Vaatheelkunde 2015 dr daenen PDF

Preview

Summary

Download Vaatheelkunde 2015 dr daenen PDF

Description

CURSUS VAATHEELKUNDE

T homas More Turnhout 2015

Technische aspecten van de Vaatheelkunde

Auteur:

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

1/24

Dokter Geert Daenen

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

2/24

Inhoudsopgave

1. Anatomie 2. Diagnosestelling 2.1 Doppler 2.2 Duplex 2.3 CT 2.4 NMR 2.5 Angiografie 3. Pathologie en behandeling 3.1 Veneus 3.1.1 Varices 3.1.2 Behandeling - liquid sclerotherapie - foam sclerotherapie - EVLT - stripping 3.1.3 Flebitis - DVT – longembolen 3.1.4 Veneuze acces - PAC - AV-fistel - Hickmann

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

3/24

3.2 Arterieel 3.2.1 Arteriële insufficiëntie 3.2.2 Ingrepen voor arteriële insufficiëntie - voorbereiding - PTA - open ingrepen - trombolyse - embolectomie/trombectomie - liesplastie/endarteriëctomie - bypass - carotis - CEA - CAS (carotisstenting) - aorta - AAA - occlusief aorto-iliacaal vaatlijden - EVAR 4. Embolisatie 4.1 Doel 4.2 Coils 4.3 Partikels 4.4 Gelfoam 4.5 Lijm 4.6 Scleroserende agentia

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

4/24

1. Anatomie Anatomie wordt niet verder in extenso behandeld gezien deze reeds in andere cursussen aan bod kwam. Enige opmerking is dat de arteria femoralis communis of de liesslagader bij de patiënt vrij oppervlakkig ligt,

goed bereikbaar is en

daarom belangrijk is als access voor zowel endovasculaire als open procedures en dient vaak als toegang via aanprikken voor endovasculaire procedures, PTA, EVAR of coiling. Het is vaak ook een vertrekpunt of eindstation voor bypasschirurgie.

2. Diagnosestelling 2.1 Doppleronderzoek Bij doppleronderzoek wordt de snelheid van het arteriële bloed gemeten volgens het principe van Doppler. De snelheid dewelke kan worden weergegeven via een auditief signaal maar ook via visuele dopplercurve geeft een idee van de doorstroming alsook idee van de plaats en de graad van een eventuele vernauwing. Het voordeel is dat het een niet invasief onderzoek is dat eenvoudig kan worden uitgevoerd en goedkoop is.

2.2 Duplex Dit bouwt verder op het doppleronderzoek maar voegt hieraan echografische beeldvorming toe toe. De echografie laat toe het vat en eventueel onderliggende letsel rechtstreeks in beeld te stellen en op de plaats van de pathologie te doppleren met name daar de snelheid te gaan meten en de graad van vernauwing of verstopping te quantificeren. Het heeft dezelfde voordelen als doppler met name niet invasief, eenvoudig en goedkoop, maar geeft toch heel wat meer informatie en kan vaak ook dienen als enig technisch onderzoek om een diagnose te stellen en een ingreep te plannen.

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

5/24

2.3 CT-scan CT-scan geeft veruit de meeste informatie wat betreft beeldvorming naar vasculaire pathologie. Er zijn veel nauwkeurigere metingen uit te voeren en de laatste generatie CT-scans geeft zeer goed détailbeeld van elke vasculaire pathologie. Nadelen zijn dat contraststof dient te worden toegediend hetgeen problemen kan geven bij nierinsufficiëntie ( gedaalde eGFR = estimated glomerulaire filtratieratio). Hiervoor kan een PAN (Preventie Acute Nierinsufficiëntie) infuus worden toegediend om de patiënt te hydrateren en te beschermen tegen het nefrotoxisch effect van contrast. Een tweede nadeel is dat er natuurlijk gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling de welke een cumulatief negatief effect hebben. Ook allergie bij herhaalde blootstelling kan voor problemen zorgen maar dit kan meestal worden opgevangen door een gedegen contrastallergievoorbereiding. Het is ook invasiever en beduidend duurder dan de vorige onderzoeken. 3D-AngioCT

bouwt

verder

op

het

CT-onderzoek

maar

geeft

mooiere

reconstructiebeelden om de anatomie perfect in beeld te brengen zodat de nodige berekeningen kunnen worden gemaakt om een behandelingseffect te plannen. Er kan bijvoorbeeld worden bepaald hoe lang en hoe breed een ballon of stent dient te zijn. De nodige berekeningen om bijvoorbeeld een EVAR-procedure uit te voeren voor een aneurysma zijn mogelijk. 2.4 NMR Kan worden uitgevoerd zonder contrast of indien met contrast, contrast dat niet nefrotoxisch is. Het nadeel is dat het onderzoek nog duurder is en er belangrijke wachttijden bestaan. Patiënt dient ook in een zeer nauwe beeldbuis te worden geplaatst hetgeen een probleem kan zijn bij claustrofobische patiënten en ook een pacemaker kan een contra-indicatie zijn. Een zeldzame afwijking, de nefrogene fibrose, de welke optreedt door de specifiek gebruikte contrast, treedt zeer zeldzaam op en enkel bij nierinsufficiënte patiënten.

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

6/24

2.5 Angiografie Dit was de vroegere gouden standaard in de beeldvorming, wordt echter actueel weinig uitgevoerd omdat het natuurlijk een meer invasief onderzoek is en dat ook gebruik maakt van contraststof en ioniserende stralen.

Dit wordt niet meer

uitgevoerd als diagnostiek maar maakt eigenlijk deel uit van de behandeling zelf.

3. Pathologie en behandeling 3.1 Veneus 3.1.1 Varices Varices zijn uitgezette aders in het onderste lidmaat de welke ontstaan door klepinsufficiëntie de welke het bloed toelaten terug te lopen naar distaal. Progressief gaan de aders uitzetten, verbreden en ook zichtbaar worden en eventueel klachten veroorzaken. De meest frequente spataders treden op in de vena saphena magna en de vena saphena parva distributie. Het ontstaan van varices is door terugstroom of reflux in slechtwerkende kleppen. Het is een zeer frequente pathologie : 40 % van de westerse vrouwen ontwikkelt spataders. Het voorkomen neemt toe bij familiale aanleg, toenemend aantal zwangerschappen, staand beroep en obesitas. De klachten dewelke vanuit spataders kunnen voorkomen zijn zwaartegevoel, druk en spanning, rusteloze benen, stekende pijn, oedeem, jeuk, uitslag, huidverandering als finaal stadium en ulcus door een huiddefect.

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

7/24

Er bestaan verscheidene gradaties van varices : -

Teleangiëctasieën dewelke zeer fijne penseeladertjes zijn in de huid zelf welke enkel een esthetisch bezwaar vormen

-

Venectasieën : iets wat grotere spataders welke licht verheven kunnen zijn.

-

Stamvarices : grote uitgezette, kronkelige spataders, aftakkend vanuit de vena saphena magna of vena saphena parva stam.

3.1.2 Behandeling van varices - sclerotherapie voor teleangiëctasieën gebeurt met liquid sclerotherapie, vaak Aethoxysclerol, nadien wordt een compressief wattenverband aangelegd met hierboven een steunkous,

te dragen gedurende een 48-tal uur.

Het is een

volledige ambulante verstrekking de welke poliklinisch op de raadpleging gebeurt en gaat niet gepaard met werkverlet. Tijdelijk is er soms huidverkleuring mogelijk dewelke enkele weken tot maanden nodig heeft om weg te trekken. - echogeleide foamsclerotherapie wordt gebruikt voor grotere venen en is een prima alternatief voor redo-heelkunde bij recidief varices.

Hetzelfde

scleroserend agens, bv Aethoxysclerol wordt via de methode van Tessari omgevormd tot een schuim: Met 2 spuiten en een 3-wegkraan wordt de Aethoxysclerol hevig heen en weer verplaatst tussen de 2 spuiten zodat deze zich omvormt tot een schuim.

Het schuim heeft als voordeel dat het het bloed

verplaatst en zich er niet mee vermengt en derhalve is er een veel beter contact tussen het scleroserend agens en de intima van de vene.

Echografie wordt

gebruikt om de richting en de positie van het schuim te kunnen controleren en ervoor te zorgen dat er niet te veel schuim wordt ingespoten dat naar het diepe veneuze systeem migreert. Foam sclerotherapie is gecontra-indiceerd bij een patiënt met een patent foramen ovale, de welke reeds visusstoornissen doormaakte, gekend zijn met migraine of een doorgemaakt CVA na vroegere sclerotherapie.

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

8/24

Huiderkleuring treedt op in een 10% van de gevallen en kan soms definitief zijn. Ook hier betreft het een ambulante verstrekking en dient er een steunkous te worden gedragen gedurende 48 uur. - behandeling van stamvarices Hier

zijn

meerdere

behandelingsmogelijkheden

voorhanden

waarbij

de

endoveneuze behandeling intussen de gouden standaard is. Endoveneus zijn meerdere behandelingsmethoden mogelijk, bv Laser of endovasculair laser treatment.

Veneus dmv ultratonen. Stoomocclusie van de stamvarices of

dichtlijmen dmv Histoacryl. De meest uitgevoerde behandelingsmethode betreft feitelijk EVLT (EndoVascular Laser Treatment).

Invasievere behandeling kan

bestaan uit een stripping van de vena saphena magna of parva de welke geïndiceerd kan zijn bij een subcutaan verloop (risico huidverbranding) van de vena saphena magna

of parva of als deze te tortueus verloopt om een

laserkatheter te kunnen opvoeren. Zowel de endoveneuze behandeling als de stripping gaat steeds gepaard met een excisie van de zichtbare zijtakken volgens de techniek van Muller. De ingreep gaat door in daghospitalisatie en patiënt dient een steunkous te dragen gedurende een 14-tal dagen. 1) Endovascular laser treatment Bij deze behandelingsmethode is de insufficiëntie van de venen op de raadpleging reeds vastgesteld. Onder rachi of algemene anesthesie wordt het meest distale insufficiënte gedeelte van de vene aangeprikt en wordt de laserkatheter onder echogeleide opgevoerd tot aan de confluentie van de vena saphena magna en de vena femoralis communis. Bij controle van een juiste positie van de laserkatheter wordt omheen de venen tumescentie-anesthesie ingespoten om de vena saphena magna te doen comprimmeren op de laserkatheter en om ervoor te zorgen dat de vrij gezette laserenergie bij een eventuele perforatie kan worden opgevangen in gekoelde vloeistof om zo minder

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

9/24

verbranding van de subcutane weefsels te hebben.

Vervolgens wordt de laser geactiveerd en wordt de laser op een continue wijze terug getrokken en het volledige verloop van de vena saphena magna of parva dicht gelaserd. De zijtakken worden via Muller micro-excisies geëtageerd, de wondjes gesloten met Steri-strip en een steunkous geappliceerd.

2) Stripping Dit is een oudere methode van varicectomie en vervangt eigenlijk het lasergedeelte.

Hierbij wordt een incisie in de lies of in de kniekuil

gemaakt, wordt een strip opgeschoven en na de crossectomie wordt de insufficiënte magna of parva op de stripper vastgebonden en wordt op deze manier de insufficiënte stam volledig verwijderd.

Nazorg is

hetzelfde als bij een laserbehandeling. Het hoeft geen betoog dat deze methode pijnlijker is voor de patiënt gezien een liesincisie dient te worden uitgevoerd en er door de stripping ook kneuzing van de subcutane weefsels alsook hematoomvorming kan optreden. Derhalve wordt deze methode enkel uitgevoerd als een endovasculaire behandeling niet mogelijk is. Zowel bij endoveneuze behandeling als bij stripping wordt in eenzelfde operatietijd een locale varicectomie verricht van de zichtbare tak volgens de micro-geëtageerde excisies volgens de techniek van Muller. Steri-strips wordt geappliceerd, waterdicht verband met nadien een steunkous.

Dezelfde dag kan uw patiënt het ziekenhuis verlaten.

Steunkous wordt 48 uur continu gedragen waarna patiënt kan douchen. Na een tiental dagen verwijderd de huisarts de Steri-strips.

Laag

moleculaire gewichtsheparines in preventieve dosis wordt toegediend

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

10/24

gedurende een tiental dagen tot de patiënt terug

normaal

Werkhervatting

is

kan

mobiliseren.

afhankelijk

van

het

uitgevoerde beroep maar kan worden hervat na 48 uur tot een 10-tal dagen.

3.1.3 Flebitis – DVT - Oppervlakkige tromboflebitis is een afwijking die een oppervlakkige, dus subcutane gelegen vene, meestal in de vena saphena magna of vena saphena parva of in de zijtakken ervan. Het manifesteert zich als een rode verheven harde drukpijnlijke warme streng. Het betreft een pijnlijke maar ongevaarlijke pathologie de welke wordt behandeld met ijs, afkoelende gel, pijnstillers en soms laag moleculaire gewichtheparines afhankelijk van de uitgebreidheid. Dit in tegenstelling tot de diep veneuze trombose, de welke klontervorming betreft in de diepe venen, de welke in rechtstreekse verbinding staan met het rechter atrium en dus ook met de longen. De kliniek hiervan is fundamenteel verschillend. Het been is nu gans opgezet en duidelijk meer volumineus tov contralateraal met een donkere verkleuring en een prominenter voorkomen van de oppervlakkige venen de welke dienen als collateralen van het geoccludeerde diepe veneuze systeem. Dit betreft wel degelijk een ernstige en mogelijks fatale aandoening omwille van het risico van loskomen van een klonter met migratie naar de longen : het longembool. Dit kan leiden tot een zuurstoftekort of een overbelasting van het rechter hart. Risicofactoren voor DVT en longembolie zijn patiënten de welke minder mobiel of bedlegerig zijn, postoperatieve status, overgewicht, pilgebruik, actieve kanker of aangeboren aanleg onder de vorm van verscheidene types van trombofilie. Behandeling van een DVT is in principe ambulant tenzij de zwelling dermate uitgesproken is en mobilisatie niet mogelijk is. moleculaire

gewichtsheparines

in

Behandeling bestaat uit laag

therapeutische

dosis,

(nieuwe)

orale

anticoagulantia gedurende 3 tot 12 maanden afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombus en de trombotische status van de patiënt. Het is duidelijk bewezen dat

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

11/24

het dragen van een steunkous snellere verbetering van de

klachten

geeft

en

ook

de

kansen

op

een

posttrombotisch been naar de toekomst toe verkleint (posttrombotisch been is het optreden van een blijvende zwelling en pijnklachten). Zeldzamer kan in loco trombolyse met zonodig stenting van de onderliggende veneuze stenose worden uitgevoerd.

Er is dus wel degelijk een verschil tussen een oppervlakkige tromboflebitis en een diepe veneuze trombose, niet alleen in voorkomen maar ook in behandeling en zeker naar prognose toe van uw patiënt. In de volksmond wordt dit echter jammer genoeg vaak allemaal gecatalogeerd onder de term “flebitis”. 3.1.4 Veneuze access Veneuze acces kan omwille van verscheidene redenen noodzakelijk zijn, als meer dan een gewone naald in een oppervlakkige armvene vereist is. - Meest frequente vorm van veneuze access de welke wordt gevraagd als definitieve access is de port-à-cath of subcutane veneuze poort. Hierbij wordt chirurgisch een oppervlakkige ader chirurgisch vrij gelegd of zn een diepere ader. Meestal wordt de vena subclavia of vena jugularis aangeprikt om via deze weg een katheter in te brengen tot in het rechter atrium de welke dan wordt aangesloten op een subcutaan geplaatst reservoir dat doorheen de huid kan worden aangeprikt om bloed te nemen, medicatie of chemotherapie toe te dienen. De poort dient na gebruik te worden gespoeld en indien deze langer ter plaatse blijft zonder te worden gebruikt, dient deze om de 6 weken te worden gespoeld om trombose van de leiding te voorkomen. - AV fistel betreft een chirurgisch aangelegde verbinding tussen een slagader en een oppervlakkige armvene. Het doel ervan is het creëren van een bloedvat dat een groot debiet heeft met oppervlakkig verloop waardoor makkelijk herhaaldelijk kan worden aangeprikt om een groot debiet te kunnen afleiden naar de kunstnier en om via een tweede naald te kunnen teruggeven naar de patiënt. In principe wordt deze zo distaal mogelijk aangelegd; begint men indien mogelijk op AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

12/24

polsniveau een AV-fistel aan te leggen – is er daar onvoldoende kwaliteit van arterie of vene kan het ook elleboogniveau. Indien onvoldoende veneus of arteriëel materiaal aanwezig om een AV-fistel aan te leggen kan een derde manier van access worden gepland, zijnde de Hickmann-katheter.

- Hickmann-katheter wordt ook heelkundig geplaatst net zoals bij een port-à-cath, het grote verschil is het kaliber van de katheter – hij is veel breder en splitst vaak in 2 en komt eigenlijk uit de huid van de patiënt naar buiten ; via 2 zij-openingen kan het dialysetoestel worden aangesloten op de Hickmann-katheter. Om migratie van bacteriën naar de diepe venen tegen te gaan, is er subcutaan rondheen de katheter een cuff gefixeerd op de katheter de welke volledig ingroeit in het subcutane weefsel van uw patiënt om zo de kans op infectie te verhinderen. De belangrijkste complicatie blijft infectie met sepsis de welke vaak een reden kan zijn waarvoor de katheter dient te worden verwijderd.

3.2 Arteriëel 3.2.1 Arteriële insufficiëntie door stenose of occlusie. Een vernauwing of verstopping leidt tot een relatief bloedtekort in de weefsels distaal van het occlusieve fenomeen wat gekenmerkt wordt door een relatief bloedtekort en ischemie van de weefsels distaal van de stenose. In de benen manifesteert dit zich door etalagebenen of claudicatioklachten, typisch het voorkomen van een pijn in dezelfde spiergroep welke optreedt na vaste belasting, met name na het wandelen van een vaste afstand.

Patiënt dient

hiervoor te even te blijven stilstaan waarna de pijn terug verdwijnt. Bij uitgebreidere verstopping kan als het bloedtekort dermate uitgesproken is, ook ischemische rustpijn door zenuwischemie ontstaan en bij nog meer uitgesproken vormen zoals weefseldood of gangreen. In de armen is dit beduidend minder frequent en manifesteert zich dit door armclaudicatio of trofische stoornissen aan AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

13/24

de vingers.

In de darmen intestinale angor met

vermagering en mogelijks ook necrose. In de nieren, nierinsufficiëntie of arteriële hypertensie.

AZ Turnhout vzw 2831eae0f109c368723ac2b21b855693.docx

14/24

3.2.2 Ingrepen voor arteriële insufficiëntie Voorbereiding. In tegenstelling tot bij veneuze pathologie dient de patiënt met arteriële insufficiëntie een meer gedegen voorbereiding te ondergaan, dit omwille van het feit dat een arteriële patiënt per definitie een meer belaste patiënt is met meestal ook comorbiditeit de welke soms een bepaald risico kan vormen voor een ingreep. De voorbereiding begint uiteraard op de raadpleging met de anamnese en diagnostiek de welke meestal ambulant wordt uitgevoerd. Van zodra de diagnose is gesteld en de uit te voeren behandeling met patiënt is besproken kan ambulant ofwel tijdens een korte opname nog een verdere voorbereiding gebeuren onder de vorm van een bloedname met stolling, nierfunctie en complet, een rx thorax, ECG en zonodig ook cardiaal of pulmonaal nazicht. Voornamelijk bij laparotomie wordt ook een pulmonaal nazicht gepland omdat dit toch een belasting is naar ademhaling toe. Antiplaquetaire medicatie wordt grondig bekeken. Samenvattend kan worden gesteld dat Aspirine quasi altijd kan worden doorgegeven, Clo...