UT V - Apuntes respiratorio PDF

Preview

Summary

Warning: TT: undefined function: 32 Warning: TT: undefined function: 32 Warning: TT: undefined function: 32 Warning: TT: undefined function: 32 Warning: TT: undefined function: 32UT V: CURES INFERMERES A LAPERSONA AMB TRASTORNS DEL’APARELL RESPIRATORICONTEXT EPIDEMIOLÒGIC I SOCIAL DE LES MALALTIES D...

Description

UT V: CURES INFERMERES A LA PERSONA AMB TRASTORNS DE L’APARELL RESPIRATORI CONTEXT EPIDEMIOLÒGIC I SOCIAL DE LES MALALTIES DE L’APARELL RESPIRATORI PREGUNTES 1. Podem treure l’O2 a un pacient portador, quan ha de dinar? Si, el puc substituir per unes ulleres nasals si porta una mascareta 2. Puc saber si una persona ha fumat sense que m’ho digui (i sense sentir-ne l’olor)? Si, Gracies al coximetre amb la qual es pot valorar el CO2. Segons els nivells de coximetre que tregui el malalt, podré saber si ha fumar o no 3. Què es un sistema de fluxe alt? I una CPAP? El sistema ventimask es un sistema de alt flux en el que es pot regular la FiO2, independentment del patró respiratori. En canvi en la mascareta amb reservori o ulleres nasals (sistemes de baix flux) no es pot assegurar la FiO2, aquesta FiO2 es variable dintre d’un rang i aquesta depèn del patró respiratori de la persona i del fluxe d’oxigen. La CPAP es una mascareta que es sol fer servir per donar un aport addicional d’oxigen en el síndrome de apnea obstructiva del son. 4. Una persona que s’ofega quan camina rapida ha de deixar de fer-ho normalment? No, se li dirà que segons tolerància reguli la seva activitat 5. Pot arribar a ser violent un malalt amb MPOC, quan mai abans ho havia sigut? Si, pot ser un dels símptomes de la hipòxia i hipercàpnia ALGUNES DADES ‘’LA SALUD PULMONAR EN EUROPA: HECHOS Y CIFRAS’’ https://issuu.com/separ/docs/lung_health_in_europe_facts___figur?e=3049452/8287998 DÍA MUNDIAL DEL PULMÓ (25 de setembre) Es realitza una sensibilització sobre el problema mitjançant: necessitat de prevenció, investigació i de preservar qualitat de l’aire. També hi ha: Dia del Càncer de Pulmó, de la TBC, de les MPOC, etc. FACTORS DE RISC MALALTIES RESPIRATORIES • • • • •

Tabaquisme Tabaquisme passiu Urbanisme creixent Condicions climatològiques Augment de la Obesitat

TABAQUISME I DESHABITUACIÓ TABÀQUICA S'ha demostrat científicament que el tabac provoca trastorns de la salut, com els respiratoris. Concretament, la relació s'estableix amb directament amb: ser fumador actiu / fumador passiu, major vulnerabilitat a les infeccions, relació amb les MPOC, relació amb el càncer broncopulmonar Fumadora: es considera si la persona que fuma una cigarreta o més, diàriament, durant un mes o més. Ex fumadora: és la persona que ha deixat de fumar fa un any o més.

• •

Cooximetria de monòxid de carboni (CO) (parts per milió=ppm) • • • •

No intoxicació 0-5ppm lleugera 6-10 ppm Moderada 11-30 ppm Severa intoxicació > 30 ppm

Nivells carboxihemoglobina: Normal: 0-1’5%; Fumadors 4-9%. (10-50% (Mort) Augmenta el CO en fumadors. Es normalitza quan deixen de fumar DESHABITUACIÓ TABAQUICA La deshabituació tabàquica consisteix en: • • • • • • •

Implicar la persona en el control de la deshabituació ta bàquica i millorar la seva qualitat de vida. Augmentar els coneixements sobre la dependència del tabac, per conèixer-la i entendre-la. Potenciar l’autoeficàcia en el maneig del problema de salut (Tabaquisme). Conèixer què significa, com a factor de risc, el consum de tabac. Entendre els efectes nocius del tabac. Conèixer el tractament farmacològic per deixar de fumar. Reconèixer els símptomes, els signes d’alarma i el tractament per evitar les recaigudes.

Test de Fagerström: Mesura dependència al tabac Test de Richmond: motivació per deixar de fumar

ENVELLIMENT I PATOLOGIA RESPIRATORIA En adults grans, el sistema respiratori és especialment vulnerable, pel procés d'envellir degut a: • • • • •

Disminució dels mecanismes de defensa de l'aparell respiratori. Disminució de la distensibilitat de la Caixa toràcica i retracció elàstica del parènquima pulmonar. Augment anteroposterior de la Caixa toràcica Disminució dels alveols funcionats Broncoconstricció precoç dels vèrtex

Atendre i cuidar els pacients gerontològics que tinguin o no problemes respiratoris implicarà: prevenir l’infecció respiratòria, valorar el grau d’alteració consciencia causa/conseqüència a més a més s’ha de tenir compte, ja que les manifestacions desequilibris gasos són menys evidents. Cuidar al malalt respiratori comença per entendre: l’angoixa, els dèficits funcionals i La limitació en les activitats de la vida diària INDEX UNITAT TEMÀTICA V Tema 1. Malalties aparell respiratori 1.1 Record fisiopatològic. 1.2 Tractament mèdic habitual Tema 2. Rol de Col·laboració 2.1 Complicacions potencials de la patologia 2.2 Complicacions potencials de les proves 2.3. Complicacions potencials del tractament Tema 3. Tractament infermer 3.1 Prevenció de la infecció respiratòria 3.2 Monitorització respiratòria 3.3 Manteniment integritat mucosa orofaríngea 3.4 Maneig de la energia 3.5 Promoció estils de vida saludable

Tema 1. Malalties aparell respiratori 1.1.1 Trastorns aguts - Insuficiència respiratòria (IR) - Tromboembolisme pulmonar (TEP) - Tractament mèdic trastorns aguts 1.1.2 MPOC - Tractament mèdic MPOC 1.1.3 Malalties pulmonars cròniques - Tractament mèdic Asma 1.1.4 Malalties infeccioses - Pneumònia - Tuberculosi (TBC) - Grip i virus respiratoris - Tractament mèdic infeccions 1.1.5 Patologia pleural - Vessament pleural - Pneumotòrax - Tractament mèdic patologia pleural 1.1.6 Càncer broncopulmonar - Tractament mèdic càncer

1. MALALTIES DE L’APARELL RESPIRATORI 1.1 I 1.2: RECORD FISIOPATOLOGIC I TRACTAMENT MÉDIC HABITUAL Requisits per poder respirar: • • •

Ventilació (V): 4/5 L x’ (Asma) Perfusió (Q): 4/5 L x’ (TEP) Difusió (MPOC)

•

Transport (Anèmia)

Va/Q = 1 (aprox) • •

Si la ventilació esta afectada, el quocient estarà disminuït VA/Q < 1 Si la perfusió esta afectada, el quocient estarà augmentat. VA/Q >1

ESCALES DE MEDICIÓ DE LA DISPNEA • •

Escala psicofísica: EVA i Borg (quantifiquen la sensació) Escala clínica: MRC (Medical Research Council) o CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) Qüestionari de percepció de salut en malalties respiratòries cròniques. Valoració que fa el pacient de la seva pròpia dispnea al realitzar una sèrie de tasques quotidianes d’intensitat creixent.

MRC: Recomanada per SEPAR pels malalts MPOC ASMATICS: Es recomana la escala analògica visual

1.1.1. TRASTORNS AGUTS INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA AGUDA Definició: Es la Incapacitat pulmonar per efectuar intercanvi de gasos adequadament. Es considerat un trastorn greu. Durant aquest es produeixen unes concentracions de gasos insuficients pel funcionament d’òrgans i teixits (òrgans centrals especialment molt afectats: cor i cervell).

PO2 < 60 mmHg (SatO2 90)

Es presenta com complicació d’una patologia respiratòria i pot evolucionar a ATURADA CARDIORESPIRATÒRIA. Observació: En una persona intoxicada per CO2 el pulsioxímetre no pot diferenciar si la hemoglobina esta carregada d’O2 o CO2, el millor mètode per saber de que esta saturada es fer una coximetria o una gasometria arterial (PO2 dissolt a la sang i SatO2 es com de saturada esta la Hb) Segons el valor de la PCO2, la IR es pot classificar com: • • •

IR hipercàpnica: < 50 mmHg (hipoventilació, deficient intercanvi de gados) Normocàpnica: 35 – 45 mmHg Hipocàpnica: < 35 mmHg (hiperventilació alveolar i és més freqüent en la IR aguda, TEP, pneumònia)

TIPUS 1: IRA HIPOXÈMICA • • • •

Definició: HIPOXÈMIA sense hipercàpnia. Fracàs oxigenació (els problemes venen per part de problemes del parènquima pulmonar) Criteris: PO2 < 60 mmHg aire ambient, normocàpnica, gradient alvèol-arterial incrementat (normal és de 10-15 mmHg) Causa: Desequilibris V/Q, Shunt (significa que el alvèol esta col·lapsat), Defectes difusió, Inadequada FiO2 Patologies: EAP, SDRA (com EAP però d’origen no cardiogènic), Pneumònia (inflamació i engruiximent de paret alveolar-capil·lar), Atelectàsies (parts del pulmó no ventilades), T. toràcics. (dificultat mecànica ventilatòria i reacció inflamatòria amb possible exsudat)

TIPUS 2: IRA HIPERCÀPNICA • • • •

Definició: HIPERCÀPNIA amb hipoxèmia. Fracàs en la ventilació (els problemes venen de fora del parènquima pulmonar) Criteris: PO2 < 60 mmHg, IRA aguda: PCO2 > 50 mmHg (per exemple. MPOC: PCO2 per sobre del basal amb pH < 7,30), gradient alvèol-arterial normal (10-15 mmHg) Causa: Fracàs bomba cardiaca, desequilibris V/Q, hipoventilació alveolar. Patologies: MPOC, Asma, Depressió respiratòria, Post-operats, intoxicats

SIGNES I SIMPTOMES DE LA HIPOXIA I LA HIPERCAPNIA HIPOXIA (DESCENS PO2) • • • • • •

Desorientació Confusió Alteració funció intel·lectual Taquicàrdia Taquipnea Cianosi

HIPERCÀPNIA (AUGMENT PCO2) • • • • • • •

Cefalea Confusió, irritabilitat Excitació psicomotora Hipertensió intracranial Somnolència Asterixis (flapping tremor) HTA

MIXTA IR HIPOXÈMIA I HIPERCÀPNICA

PROVES COMPLEMENTÀRIES

• •

Proves de laboratori: hemograma (Hb baixa), creatinina (descartar insuficiència renal), electròlits, cultius (si sospita d’infecció) Proves d'imatge: Rx tòrax (atelectàsies, pneumònies, pneumotòrax...), TAC tòrax (sospita de TEP) Espirometria: valorar capacitat ventilatòria Polisomnografia: valorar apnees son

• • •

Fibrobroncoscòpia: valorar bronquis i bronquíols o extracció de cos estrany Ecografia pulmonar: valorar lesió tisular i/o acumulació de líquids Gasometria arterial

• •

Observació: Si una persona esta anèmica i s’ofega el pulsioxímetre sortirà normal ja que la poca Hb que hi haurà estarà saturada GASOMETRIA ARTERIAL La GASOMETRIA ARTERIAL (GSA) es una prova que te per objectiu analitzar el pH i els gasos en sang arterial (O2 i CO2). Tant mateix per analitzar el pH es podria fer en sang venosa (equilibri àcidvenos). Per fer un seguiment del pH en sang venosa es podria fer en pacients que ja s’obvia que hi ha una alteració dels gasos, per exemple als pacients amb MPOC. Aquesta revisió sistemàtica permet concloure que el test d’Allen no presenta una adequada validesa diagnòstica com a prova de cribratge de dèficits de la circulació colateral de la ma, ni resulta un bon predictor d’isquèmia de la ma després d’una punció arterial. Degut a la limitada fiabilitat, no hi ha evidències que sustentin la seva realització sistemàtica prèvia a una punció arterial Si es vol fer una GSA, es mes fiable la realització prèvia d’una ecografia doppler que el test d’Allen per valorar la circulació colateral de la arteria radial.

PREPARACIÓ DEL PACIENT A LA GASOMETRÍA ARTERIAL El pacient ha d’estar incorporat i assegut còmodament. L’artèria d’elecció serà la radial, humeral i femoral, i l’angle de punció será d’entre 45-90º, encara així cada lloc anatòmic te unes característiques que s’han de tenir en compte. Es pot fer servir el test d’Allen, encara que degut a la actual controvèrsia per evidencia científica, si que hi ha vegades que es eficaç. Per això es deuria de consultar els protocols de practica clínica de l’hospital, i considerar la seva utilització donat el cas. El test d’Allen pot sortir negatiu i encara així posterior a punció es poden tenir problemes, per això es recomana fer be la punció i escollir be el lloc d’aquesta, a l’hora de l’aplicació posterior l’embenat hemostàtic. Es recomanable aplicar anestèsic, aquest s’injecta per via SC. Encara així hi ha llocs en els que no es sol aplicar. Aquesta técnica es realitza de forma estèril. El dolor pot provocar que la persona presenti hiperventilació. Aquesta pot alterar els resultats. Per això per prevenir-ho s’ha de ser transparents amb la persona, assegurar un bon clima de confiança dient-li que es una punció dolorosa, i que es molt important que es mantingui sense moure’s i aconsellem la seva recomanació. A l’hora també s’ha de procurar tindre ben fixa l’extremitat per prevenir que el pacient la retiri al sentir al dolor. La gasometria venosa no substitueix la arterial! Això es així degut a que el tipus de sang que s’utilitza per fer la interpretació es completament diferent. A l’hora s’ha de garantir l'extracció en condicions anaeròbiques, per evitar l'entrada d'aire a la xeringa, això vol dir que s’ha d’evitar al màxim l’entrada d’aire, per això no es recomanable fer com en una punció venosa el fet de moure a munt i a baix l’èmbol. Garantir que la sang es mescli bé amb l'heparina sense sacsejar la mostra, ja que es poden trencar elements cel·lulars i poden alterar els resultats. PARÀMETRES NORMALS GASOMETRIA ARTERIAL • • •

pH: 7’35 – 7’45 Pressió parcial d’Oxigen (PaO2): 80 - 100 mmHg Hipoxèmia lleu: 71 – 80 mmHg

• • •

Hipoxèmia moderada: 61 – 70 mmHg Insuficiència respiratòria: < 60 mmHg Pressió parcial de diòxid de carboni (PaCO2) 35 – 45 mmHg Saturació d’oxigen (Sat O2) 92 – 98% Bicarbonat (HCO3) 22 – 26 mmol/l

• •

Es molt important tenir clar els conceptes i la relació PO2 i SaO2 • • •

Normosaturació: SatO2 98-100% (equival a una PO2 de 100 mmHg) Dessaturació: Sat O2 de 90-98% (equival a PO2 de 60-100 mmHg) Dessaturació greu: Sat O2 de 30-90% (equival a PO2 de 20-60 mmHg)

TRACTAMENT MÈDIC IR Es basarà fonamentalment en corregir l’alteració dels gasos, de l’equilibri àcid-base i de resoldre la lesió pulmonar i l’afectació en la ventilació, difusió, perfusió o transport: Tractament específic que causa la IRA Mantenir via aèria permeable (retirar cossos estranys, pròtesis dentals, secrecions) Eliminació secrecions. Oxigenoteràpia (especifica en base a cada context i tipologia de malalt) Antibiòtics (depenent de la causa de la IR) Nebulització si hi ha broncoespasme

• • • • • •

TROMBOEMBOLISME PULMONAR (TEP) Definició: Obstrucció de l’arteria pulmonar per un coàgul de sang o embolisme impedint l’aport sanguini al teixit pulmonar produint-se un infart o col·lapse pulmonar. Quan aquesta afectació es produeix a artèries grans es mes greu. La formació del tromboembolisme es deguda a: Estasi venos: circulació lenta de sang a extremitats, sobre tot EEII. Alteracions de la coagulació: Lesions parets dels vasos: HTA mal controlada o pacients amb aterosclerosis

• • •

FACTORS DE RISC TEP RISC ALT • • • •

Pròtesis o fractura de fèmur o genoll Cirurgia major: per inactivitat durant operació Politraumatisme Lesió espinal

Trobem: Tromboflebitis (allitats, Varius EEII) Pròtesi valvular, IAM, ICD (prevenció Heparina) Embòlia sèptica: format per patògens i fibrina. Embòlia gasosa: manipulació catèter, mala descompressió en immersió aquàtica. Embòlia greixosa: cirurgia grans ossos, fractures òssies. Embòlia per líquid amniòtic

• • • • • •

RISC MODERAT • • • • • • •

Immobilització amb guix d’EEII Ictus amb paràlisis d’EEII Puerperi TEP o TVP previ Fàrmacs hormonals estrogènics Trombofilia Càncer i quimioteràpia

RISC BAIX • • • • • • •

Edat avançada Cirurgia laparoscòpica Repòs llit > 3 dies Viatges perllongats de > 6 – 8h (síndrome del viatger): avio, tren, bus, etc. Obesitat mòrbida Varius Embaràs

DIAGNOSTIC I PROVES El diagnòstic es fa bàsicament a partir de la clínica. Les proves analitzen la magnitud d’afectació. Símptomes principals:

• • • • •

Dispnea amb o sense dolor (73%): amb oxigenoteràpia no millorarà, ja que es una problemàtica de perfusió (millorarà amb el tractament fibrinolític) Dolor pleurític (66%) Tos no productiva (37%): mecanisme de defensa per inflamació Hemoptisi (15%) Taquipnea Taquicàrdia Alteracions pressions diastòliques Palpitacions

• • •

Ansietat Nàusees Síncope cardiogènic

• •

Dolor opressiu retroesternal Cianosis

•

• •

Proves complementàries: •

•

•

Rx de tòrax o Pot ser normal o Elevació diafragma o Infiltrats alveolars ECG o Taquicàrdia sinusal o Ona T alta i picuda (a vegades) Analítica o D-dímer elevat (producte de degradació de la fibrina i es considera un marcador d’aquesta trombosi aguda).

TRACTAMENT MÈDIC TEP PREVENTIU: disminuir factors de risc •

•

Profilaxi tromboembólica a tots els pacients sensibles a patir TEP: Heparina BPM c/ 24 hores. Quirúrgic + farmacoteràpia: en casos extrems (pacients amb episodis previs o que tenen factors de risc elevats), implantació de filtre en vena cava, a nivell renal, per evitar que aquest trombes arribin a cavitat càrdio-pulmonar o fins i tot neurològica.

ESPECIFIC •

• • • •

Repòs absolut: això permet que el trombe no vagi a parar a altres òrgans diana (cor o cervell) Oxigenoteràpia a FiO2 elevades Anticoagulants Enzims fibrinolítics Tto quirúrgic (si no respon farmacoteràpia/gravetat): Embolectomia pulmonar (accés artèries pulmonars per cateterisme)

TRACTAMENT PER FASES (PROTOCOL DEL ICS) TRACTAMENT PROFILÁCTIC • •

Mètode farmacològic: Heparina càlcica S/C Heparina de baix pes molecular Mètode físic: o Mobilització precoç (primeres 24h). Exercicis passius de llit o Mitges elàstiques compressives / mitges de compressió pneumàtica (primeres 24h)

TRACTAMENT FASE AGUDA (AFECTACIÓ CARDIORESPIRATORIA) • • •

Anticoagulants: Bolus de heparina Na + bomba de heparina / EV. (Control de TTP) Fibrinolític: Uroquinasa Tractament quirúrgic: Embolectomia, Trombectomia percutània: Col·locació de filtres en vena cava inferior

TRATAMENT FASE ESTABLE •

Anticoagulants via oral: Wardarina (‘’Aldocumar’’), Acenocumarol (‘’Sintrom’’). Pas progressiu amb tractament mixte

MESURES PREVENTIVES TEP • •

• • • •

Selecció pacients sensibles a patir TEP: allitats, operats, operats de traumatologia, fumadors, dones que consumeixen anticonceptius orals, antecedents de TEP, neurològics (Ictus). Manipulació catèters: purgar de forma correcta l’equip d’infusió / no desobstruir el coàgul d’una via (millor intentant dissoldre’l fent servir heparina sòdica o si es necessari retirar el catèter) Mobilització precoç. Pacients allitats: embenats compressius. (actualment es fan servir les mitges compressives) Educació sanitària mesures preventives a l’Hospital i al domicili. (incentivar la activitat i la mobilitat) I d’altres mesures preventives que treballarem al temari de problemes vasculars

MALALTIA PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÒNICA (MPOC) Definició: Entitat clínica que agrupa aquelles patologies que tenen una limitació permanent i irreversible del flux d’aire per les vies respiratòries. Segons la SEPAR (2016) és una pneumopatia caracteritzada per la presència d’una obstrucció crònica i poc reversible al flux aeri causada, principalment, per la reacció inflamatòria al fum del tabac. CRITERI DIAGNÒSTIC FUNCIONAL

Fumador. Augment de secrecions. Bronquitis crònica simple

Fumador. dispnea. MPOC lleu

Fumador. ! dispnea, ¯ PO2. MPOC moderada

+ VEMS

Fumador. !! dispnea. ¯ PO2, ! PCO2, HTA. MPOC greu

Deteriorament de paràmetres previs i augment HTA. MPOC molt greu

Crònic. Éxitus en 5 anys

- VEMS

VEMS: Volum Expiratori Màxim per Segon Aquest gràfic descriu l’evolució en el temps de la clínica del MPOC d’una persona fumadora

En l’àmbit clínic per diagnosticar i determinar l’estadi en el que es troba la malaltia es realitza mitjançant una espirometria. Aquesta es fa després d’haver pres una certa dosi de broncodilatador, aquest l’ajuda a establir la capacitat màxima que el seu pulmó pugui tenir, ja que si no tindria una limitació important. Aquesta gravetat es determina amb el quocient de FEV1/FVC. El valor predit fa referencia al valor que li correspondria a la persona segons edat, sexe i constitució anatòmica. NIVELL EVIDÈNCIA A El nivell d’evidència A determina que una gran quantitat d’estudis a nivell científic ens han portat a concloure sense tenir cap tipus de dubte que aquests resultats ens aporten molts mes beneficis que perjudicis a l’hora d’instaurar una determinada teràpia (hi ha un total de 4 nivells: A, B, C i D, sent el D en el que...