismos ainda pouco compreendidos (radicais livres e outras toxinas têm sido implicados). • Durante a gravidez, o endotélio placentário intacto produz quantidades equilibradas de substâncias vasodilatadoras e anticoagulantes, como a Prostaciclina (PGI2 ); e substâncias vasoconstritoras e prócoagulantes, como o Tromboxano A2 (TXA2 ),fazendo com que a reatividade vascular seja controlada, não ocorrendo, dessa forma, o espasmo arteriolar. • O endotélio lesado, em decorrência de isquemia, promove a coagulação e aumenta sua sensibilidade aos agentes vasopressores. Comparado com a gestação normal, a produção placentária de PGI2 está bem reduzida e a de TXA2 significativamente aumentada no curso da pré-eclâmpsia (relação TXA2 /PGI2 > 7). • Este aumento do TXA2 em relação a PGI2 promove vasoconstrição e agregação plaquetária e sensibiliza os vasos à ação da angiotensina II e da noradrenalina. Como consequência de todo o processo temos o espasmo arteriolar placentário e sistêmico. • A lesão endotelial, além de aumentar a reatividade vascular e causar o desenvolvimento da hipertensão arterial, também favorece a deposição de fibrina nos leitos vasculares, deflagrando eventos de Coagulação Intravascular Disseminada (CID); • As lesões características da eclâmpsia são, em grande parte, causadas por trombose de arteríolas e capilares por todo o organismo, particularmente no fígado, rins, cérebro e placenta. Isso justifica a indicação de prevenção de tromboembolismo em pacientes com pré-eclâmpsia e eclâmpsia. • A permeabilidade vascular também se encontra aumentada secundariamente à lesão endotelial. Este fato é o principal responsável pelo edema periférico generalizado observado na pré-eclâmpsia/eclâmpsia, sendo exacerbado pela hipertensão (aumento da pressão hidrostática). Teoria da má adaptação • A teoria da má adaptação é baseada numa resposta imune materna deficiente aos antígenos paternos, que parece ser regulada pelo sistema HLA → Acontece uma adaptação inadequada ao tecido placentário. Esta

teoria é apoiada por uma diminuição na ocorrência de pré-eclâmpsia após a primeira gravidez normal, aborto ou transfusão, sendo que esta proteção se perde se houver troca de parceiro. Teoria do estresse oxidativo • A teoria do estresse oxidativo cita a hipoxemia placentária como a responsável pela geração de radicais livres derivados do oxigênio; estes últimos ganham a circulação e levam a danos endoteliais. A mobilização de ácidos graxos das reservas adiposas (relacionados a um aumento discreto do catabolismo durante a gestação) parece diminuir a eficácia da albumina plasmática como protetora dos tecidos contra a agressão pelos radicais livres. Teoria da suscetibilidade genética • A pré-eclâmpsia é mais observada em mulheres com história familiar, em gêmeas e na raça negra, o que nos faz considerar um possível fator genético implicado. • Vários são os genes estudados, sendo que os mais promissores são os envolvidos na placentação e no remodelamento vascular; outros genes possivelmente implicados incluem o da mutação de Leiden, que torna o fator V mais resistente à inativação pela proteína C (o 6169A), o gene do Angiotensinogênio (AGI) e o gene EPHX. • Observa-se também uma diminuição da produção de óxido nítrico endotelial, explicada por um defeito no íntron beta do óxido nítrico sintetase. REPECURSSÕES SISTÊMICAS Alterações Cardiovasculares • A atividade contrátil do coração raramente está alterada. Existe um estado hiperdinâmico do miocárdio. • A hemoconcentração, com elevação do hematócrito, é ocasionada por vasoconstrição e pelo aumento de permeabilidade vascular, sendo uma característica marcante do distúrbio hipertensivo. • Uma mulher de peso mediano deve ter um volume plasmático de cerca de 5.000 ml ao final da gravidez, comparado com os 3.500 ml pré-gravídicos. Em pacientes com distúrbio hipertensivo não se observa esse ganho de 1.500 ml, e a paciente chega ao final da gestação com o mesmo volume plasmático de antes da gravidez. • Este volume é insuficiente para os padrões gravídicos, resultando em hemoconcentração. Não há, entretanto, hipovolemia, pois o vasoespasmo diminui o leito vascular a ser preenchido. Por esse motivo o volume plasmático não deve ser corrigido, uma vez que pode agravar a hipertensão e precipitar um edema agudo de pulmão. Alterações Hematológicas • Ocorre aumento do turnover plaquetário na pré-eclâmpsia. A anormalidade hematológica mais comum é a trombocitopenia (número reduzido de plaquenas) decorrente da formação de microtrombos. • O tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e concentração de fibrinogênio não são afetados, exceto na ocorrência de complicações como acometimento hepático severo e DPP. • Apesar de outros fatores de coagulação encontrarem-se normais, a atividade de antitrombina III e dosagem de fibronectina encontram-se alteradas já no início do processo patológico. Hemólise microangiopática também pode ocorrer e ser detectada pelo exame de esfregaço periférico ou elevação da concentração da Desidrogenase Lática (LDH) e queda do hematócrito. A queda do hematócrito se relaciona à hemólise, e a elevação do hematócrito à hemoconcentração. Alterações renais • A lesão mais característica é a endoteliose capilar glomerular. Este comprometimento difuso (acometendo todos os glomérulos) apresenta-se à microscopia eletrônica como uma acentuada tumefação das células endoteliais que praticamente oblitera à luz dos capilares. • A endoteliose capilar glomerular já foi observada em gestantes normais e hipertensas com ou sem proteinúria. Não é mais considerada patognomônica da doença como antes. • Todos os distúrbios funcionais renais (proteinúria não seletiva, redução do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular) são secundários à lesão glomerular.

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A taxa de filtração glomerular cai cerca de 30%, os níveis de ácido úrico sobem (> 5.5 a 6 mg/dl), fato supostamente decorrente de uma reabsorção proximal aumentada de sódio e maior reabsorção de urato induzida pela injúria renal, assim como se elevam os níveis de creatinina e desenvolve-se hipocalciúria. Na ausência destas complicações (descolamento prematuro de placenta), as alterações renais costumam ser reversíveis após o término da gestação. A conduta envolve controle da PA, correção de distúrbio hidroeletrolítico e nutrição adequada.

Alterações endócrinas e metabólicas • O Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) tem um importante papel na regulação do tônus vascular e da pressão sanguínea. A angiotensina I, produzida sob a forma inativa pelo fígado, é convertida na sua forma ativa, a angiotensina II, pela Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), que está ligada ao endotélio vascular, principalmente dos pulmões. A Angiotensina II (AT-II) circulante interage com receptores específicos para induzir à contração da musculatura lisa dos vasos e à produção de aldosterona, levando à retenção de sódio. Além disso, a AT-II aumenta a reatividade vascular à noradrenalina. • Durante a gravidez normal, a concentração e a atividade dos componentes do SRAA estão aumentadas (hiperaldosteronismo secundário da gravidez). Entretanto, como já vimos antes, a resposta vascular à maioria dos vasopressores permanece reduzida devido à secreção equilibrada de PGI2 e TXA2 . • Na pré-eclâmpsia, em resposta à retenção primária de sódio pelos túbulos renais e à hipertensão, a secreção de renina pelo aparelho justaglomerular decresce e ...