Unidad 1. Origen Y Evolucion DEL ACTO Quirurgico PDF

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TEMAS VARIADOS DE CIRUGÍA PARA UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO...

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Capítulo 2 Origen y evolución del acto quirúrgico hasta nuestros días Carlos Agustín Rodríguez Paz, Rosa María Carreón Bringas

Preguntas clave

El deseo por no morir existió desde que el humano desarrolló su conciencia. Impedir la muerte llevó a crear un concepto llamado enfermedad y éste, en un, pensó que era condicionado por un mecanismo de tipo mágico-religioso, teniendo su primer antecedente en las pinturas de Lascaux (Francia), hace más de 25 000 años.1 Algunos chamanes observaron que si un individuo sufría un golpe en la cabeza, la curación ritual era abrir el cráneo para que el “espíritu maligno” saliera y con ello curar al paciente. Dicho procedimiento probó su eficacia y se repitió desde las estepas de Taforalt (Marruecos) en el 6000 a. C.1 hasta los trépanos, con el instrumento denominado tumi, en el área inca de Sudamérica, así como en Tlatilco (900 a. C.) y Monte Albán (500 a. C.) en Mesoamérica; el desarrollo de callo óseo demostró que hubo casos de recuperación.2

La medicina, incluso con conceptos mágico-religiosos, comenzó, además de las lesiones de guerra, a atender otros problemas, como heridas de mano, tal y como se describe en el Código de Hammurabi, en 1760 a. C. El papiro Edwin Smith, compilado en 1550 a. C., recoge la forma en que los egipcios manejaban traumas de cráneo, fracturas y otros daños;1 es posible ver el grado de desarrollo de la cirugía en el mural del templo de Kom Ombo cerca del Nilo, con grabados de una amplia variedad de instrumental del tipo de corte, disección y pinzas, entre otros.3 La salud, según los egipcios, se debía a un equilibrio de la energía llamada metu, que se generaba en el corazón; ello mantenía cierto equilibrio, pero todavía no hay conceptos de resección, sólo de drenaje y rectificación de fracturas.

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ERA ANTIGUA

ERA ANCESTRAL O PREHISTORIA

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1. ¿Dónde se identifica el callo óseo en los abordajes del año 4000 a. C., como primera evidencia de un acto quirúrgico? 2. ¿En qué sitio se encuentran los murales y jeroglífi cos en África que ilustran los primeros instrumentos usados para cirugía en el mundo? 3. ¿Cuál es el cirujano romano que en el siglo I d. C. describe los signos de inflamación? 4. ¿Quién es el médico romano que se basa en la anatomía de los cerdos y usa la teoría de los cuatro humores para el manejo de las enfermedades? 5. ¿El ritual mexica de extracción de corazón abierto que permite siga latiendo el corazón se basa en un abordaje de qué tipo? 6. ¿Por qué medio Andrés Vesalio, en el siglo XVI, cambia la manera de manejar medicina y cirugía, contenido en el libro De humani corporis fabrica libri septem? 7. ¿Cuáles son las dos grandes aportaciones de los cirujanos árabes a la cirugía mundial de 1000 a 1200 d.C? 8. El barón Larrey, a inicios del siglo XIX, aporta modificaciones en la cirugía de guerra, ¿cuáles son? 9. ¿Qué técnica quirúrgica ha permitido por más de 150 años la continuidad fisiológica de la porción no resecada del estómago con el resto del tubo digestivo? 10. Para impedir el sangrado y un óptimo cierre de las lesiones vasculares, Alexis Carrel diseñó un sistema de reparación, ¿cómo se le llama?

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Los griegos retoman estos conocimientos y los amplían desde un equilibrio de fluidos, alejándose de los conceptos mágico-religiosos; su aportación es formalizar y clasifi car las enfermedades a partir de sus signos. Esto lo inicia Alcmeón de Crotona (siglo VI a. C.), quien escribe por primera vez como médico en la historia de la humanidad sobre los padecimientos, dejando el primer antecedente del ejercicio profesional.4 Después aparece el primer tratado médico (Corpus hippocraticum), una serie de libros médicos atribuidos a Hipócrates de Cos (460-370 a. C.).5 Uno de los aforismos hipocráticos (leyes máximas en medicina, sin sustento científico, pero validadas por la tradición) refirió que: “Cuando un paciente tuviera negra una extremidad debe intentarse salvarle la vida cortando el miembro afectado hasta donde la carne estuviera vivía”; sin duda es de las primeras referencias hacia un acto operatorio que describe el lugar de la amputación, aun sin grandes éxitos, pero como inicio para la era de las resecciones. En la Ilíada se demuestra de una forma muy rústica el manejo de la cirugía, al describirse un sinnúmero de lesiones y cómo entre los mismos guerreros se curaban, extraían flechas o ayudaban a bien morir.6 En el siglo III a. C., se documenta la vida de Agnódice como la cirujana que dominó las entidades obstétricas, a pesar de ser perseguida, pues las mujeres en ese tiempo tenían prohibido ejercer la medicina.7 La escuela de Alejandría se destacó por prominentes anatomistas, como Herófilo de Calcedonia (335-280 a. C.), quien describió la diferencia entre tendones y nervios, comentó la relación entre nervios y cerebro, escribió un tratado de partos y dio manejo a entidades oculares; no es cirujano, pero fue el padre de los anatomistas.4 Erasistrato de Julis, en el mismo siglo III (310-250 a. C.), refi rió (con errores) la relación entre hígado, corazón y circulación, así como la división entre cerebro y cerebelo.1 Quizá el más interesante de ellos fue Celso, cirujano del siglo I d. C., quien asentó en su libro De medicina libri octo, en sus libros 5º a 8º, aspectos sobre cirugía y no sólo los signos del proceso inflamatorio, que son rubor, calor, dolor y tumor (libro 4º), 4 sino que propuso alternativas anatómicas del manejo de hernias umbilicales, abscesos perianales, extracción de flechas y propuso consejos sobre cómo debía ser el cirujano ideal.8 De la misma época fue Heráclides de Taras (alumno del cirujano Manteas), quien curó dislocaciones y fracturas, y solucionó hernias inguinales.4 Todos ellos ganaron respeto en el antiguo imperio romano y pasaron de esclavos a ciudadanos con prestigio; el ejército apreció sus servicios y las legiones romanas comenzaron a tener unidades médico-quirúrgicas fijas que atendían las heridas de guerra conocidas como valetudinarias; esta aportación ayudó a rescatar y ser más considerado el papel del cirujano en la sociedad romana.1

PERIODO MEDIEVAL Hacia el siglo II se modifi có la visión de cómo debía ser manejada la medicina en el mundo europeo gracias a las observaciones de Galeno (130-201 d. C.), quien en vez de basarse en la anatomía humana utilizó cerdos y fundamentó la medicina en un equilibrio de cuatro humores, aduciendo que la salud era un balance de esos cuatro fluidos; si alguno aumentaba, se debía disminuir; si bajaba, se hacía la manipulación

contraria, respectivamente; por otro lado, alejó el manejo quirúrgico del acervo del médico europeo de los siglos V a XIV.9 Aunque los árabes no dieron en un principio importancia a la utilidad de los procedimientos quirúrgicos, sí retomaron la necesidad de la cirugía (considerada un oficio de menor categoría). Ejemplo de soberbios cirujanos es Abu l-Qasim Jalaf ibn al-Abbas al-Zahrawi, mejor conocido como Abulcasis (936-1013), médico personal de dos califas de Córdoba, quien describió en su enciclopedia Al-Tasrif, entre otros avances, la cistolitotomía, una esponja anestésica, abordajes craneales con trépanos circulares y la cauterización de vasos.10 Una de sus contribuciones más radicales es el uso del cauterio para cortar el saco herniario inguinal en un solo tiempo, reduciendo el saco herniario; el corte debía ser preciso y realizarse al mismo tiempo la hemostasia.11 Avenzoar (Ibin Zhur, 1073¿1162?) fue otro gran cirujano que experimentó en cabras la posibilidad de abrir la vía aérea como medio terapéutico; esto abrió el mundo de la cirugía experimental.4 Averroes (11261198) cierra la tríada de los grandes cirujanos de la escuela de Córdoba, que dieron un impulso decisivo a la cirugía mundial. Pero el mundo árabe registra muchos avances, como el diseño de un tipo diferente de material para sutura —a partir de intestinos de gato—, denominado catgut. El conocimiento árabe fue reconocido y llevado desde Alejandría hasta las universidades europeas recién fundadas, gracias a las transcripciones de diversos monjes, que ayudaron a preservarlo y difundirlo en todos los rincones de la vieja Europa. Transformador de dicha tradición fue el cirujano Guy de Chauliac (1300-1368), quien amplió el saber que se cultivó en el viejo mundo, influyendo al menos hasta 1700 en Europa y en los autores novohispanos. En su Cirugía magna, de 1363, dividió esta terapéutica en heridas, trauma, úlceras, fracturas e “hinchazones”, fusionando medicina árabe, cristiana, griega y romana.1,12 Es un orgullo que las primeras universidades europeas tuvieran en sus aulas a personalidades como Trótula de Ruggiero, primera maestra de cirugía en la Universidad de Salerno.13 A partir de dicha universidad —fundada hacia el siglo XI por Constantino el Africano, quien hizo traer libros desde tierras árabes, griegas, alejandrinas, etc.—, 14 Bolonia, Padua, París y Oxford comenzaron a tener escuelas de medicina, y el conocimiento se perfeccionó y multiplicó; sin embargo, la cirugía se fue apagando hasta caer en los barberos-cirujanos, no universitarios, quienes visitaban localidades de manera itinerante realizando drenajes sencillos y extracciones molares. Gracias a la lucha de los expertos árabes, primero hay un reconocimiento hacia el cirujano y luego su difusión por el resto de Europa; ya no usan sólo técnica anatómica, ahora están armados con tecnología que abarca nuevas suturas, como el catgut, o la cauterización por hierro al rojo vivo. La apertura de las universidades europeas marcó también un punto decisivo en la aceptación de los cirujanos europeos, diferenciando los viejos romancistas (bata corta) de los egresados universitarios (bata larga), quienes originarán los cirujanos de la siguiente era.

CULTURAS ANCESTRALES Lejana de la evolución europea estaban Asia y América, que tuvieron un desarrollo muy diferente del acto operatorio. Los

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16 • Tratado de cirugía general

(Capítulo 2)

chinos concibieron la medicina con una mayor antigüedad que los europeos y con base en un equilibrio de fuerzas del cuerpo denominado yin-yang; regulaban dichos canales de energía por la modulación de puntos en la acupuntura y moxibustión, entre otras técnicas. Su cirujano ancestral más destacado fue Hua Tuo (145-208), quien vivió en la dinastía Han, y se le atribuye la primera laparotomía, al usar un anestésico.3 La tradición médica hindú, contenida en el Charaka Samhita y el Sushruta Samhita, describe cateterismo vesical, uso de cicatrizantes, más de cien instrumentos, aplicación de sammohini (anestésico) y, sobre todo, técnicas de rinoseptoplastia, que fue apreciada con la invasión de los ingleses (18501857).1 Los hebreos destacaron en el Talmud la resección del prepucio, cura de heridas por aceites y vinos, y separación de los pacientes con enfermedades “contagiosas”. 3 Uno de sus médicos más destacados, Maimónides (1135-1204) de Córdoba, describió los textos de Avicena.4

(1724-1774), siendo su nieto, Johann, el descubridor del divertículo que lleva su nombre (1781-1833); y Antonio Scarpa (1747-1832), quien describió el nervio nasopalatino y la región inguinofemoral que lleva su nombre, proponiendo técnicas oftalmológicas y de ortopedia,4 entre otros. Una nueva propuesta se dio a finales del siglo XVIII por John Hunter (1690-1780), sobre usar diferentes tejidos primero en lugares anatómicos distintos y luego entre especies, como los gallos; esto proporcionó al mundo quirúrgico una nueva área: la cirugía experimental.16 Los cirujanos buscaron por medio de la anatomía dar respuesta a las enfermedades, dando su propio nombre a las estructuras anormales o normales, para poder resolver incógnitas quirúrgicas y brindar cimiento morfológico a los avances clínicos del siguiente siglo.

Posterior a la caída de Constantinopla (actual Estambul) en 1453, cientos de cristianos sirios ilustrados, galenos entre ellos, preservaron y acrecentaron el saber griego y alejandrino al migrar a universidades de Oxford, París, Padua y otras más. Por otro lado, la campaña de los reyes católicos sobre los dominios peninsulares hispanos preservó el saber médico de Córdoba, Sevilla y Toledo al resto del mundo. La concepción clásica del ser humano de los griegos no sólo repercute en el arte, arquitectura o ingeniería, también en la medicina, al buscar lo perfecto,4 lo cual es propio del Renacimiento. Figura indiscutible de dicha transición fue el italiano Antonio Benivieni (1440-1502), quien conceptualizó la disección del cuerpo humano en su dimensión clínica, a fin de establecer la causa de las enfermedades.15 Este incontenible alud de una nueva manera de ver y estudiar el cuerpo humano tuvo su clímax con un extraordinario cirujano militar, prominente anatomista, Andrés Vesalio (1514-1564), quien transformó al mundo quirúrgico y científi co con su libro De humani corporis fabrica libri septem de 1543, postulando una objetividad de la ciencia, apegándose a las evidencias tangibles y cambiando el mundo galénico por una medicina más realista.1 La realeza necesitaba reincorporar a sus ejércitos a los heridos rehabilitados; ello motivó a cada vez más cirujanos a buscar respuesta a los diferentes tipos de lesiones. Las primeras propuestas estructuradas se compilaron en libros como El método de tratar las heridas por armas (1575) de Ambrosio Paré (1517-1590), quien modifi có la forma de manejar las heridas y sugirió por primera vez ligar primero los vasos de las piernas amputadas, bajando el riesgo de muerte por hemorragia en dicha cirugía.3 El mundo quirúrgico de la Ilustración estaba dominado por los drenajes superficiales, la evacuación de abscesos femorales de los bubones sifi líticos, amputaciones de guerra por trauma o extremidades necrosadas, litotomía perianal por nefrolitiasis, y muy eventuales trépanos o drenajes hepáticos superficiales. Surge una nueva generación de cirujanos-anatomistas: William Cheselden (1688-1752); Laurence Heister (1683-1758); la familia Meckel, iniciando por Friederich

El enciclopedismo provocó no sólo un cambio en la filosofía, política o economía, pues la búsqueda de salud para todos los seres humanos, el control masivo de enfermedades (surge la santé publique o salud pública), y un sinnúmero de fenómenos académicos y culturales abren el siglo con las observaciones de René Laënnec (1770-1826), quien a partir de las aportaciones clínicas de Hermann Boerhaave (1668-1738), Samuel-Auguste Tissot (1728-1797) y Leopold Auenbrugger (1722-1809), entre otros, propone un sistema de correlación anátomo-patológico y clínico,17 que lo lleva, entre otras muchas contribuciones, a la descripción de la tuberculosis e invención del estetoscopio.1,18 Se debía tener una razón estructural a la enfermedad en el cuerpo; la respuesta se buscaba en los cadáveres. Si se une esta curiosidad con habilidad quirúrgica, se tiene a Joseph Desault (1744-1795), uno de sus mejores representantes, que pasaba largas horas de la noche en el Hôtel-Dieu de París, para atender esos heridos de urgencia.17 También abrió la puerta para hacer las primeras grandes resecciones de tumores faciales y de cuello, pero sin aventurarse a las grandes cavidades.1,9 Ephraim McDowell (1771-1830), en 1809, en EUA, concretó la primera resección de un quiste de ovario gigante por laparotomía con éxito.3,19 El mundo quirúrgico se da cuenta de que puede comprender cómo amputar no sólo piernas y brazos sino también estructuras y órganos anormales. En Inglaterra, Charles Bell (1774-1842), brillante anatomista, inicia estudios sobre las enfermedades neurológicas y un abordaje del cráneo más formal. Se convierte en un líder quirúrgico.1,3 Dentro de las fi las del ejército napoleónico y frente a la necesidad de reincorporar tropas al frente, el futuro barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842) emplea sus dotes de organizador e ingenio: propone el uso de ambulancias; aplica un nuevo método de amputación desde el hombro; e implementa el sistema de triage y su sistema escalonado de atención de heridos. Se le considera el padre de la cirugía moderna de trauma.20 En 1846, los americanos ven con escepticismo una demostración de William Thomas Green Morton (1819-1868) en el anfiteatro de Massachusetts: observan cómo es resecado un tumor de cuello sin dolor del paciente;21 aunque es exito-

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LA ERA MODERNA

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EL SIGLO DE ORO DE LOS CIRUJANOS

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Origen y evolución del acto quirúrgico hasta nuestros días • 17

so el uso de un anestésico en el mundo, existen detractores al método que se niegan a emplearlo. Los que sí se atreven, inician el siglo de oro de los cirujanos. Para 1900, no había casi ninguna cavidad del cuerpo que no hubiera sido intervenida por cirujanos. De hecho, la primera vez que se usó en un campo de guerra fue en el conflicto México-EUA de ese año, que dejó al primero sin la mitad de su territorio, pero con una escuela quirúrgica perfectible para los siguientes decenios. Lejos de los campos de guerra, en Francia, Claude Bernard (1813-1878) demostró en perros algunas propiedades sobre cómo funcionan los mecanismos de los seres vivos; nacen así la fisiología moderna y el método científico. Varios cirujanos aprovechan esos conocimientos, como Theodor Billroth, y generan nuevas propuestas para tratar de resolver diversos males, como cáncer gástrico y úlcera péptica, al probar primero en perros las posibles alternativas y luego usando dichas técnicas en humanos. Tal fue el caso del Billroth II, aún con vigencia, donde se restableció por primer vez la continuidad fisiológica del tubo digestivo, uniendo estómago con yeyuno.9,18 La manera en que se operaban las vísceras y cavidades aún tenía un freno: las infecciones. Al menos de 50 a 90% de los procedimientos terminaba en fracaso debido al pus. Ignacio Semmelweis (1818-1865) es el primero que se arriesga y es ridiculizado (1842), al describir en las puérperas el mecanismo de contaminación.21 Deberá llegar la siguiente generación, con los trabajos de Louis Pasteur (1822-1895) y Joseph Lister (1827-1912), para confirmar que los microorganismos son agentes causales, lo que da inicio al uso de antisépticos, cambiando la visión de la cirugía.1,9,18 Después surge la idea de evitar que el mismo material esté invadido de gérmenes y se aplican técnicas asépticas, iniciando una era mundial de prueba y duda, que al fi nal tendría completa aceptación hasta finales del tercer decenio del siglo XX.22 La docencia tuvo una importante transformación cuando el sistema tutorial (un médico residía una temporada con un prominente cirujano en Alemania, Francia, Inglaterra, Austria, etc.) se transformó en un método ordenado de preparación, con un programa específi co de elementos que debía dominar el alumno capacitado, considerado desde entonces como residente; esto fue concebido por William Halsted (1852-1922) (quien además desarrollaría múltiples innovaciones quirúrgicas), apoyándose en los laboratorios de cirugía experimental aprendidos de Billroth a finales del siglo XIX.19

EL SIGLO DE LOS CUESTIONAMIENTOS Los cirujanos iniciaron el siglo XX con preguntas sobre si existía la posibilidad de modificar el rumbo de la enfermedad; la más importante de ellas la hizo un entonces estudiante de medicina francesa, Alexis Carrel (1873-1944), cuando vio morir a uno de los más grandes presidentes de su país: Marie François Sadi-Carnot (1837-1894). “¿Por qué los hombres brillantes deben morir?”, se cuestionó y esto lo llevó a desarrollar un método eficiente de reparación vascular (método triangulado) en 1902, que le valió el premio Nobel en 1912.16 Así, ya no es la simple observación llevada a una propuesta quirúrgica lo que dominará el siglo XX, ahora el ciru-

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