Vejiga Neurogenica 1 - ccadsfadsfadsdf PDF

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VEJIGA NEUROGENICA DEFINICION:

La vejiga urinaria es un organo visceral de musculo liso, pero se encuentra bajo control voluntario de la corteza cerebral. Su funcion normal requiere interaccion coordinada de componentes aferentes y eferentes de los sistemas nerviosos somatico y autonomo. Debido a que muchos niveles del sistema nervioso se relacionan con la regulacion de la función miccional, la enfermedad neurologica amenudo causa cambios en la funcion vesical. Algunos ejemplos de lo anterior son esclerosis multiple, lesion de la medula espinal, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, diabetes, meningomielocele y esclerosis miotrofica lateral. La lesión de las raices sacras o el plexo pelvico por cirugia medular, la herniacion de un disco intervertebral o la cirugia pélvica (histerectomia, reseccion abdominoperineal) tambien pueden causar vejiga neuropatica. Puede ocurrir disfuncion vesical significativa como resultado de habitos deficientes de miccion en la infancia o de cambios degenerativos en el musculo y las terminaciones nerviosas vesicales causados por envejecimiento, inflamación o tratamientos contra la ansiedad. Todos los trastornos anteriores pueden interrumpir la coordinacion eficiente de reflejos entre esfinter y vejiga, y con el tiempo, eso lleva a disfuncion sintomatica.

CLASIFICACIÓN DE LA VEJIGA NEUROPÁTICA La clasificación tradicional estaba de acuerdo con el déficit neurológico. Por tanto, los conceptos motor, espástico, motoneurona superior, reflexico y no inhibido se usan para describir la disfuncion encontrada con lesion arriba del centro de miccion de la medula espinal. El sistema de clasificacion recomendado por el comite de estandarizacion de la International Continence Society incluye descripcion de la actividad de la vejiga (normal, sobreactiva, arreflexica, alterada), la elasticidad de la vejiga (normal, reducida, aumentada), actividad del esfinter suave (sinergica, disinergica), actividad del esfínter estriado (sinergica, disinergica, tono fijo) y sensacion (normal, ausente, alterada). Las descripciones de la disfuncion neuromuscular de las vias urinarias superiores deben individualizarse, porque no hay dos lesiones neurales (sin importar su similitud) que produzcan el mismo tipo de disfunción. 1. Vejiga neuropática por lesiones arriba del centro de micción sacro. La mayoria de las lesiones arriba del nivel de la medula donde se localiza el centro de la miccion causan sobreactividad vesical. Los arcos reflejos sacros permanecen intactos, pero la perdida de inhibicion de centros mas elevados produce comportamiento sobreactivo de vejiga y esfínter en el nivel segmentario. El grado de espasticidad varia entre la vejiga y el esfinter, de una lesion a otra y de un paciente a otro con lesiones similares. Lesiones comunes encontradas arriba del tallo encefalico que afectan la miccion incluyen demencia, accidentes vasculares, esclerosis multiple, tumores y trastornos inflamatorios como encefalitis o meningitis. Estas lesiones pueden producir un amplio rango de cambios funcionales, como tenesmo vesical precipitado, polaquiuria, orina residual, retencion de orina, infecciones recurrentes de las vias urinarias e incontinencia marcada. Los sintomas van de leves a incapacitantes. Resulta obvio que la incontinencia es muy problematica. Si la lesion es arriba del pmc, por lo general no ocurre disinergia detrusoresfinter estriado. Sin embargo, puede ocurrir fuga porque no puede sentirse la necesidad de orinar o porque el esfinter se relaja mas y ya no puede mostrar miccion espontanea. Entre las lesiones de la capsula interna se incluyen accidentes vasculares y enfermedad de Parkinson. Se encuentran trastornos espasticos y semiflacidos con estas lesiones. La lesion de la medula espinal puede ser resultado de traumatismo, disco intervertebral herniado, lesiones vasculares, esclerosis multiple, tumor, siringomielia o mielitis, o puede ser iatrogenica. Las lesiones traumaticas de la medula espinal son de la mayor preocupacion clinica. Las lesiones parciales o completas pueden causar disfuncion genitourinaria de igual intensidad. La disinergia de espasticidad del esfinter y micción puede llevar a hipertrofia del

detrusor, presiones elevadas de miccion, reflujo ureteral u obstruccion ureteral. Con el tiempo, la funcion renal puede verse comprometida. Si la infección se combina con presion en la parte posterior del rinon, la perdida de la funcion renal puede ser muy rapida. Las lesiones de la medula espinal en los niveles torácicos (arriba de T6) y cervicales elevados suelen relacionarse con: 1) disinergia detrusor-esfinter (tanto liso como estriado) y 2) disreflexia autonoma. Ya que las lesiones ocurren arriba del flujo de salida simpatico de la medula, pueden desencadenarse fluctuaciones en presion arterial hipertensa, bradicardia y sudoracion mediante la insercion de una sonda, sobredistension leve de la vejiga con llenado, o miccion disinergica (consultese mas adelante). Cuando una lesion completa esta cerca de los niveles del flujo de salida simpatico, el paciente puede desarrollar sobreactividad vesical sin sensacion, o sinergia del esfinter liso pero disinergia del esfinter estriado. En resumen, la vejiga neuropatica sobreactiva se distingue por: 1) capacidad reducida; 2) contracciones involuntarias del detrusor; 3) presiones elevadas de vaciado intravesical; 4) hipertrofia marcada de la pared vesical; 5) espasticidad del musculo estriado pelvico, y 6) disreflexia autonoma en lesiones cervicales de la medula. 2. Vejiga neuropática por lesiones en el centro de micción sacro, o debajo de él ▶ Lesión del núcleo motor del detrusor La causa mas comun de vejiga neuropatica flacida es lesion a lamedula espinal en el centro de miccion, S2 a 4. Otras causas de dano a las celulas del asta anterior son infeccion por virus de la poliomielitis o herpes zoster, y factores iatrogenicos como radiacion o cirugia. Los discos herniados pueden lesionar el centro de miccion, pero suelen afectar a la cola de caballo o las raices del nervio sacro. Aqui tambien pueden agruparse mielodisplasias, pero el mecanismo es en realidad una falla en el desarrollo o la organizacion de las celulas del asta anterior. Las lesiones de la medula en esta region a menudo son incompletas, y el resultado suele ser una mezcla de comportamiento espastico con contractilidad muscular debilitada. Puede ocurrir trabeculacion debil de la vejiga. El tono del esfinter externo y el musculo perineal es reducido. La incontinencia urinaria no suele ocurrir en estos casos, por el aumento compensatorio en el almacenamiento de la vejiga. La presion de la vejiga es baja y se necesita poca resistencia a la salida para proporcionar continencia. La evacuacion de la vejiga puede lograrse mediante tension, pero con exito variable. ▶ Lesión de las vías de retroalimentación aferentes La vejiga neuropatica flacida tambien se debe a diversas neuropatias, como diabetes, tabes dorsal, anemia perniciosa y lesiones posteriores de la medula espinal. Aqui, el mecanismo no es una lesion del nucleo motor detrusor sino una perdida de informacion sensitiva al nucleo del detrusor o un cambio en el comportamiento motor debido a una perdida de

neurotransmisión en el asta dorsal de la medula. El resultado final es el mismo: perdida de percepcion del llenado de la vejiga que permite el estiramiento excesivo del detrusor. La atonia del detrusor produce contractilidad debil e ineficiente. La capacidad aumenta y la orina residual es significativa. En resumen, la vejiga neuropatica flácida esta tipificada por: 1) gran capacidad; 2) falta de contracciones voluntarias del detrusor; 3) baja presion intravesical; 4) trabeculacion leve (hipertrofia) de la pared vesical, y 5) menor tono del esfinter externo. ▶ Lesión que causa mala distensibilidad del detrusor Otra causa de vejiga neuropatica atonica es lesion del nervio periferico. Esta categoria incluye lesiones causadas por procedimientos quirurgicos radicales, como reseccion anterior baja del colon o histerectomia radical. La alteracion en la inervacion del detrusor y los esfinteres liso y estriado crean resistencia al flujo de salida y miccion incompleta. El resultado final es una vejiga que almacena mal por la incapacidad de acomodarse al llenado. La radioterapia puede producir denervacion del detrusor o los esfinteres. Con mas frecuencia dana el detrusor, lo que produce fibrosis y perdida de distensibilidad. Otras causas inflamatorias de lesion al detrusor incluyen infeccion cronica, cistitis intersticial y carcinoma in situ. Estas lesiones producen una pared vesical fibrotica con mala distensibilidad. ▶ Lesión selectiva del esfínter externo La fractura pélvica a menudo daña los nervios del esfínter externo. La denervacion selectiva del musculo externo del esfinter, con incontinencia, puede producirse si el cuello vesical no es lo bastante competente. La cirugia radical en el perineo puede afectar la inervacion sensitiva pero no motora del esfinter externo. Diagnóstico de vejiga neurogénica El diagnostico de trastorno de vejiga neuropática depende de la obtención completa de antecedentes y de la exploración física (y también neurológica), además del uso de estudios radiológicos (cistouretrografia de miccion, urografia excretora, tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear cuando sea necesaria); estudios urológicos (cistoscopia, ecografía); estudios urodinamicos (cistometria, registros de la presión uretral, uroflujometria), y estudios neurológicos (electromiografia, potenciales provocados). Es necesario revaluar los casos a medida que la recuperación progresa.

1.

Vejiga neurogénica (espástica, hiperrefleja).

La vejiga sobreactiva se debe a daño neural extenso arriba de la medula sacra pero debajo del centro de micción pontino (pmc). La vejiga funciona sobre el nivel de los reflejos segmentarios medulares, sin regulación eficiente de centros encefálicos más elevados. ▶ Datos clínicos A. Síntomas La gravedad de los sintomas depende del sitio y la extensión del daño, ademas de la duracion de la lesion. Los síntomas son miccion involuntaria, que suele ser frecuente, espontanea, escasa y activada por espasmos de las extremidades inferiores. Se carece de una verdadera sensacion de llenado, aunque es posible percibir sensaciones vagas en la parte inferior del abdomen a causa de estiramiento del peritoneo suprayacente. Los principales sintomas no urologicos son paralisis espastica y deficit sensitivos objetivos. B. Signos Una exploracion neurologica completa es lo mas importante. Resulta necesario establecer el nivel sensitivo de la lesion, seguido por la evaluacion de los reflejos anales, bulbocavernosos, de la rodilla, del tobillo y del dedo gordo. El grado de hiperreflexia de estos elementos se encuentra en una escala de 1 a 4. El tono del musculo elevador y el tono anal deben medirse por separado, tambien en una escala de 1 a 4. El volumen de la vejiga en lesiones establecidas suele ser < 300 ml (con cierta frecuencia, < 150 ml) y no puede detectarse percusion abdominal. La ecografia es un medio util y rápido para determinar la capacidad de la vejiga. La miccion puede activarse mediante la estimulacion de la piel de abdomen, muslo o genitales externos, a menudo con espasmo de las extremidades inferiores. Con lesiones toracicas altas y cervicales, la distension de la vejiga (por una sonda insertada o durante cistometria o cistoscopia) puede desencadenar una serie de respuestas, incluida hipertension, bradicardia, cefalea, piloereccion y sudoracion (disreflexia autonoma). Si se inserta una sonda y se le deja para drenado abierto, suele revertirse la disreflexia. C. Datos de laboratorio Casi todos los pacientes experimentan una o mas infecciones de las vias urinarias durante la fase de recuperacion del choque medular. Esto se debe a la necesidad de drenado con sonda, ya sea intermitente o continuo. La estasis urinaria, la inmovilización prolongada y las infecciones de vias urinarias pueden predisponer a formación de calculos. La funcion renal puede ser normal o estar alterada, dependiendo de la eficacia del tratamiento y la ausencia de complicaciones (hidronefrosis,

pielonefritis, calculos urinarios). Los eritrocitos (globulos rojos) en la orina pueden reflejar diversas anormalidades. Se produce uremia si las complicaciones no se atienden de manera apropiada, y no se vigila al paciente a intervalos regulares.

D. Datos radiográficos La urografia intravenosa periodica y las cistografias retrogradas son esenciales porque las complicaciones son comunes. Una vejiga trabeculada de pequena capacidad es tipica de este tipo de disfuncion neuropatica. Es posible que el cuello vesical este dilatado y que los rinones muestren evidencia de cicatrización pielonefritica, hidronefrosis o litiasis. Los uréteres pueden estar dilatados a causa de obstruccion o reflujo. Una radiografia de miccion puede detectar una zona estrecha, creada por el esfinter espastico, o identificar un segmento estenosado de la uretra. La resonancia magnetica nuclear, sobre todo la vista sagital, ofrece delineacion clara del cuello vesical y la uretra posterior, si se sospecha patologia. E. Exploración instrumental La cistouretroscopia ayuda a evaluar la integridad de la uretra e identificar sitios de estenosis. La vejiga muestra grados variados de trabeculacion, en ocasiones con diverticulos. Es posible evaluar capacidad vesical, calculos, competencia de los orificios ureterales, cambios secundarios a infeccion crónica o sondas permanentes, ademas de la integridad del cuello vesical y el esfinter uretral externo. Cuando esta indicada, la ureteroscopia tambien puede emplearse para inspeccionar el ureter y la pelvis renal. F. Estudios urodinámicos El registro combinado de actividad de la vejiga y el esfínter uretral durante el llenado revela una vejiga de bajo volumen con disinergia espastica del esfinter externo (figura 28.4). ▲ Figura 28.4. Lesión de la médula espinal en T12. Registro simultáneo de la presión intravesical y uretral con llenado de la vejiga. Obsérvese el aumento en la presión intravesical relacionado con actividad inestable del esfínter externo, como se refleja en la graficación de la presión uretral. Las presiones de miccion altas en la vejiga son comunes. El reflujo o la obstruccion ureteral es mas probable si las presiones de miccion exceden 40 cm de agua. Una presion en reposo elevada se observa en el esfinter externo del perfil de presion uretral, y el comportamiento labil espastico se percibe durante el llenado y el vaciado. Varias auras reemplazan la verdadera sensacion de llenado de la vejiga, como sudoracion, incomodidad abdominal vaga

y espasmo de las extremidades inferiores. El desplazamiento de una sonda en la uretra puede desencadenar la contraccion del detrusor y la miccion. 2. Disfunción espástica neuromuscular. Las lesiones incompletas de la corteza cerebral, los conductos piramidales o la medula espinal pueden debilitar, pero no abolir, la restricción cerebral. El paciente puede tener polaquiuria y nicturia o incontinencia urinaria por tenesmo vesical o miccion. Entre las causas comunes se incluyen tumores encefalicos, enfermedad de Parkinson, esclerosis multiple, demencias, accidente cerebrovascular, discos prolapsados o lesion medular parcial. En muchos casos, la causa es poco clara. El comportamiento hiperreflexico suele estar relacionado con una anormalidad periferica (como prostatitis, hipertrofia prostatica benigna, uretritis) o seguir a cirugia pelvica (colporrafia anterior, reseccion de tumor anteroposterior). Los sintomas suelen relacionarse con factores psicologicos. ▶ Datos clínicos A. Síntomas Polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical son los principales sintomas. Dificultad para iniciar, intermitencia, doble miccion y orina residual tambien son comunes. La incontinencia puede variar de goteo previo o posterior a vaciado completo que el paciente no reconoce o no puede inhibir una vez iniciado. B. Signos El grado de disfuncion miccional no tiene paralelo con déficits neurologicos. Ligeras discapacidades fisicas pueden relacionarse con perturbaciones notorias en la funcion vesical, y lo inverso tambien es cierto. Sin embargo, siempre es importante revisar las extremidades inferiores y los reflejos perineales en busca de evidencia de hiperreflexia. Los déficit sensitivos o motores tambien pueden detectarse en los segmentos lumbares o sacros. C. Datos radiográficos En las etapas iniciales, el cambio evidente en las radiografías es minimo o esta ausente. El volumen bajo de la vejiga y la trabeculacion vesical leve suelen ser evidentes. D. Exploración instrumental La cistoscopia y uretroscopia suelen ser poco notables. Pueden mostrarse irritabilidad y capacidad disminuida débiles del detrusor y el esfinter.

E. Estudios urodinámicos Los patrones de comportamiento del esfinter y la vejiga son similares a los del grupo anterior, pero en una escala mas leve. La sobreactividad del detrusor, evidente en el aspecto urodinamico, tal vez no este relacionada con el mismo patron de sintomas en la clinica. En ocasiones, el paciente percibe un sentido de urgencia y la necesidad de orinar. Sin embargo, esas sensaciones tal vez no esten presentes, y la persona puede quejarse de fuga ocasional como principal inconveniencia. Los cambios morfologicos en la vejiga son ligeros, y las modificaciones en las vias urinarias superiores ocurren muy pocas veces, y son tardias por las presiones inferiores en la vejiga. 3. Vejiga neurogénica arrefléxica (flácida, atónica). La lesion directa de la inervacion periferica de la vejiga o los segmentos medulares sacros S2 a 4 produce paralisis flacida de la vejiga urinaria. De manera caracteristica, la capacidad es grande, la presion intravesical es baja y las contracciones involuntarias estan ausentes. Ya que el musculo liso esta activo en sentido intrinseco, pueden verse finas trabeculaciones de la vejiga. Causas comunes de este tipo de comportamiento vesical son traumatismo, tumores, tabes dorsal y anomalias congénitas (como espina bifida, meningomielocele). ▶ Datos clínicos A. Síntomas El paciente experimenta paralisis flacida y perdida de sensación que afecta los musculos y dermatomas debajo del nivel de la lesion. El principal sintoma urinario es retención con incontinencia por sobreflujo. Los varones pierden sus erecciones. Lo sorprendente es que, a pesar de la debilidad del esfinter estriado, ni la incontinencia intestinal ni la urinaria son factores importantes. Las presiones de almacenamiento dentro de la vejiga mantienen baja la resistencia de salida. B. Signos Los cambios neurologicos suelen ser neuromotores bajos. Los reflejos de las extremidades son hipoactivos o ausentes. La sensitividad esta reducida o ausente. Es importante comprobar la sensacion sobre el pene (S2) y la region perianal (S2 a 3) en busca de evidencia de una lesion combinada o parcial. El tono anal (S2) debe compararse con el del elevador (S3 a 4), una vez mas en busca de evidencia de una lesion combinada. De manera similar, la sensacion sobre el exterior del pie (S2), la planta del pie (S2 a 3) y el dedo gordo (S3) deben compararse en busca de evidencia de lesion combinada. En ocasiones, los datos en la extremidad no tienen paralelo con los del perineo, y el patron es sensacion y tono ausentes en

los pies pero tono o sensacion parcial en el perineo. Esto resulta cierto en especial con pacientes que tienen espina bifida o meningomielocele. C. Datos de laboratorio El analisis de orina repetido a intervalos regulares no es menos importante en este grupo que en otros. La infeccion con leucocitos (globulos blancos) y bacterias puede ocurrir por la necesidad de sondaje vesical. El cambio renal avanzado es inusual, porque el almacenamiento de la vejiga esta bajo presion baja, pero aun es posible la insuficiencia renal cronica secundaria a pielonefritis, hidronefrosis o formacion de calculos. D. Datos radiográficos Una radiografia simple del abdomen puede revelar fractura de la medula lumbar o espina bifida extensa. Es posible ver sombras de calcio compatibles con calculos urinarios. La urografia intravenosa debe realizarse al principio para revisar si hay calculos, hidronefrosis, cicatrizacion pielonefritica u obstruccion ureteral secundaria a...