VMV-wondzorg-samenvatting vmv 4 Roeselare PDF

Preview

Summary

Download VMV-wondzorg-samenvatting vmv 4 Roeselare PDF

Description

Verpleegkundige Methodiek en Vaardigheden 4 Methodiek: Heelkundige verpleging. 1. Soorten wondgenezing (primaire wondgenezing) 1.1 Primaire wondgenezing à wonde is zuiver, zonder contaminatie, necrose en/of vreemde lichamen, gladde wondranden. Wonde wordt gedicht met hechtingen, haakjes, … Deze wonden sluiten zich snel omdat zich er geen belemmerende factoren zijn t.o.v. de wondheling. Een wond zal vertraagd primair genezen indien de wond gladde wondranden heeft, maar wel verontreinigd is door bv. straatvuil 1.2 Secundaire wondgenezing à genezen door granulatie Dit vult de opening onder de huid en de cellen epitheliseren vanaf de rand v/d wond om zo een afsluiting te vormen. Bv. brandwonden, decubitus, wonden waarbij grote stukken huid ontbreken

(secundaire wondgenezing)

Er zijn bij deze wonden geen randen beschikbaar om naar elkaar toe te worden gebracht en gehecht te worden (dus geen hechtingen). Nadeel: risico op lokale/systemische infecties als gevolg v/d vernietiging v/d dermis en de langere tijd die nodig is voordat de genezing optreedt. Dehiscentie = opengaan v/e

1.3 Tertiaire wondgenezing wond die al gedicht is à wonde open laten om te genezen Deze wonden zijn groot en kunnen niet worden gehecht, er treedt dehiscentie op of de wonden zijn geïnfecteerd en moeten vaak worden gespoeld. Bv. PA met buikwonde t.g.v. peritonitis/appendixruptuur/diverticulitis

Uiteindelijk zal wonde secundair genezen of hersteloperatie zal nodig zijn om de wonde te sluiten. 2. Care cycle als wondbehandelingsconcept 2.1 Langdurige wondheling Langdurige wonden zitten vast in de inflammatie- en poliferatiefase v/h wondhelingsproces. Er is geen groei en migratie van epitheelcellen, wat bij een normale wondgenezing wel gebeurt. Chronische wonden à overproductie van matrixmoleculen als gevolg van onderliggende cellulaire disfunctie en disregulatie. 2.2 Wound bed preparation = kader voor een gestructureerde wondbehandeling DOEL: optimaliseren van beïnvloedende factoren van wondgenezing, waardoor er endogene heling mogelijk is Belangrijk om wondbedpreparatie & TIME te begrijpen in de context van totale patiëntenzorg!

1

• •

Benadering ZO: houd rekening met systemische factoren (onderliggende pathologie) en lokale factoren (pijn) Benadering wonde: TIME

Care Cycle = ontwikkeld om een volledige en gedetailleerde beoordeling te hebben v/d ZO zijn onderliggende etiologie v/d wonde en nog andere factoren die de wondgenezing kunnen belemmeren. 2.3 TIME = identificeren v/d barrières voor genezing en het implementeren v/e zorgplan om deze barrières te verwijderen en wondgenezing te bevorderen 1. 2. 3. 4.

Tissue (weefsel) Infection Moisture (exsudaat) Edge (wondrand, epithelisatie)

2.4 Care cycle (à Wat zorgt ervoor dat wonde beter zal genezen?) Begin bij PA en zijn zorgomgeving. Individuele problemen moeten worden aangepakt, evenals de kwaliteit van leven om een succesvolle genezing te bereiken. Beoordeling en behandeling v/d onderliggende pathologie is essentieel omdat wat geïmplementeerd wordt als behandeling voor de wonde, kan variëren naar gelang het type wonde. Bv. debridement bij diabetische voetulcera // compressietherapie bij veneuze beenulcera De cyclus gaat v/d beoordeling en diagnose v/d ZO naar de beoordeling en behandeling v/d wond met behulp van het TIME-kader. Met wondbedpreparatie à oorzaak van probleem ondervinden en zorgprogramma implementeren om stabiele wond te bereiken met gezond granulatieweefsel en goed gevasculariseerd wondbed. Wonddiagnose

Evaluatie Patiënt Neen

Ja

Preventie

Is er heling?

wondetiologie

+ datum ontstaan wonde

Care Cycle

Wondbehandeling

observatie (TIME)

“Treat the whole patient and not the hole in the patient.” = heb zicht op heel persoon, niet wonde alleen

2

3. Doelen van wondzorg 3.1 Algemene wondbehandeling Vochtige wondbehandeling: • korstvorming wordt verhinderd • wondvocht zorgt voor optimalisatie van het immuunsysteem in de wond (risico op infecties laag) • verbandwissel minder pijnlijk en wonde geneest over het algemeen met minder littekens 3.2 Aandachtspunten bij wondverzorging Vooraleer men in discussie gaat met den dokteur, wondVPK en dermatoloog zal er eerst een algemene anamnese en specifieke wondanamnese afgenomen worden (TIME). Aandachtspunten bij wondbehandeling: • rekening houden met setting waarin ZO zich bevindt, kennis van ZO en wie zorg uitvoert • mogelijke oorzaken opsporen en behandelen • conditie ZO optimaliseren • doel wondbehandeling bepalen. (preventief, curatief of palliatief) • Pijn verminderen door medicatie en maatregelen • Steriel werken en je aan de hygiëneregels houden voor infectiepreventie • Optimale wondcondities creëren door: o Juiste product kiezen o Aantal verbandwisselingen tot minimum beperken o Verwijderen van necrotisch weefsel o Voorkomen, verwijderen of beheersen v/e infectie o Absorberen van exsudaat o Wond vochtig houden o … à Om dit te bereiken wordt wondmilieu vochtig gehouden om granulatieweefsel te laten ontstaan en epithelisatie te bevorderen. 3.3 Complicaties bij wondverzorging 3.3.1 Adhesie of verklevingen = verkleven van interne weefsels aan elkaar door de vorming van littekenweefsel Treedt vaak op na buikoperatie in buikholte en kan de darmen afknijpen of zich eromheen vouwen. Oorzaken: ontstekingen in de buikholte, bestraling van kanker in de buikholte en buikoperaties. Symptomen: (buik) • Buikpijn • Flatulentie • Opgezette buik • Diarree • Obstipatie • Ileus Behandeling: ontlasting soepel houden, operatie (risico op nieuwe verklevingen) (adhesie bij keizersnede)

3

3.3.2 Contracturen = gedwongen stand van een gewricht Kan mobiliteit belemmeren en beweeglijkheid v/d gewrichten verminderen Oorzaak: Inkrimping of littekenweefsel Bv. contracturen door brandwonden littekenweefsel (komt vaak voor) à druktherapie om invloed uit te oefenen op hypertrofische littekenvorming à litteken contraheert in grote mate, wat weer leidt tot functiebeperking (zeker in de buurt van gewrichten)

(keloïd)

3.3.3 Keloïd = goedaardig gezwel door overmatige vorming van collageen Symptomen: • Wonde is verheven en onregelmatig van vorm • Littekenweefsel overschrijdt de bestaande wondranden Het veroorzaakt over het algemeen een esthetisch probleem als het keloïd te groot is of op een belangrijke plaats v/h lichaam zit. 3.3.4 Wondbreuk of hernia = zwakke plek in buikwand die je herkent aan een uitstulping, veroorzaakt door buikorganen. Oorzaak: eigen (over)gewicht, tillen van zware voorwerpen, stofzuigen, persen en hoesten na operatie. Risico op afknelling v/d buikorganen indien dit niet hersteld wordt (operatief) à afsluiting van bloedtoevoer à necrose Preventie: goede hoesttechniek, ondersteuning buikspieren, niet tillen en persen (wonddehiscentie)

3.3.5 Wonddehiscentie = opengaan van wonde die al gedicht is Volledige dehiscentie v/e buikwond na laparotomie Oorzaak: slechte algemene conditie, slechte voedingstoestand, te grote mechanische belasting v.d wond door overgewicht of verhoging v.d abdominale druk. Het primair sluiten v/d wond is niet mogelijk door slechte conditie v/d wondranden (wonde zal secundair genezen) 4. Wondinfectie = vermenigvuldiging van MO in de wonde, resulterend in langdurig ontstekingsreactie, vertraagde collageensynthese en epithelialisatie en ten slotte weefselschade. Symptomen: • Calor • Tumor • Rubor • Dolor

Als deze tekenen niet aanwezig zijn betekent dit niet noodzakelijk dat er geen diepe wondinfectie is.

4

Lokale infectie: (acute wondinfectie) • Nieuwe pijn of erger wordende pijn • Etterige uitscheiding • Vertraagde of gestopte heling • Abcesvorming • Slechte geur Lokale infectie: (chronische wondinfectie) • Abces • Cellulitis • Vertraagde wondheling • Verkleuring van wondbed • Gemakkelijk bloedend granulatieweefsel • Afbraak v/d wonde 4.1 Infectiepreventie • Aseptisch werken tijdens verbandwissel • Handhygiëne en handschoenen 4.2 Infectie bij chirurgische wonden = infectie tijdens ingreep, 30 dagen na ingreep of binnen 1 jaar na inbrengen van een implantaat De hoeveelheid BA in de wond aan eind v/d operatie is de belangrijkste oorzaak v/e infectie v/d chirurgische wonde. 5. Peilen en uitduwen van de wonde 5.1 Doelstelling = inbrengen v/e peiler of stilet in een wonde (enkel bij noodzaak omdat dit traumatisch kan zijn) DOEL: • Diepte & richting v/d wonde bepalen • Vocht evacueren • Gesloten infectiehaard te openen om lokale of algemene ontstekingsverschijnselen te doen afnemen (zwelling voorkomen of pijn verminderen) • Uitbreiden v/e infectie voorkomen Plaats waar stilet wordt ingebracht is afhankelijk v/d wonde (bestaande opening of wondranden à gebruikmaken van knopsonde, sleufsonde of katheter) Peilen van wonde wordt meestal gecombineerd met wondspoeling, uitduwen van een wonde of wondcultuur afnemen. Indicaties: • • • •

Voor inbrengen van een wiek Voor uitvoeren van een wondspoeling Voor uitduwen van een wonde Bij vermoeden van een vochtopstapeling (bv. sereus vocht, pus)

5

5.2 Verpleegkundige aandachtspunten • Goede voorbereiding (dossier: TIME, oorzaak wonde, toestand, …) • Pijnstiller als wondverzorging pijnlijk is • Houding ZO aanpassen zodat wonde goed bereikbaar is en wondvocht makkelijk kan afvloeien en opgevangen worden • Tijdens peilen ongeveer 4/5 steriel blijven van de stilet • Bestaande wondopening mag de stilet voorzichtig ingevoerd worden; niet verder duwen bij weerstand • Niet-bestaand wondopening mag peiler wondranden perforeren • Nauwkeurige rapportage in dossier, vermeld bijzonderheden (Care-Cycle), lengte; diepte en richting van wondbed noteren 6. Wondspoeling = wonde reinigen (of ontsmetten) waarmee men dood weefsel, overtollig afscheiding en zichtbare verontreiniging losmaakt en verwijderd. à lokale barrières die wondgenezing in de weg staan, verwijderd: wondobservatie wordt gemakkelijker Kan pijnlijk zijn voor de ZO (afh. van soort spoelvloeistof, manier van spoelen, te koude vloeistof) 6.1 Water of een zoutoplossing à NaCl 0,9% (leidingwater op lichaamsT° is ook goed) Geen leidingwater gebruiken om gazen in te drenken en dan langdurig in de wonde te laten zitten. Het is niet isotoon dus water wordt geabsorbeerd door weefsel en daarmee kan de exsudatie toenemen. Leidingwater mag dus gebruikt worden als spoelvloeistof, maar kent geen andere toepassingen in de wondzorg. 6.2 Antiseptische spoelvloeistoffen à bij wonden met kritische kolonisatie en infectie (wonde ontsmetten) Deze vloeistoffen kunnen door aanwezigheid van debris, bloed en exsudaat een verminderde werking hebben. (dus vooraf reinigen!) Bv. Chloorhexidine 0,05% 6.3 Verpleegkundige aandachtspunten bij wondspoeling • Verschillende methodes: o Spuit & katheter o Minibag & transfernaald o Individuele spraybus o Douchekop met leidingwater • Hoeveelheid en kracht spelen een rol (hoe groter de spuit, hoe dikker de katheter, hoe minder druk er is tijdens de spoeling) • Opletten voor uitspattende vocht uit wond en ontstaan van kruisinfecties (HS en bril) • > 250 ml spoeling op lichaamsT° (te koude vloeistof kan wondgenezing vertragen door vasoconstrictie) • Houding ZO aanpassen aan situering van wonde • Nauwkeurige rapportage, bijzonderheden vermelden a.d.h.v. Care-Cycle

6

6.4 Praktische toepassing p33-36 6.5 Casussen Casus meneer Kemel Meneer Kemel (38 jaar) heeft een gastric bypass ondergaan. Jij krijgt de vraag om de wonde te verzorgen. Je collega gaf tijdens de overdracht mee dat de wonde een ruptuur (= wonde staat beetje open) vertoont. De arts schreef een wondspoeling voor met NaCl 0,9%. Eveneens werd er zalf en een afdekkend verband voorgeschreven. Peil de wonde en voer de wondspoeling en -verzorging uit. Rapporteer observaties in het verpleegdossier. Welk materiaal heb je nodig? • • • • • • • • • • • •

Godet Spatel Venflon katheter + naaldcontainer Steriel set Bedekkend verband NaCl 0,9% Luer-Lock spuit (60 ml) Zalf Stilet Extra steriele kompressen Bedbescherming + nierbekken Niet-steriele HS en handontsmetting

Voer de zorgen uit. Voorbereiding: 1. Katheter (Venflon) op Luer-Lock spuit (PA wordt niet gekwetst door katheter te gebruiken) 2. Godet uithalen: a. Met steriele pincet en op steriel veld leggen b. Aan buitenkant vastnemen en naast steriel veld leggen 3. NaCl 0,9% optrekken met spuit (hvh afhankelijk want je moet blijven spoelen tot wondvocht helder is) 4. Handontsmetting + niet-steriele HS Uitvoering: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Verband verwijderen (observatie) Opening wonde reinigen Wonde peilen (stilet) Wonde spoelen (vocht die eruit komt moet helder zijn + opvangen met bedekkend verband) Naduwen met verband Wonde reinigen + ontsmetten (sws ontsmetten want wondspoeling gebeurd bij geïnfecteerde wonden) Cavilon spray Zalf met spatel (1e stuk weg op kompres)(Flamigel, hydrogel, …)

7

9. (2) kompres(sen) + bedekkend verband OF kant-en-klaar verband (kompres zit er dan al in) 7 / 8 = drogen

Volgorde reinigen:

7 6+7 4 5 4

1 3

1 3 3 2

2

5

8

6

6 = drogen 3

4 5+6 1

2 7. Afnemen van een wondcultuur 7.1 Begrippen =Het kweken van MO aanwezig in de wonde. Ze komen uit het wondvocht. Om het juiste AB te zoeken wordt er een antibiogram aangevraagd. Wondculturen worden afgenomen bij: • Klinisch geïnfecteerde wonden • Algemene klinische verschijnselen die op een infectie wijzen dat niet anders verklaard kan worden. o T° stijging, pols en AH stijging

8

Methoden om een wondstaal af te nemen: • Een steriele wattendrager o Wondwisser/culturette o Wordt het meest gebruikt. • Opzuigen van wondvocht • Een biopt o De beste methode om te bepalen welke soort en hvh van MO in de wonde is. o Dure, invasieve, pijnlijke methode die de genezing verstoord. o In praktijk enkel bij klinisch onderzoek gebruikt. o C-Handeling De Levine techniek is de meest betrouwbare techniek.

7.2 Verantwoordelijke micro-organismen Lezen.

7.3 Randvoorwaarden De wonde moet VOOR de staal afname gereinigd worden met fysiologisch of drinkbaar kraanwater. De beste methode: Met lichte druk op verschillende plaatsen in de wonde, het staafje draaiend bewegen over het wondbed. ZONDER de wondranden te raken. Altijd opletten voor fout-positieve en fout-negatieve resultaten.

7.4 Verpleegkundige aandachtspunten •

•

• • • •

•

Controleer het aanvraagformulier. o Welk materiaal moet je gebruiken? o Waar moet het worden afgenomen? o Hoe moet het worden bewaard? Het staal moet genomen worden na debridering en spoelen met fysiologisch maar voor het gebruik van antiseptica. o Het gecontamineerde/gekoloniseerde flora, etter en debris moet verwijderd worden zodat de oorzakelijke kiem gevonden kan worden. o Antiseptica kan een fout-negatief resultaat geven. Om vals-negatieve resultaten te voorkomen moet het staal afgenomen worden op de plaats met het meeste inflammatie. Om vals-positieve resultaten te voorkomen mag je de wondranden en huid niet aanraken. Je moet het therapie melden om een foute interpretatie te voorkomen. o Vb. Bij inname AB Breng het staal zo snel mogelijk naar het labo. o Het moet direct gekweekt worden in de broeikas. o Het moet binnen de 3 uur geanalyseerd worden. Laboformulier o Soort wonde § Oppervlakkig, diep, abces, decubitus o Lokalisatie v.d wonde o Symptomen die wijzen op aërobe of anaërobe infectie o Acute/chronische ontsteking o De diagnose en therapie

7.5 Praktische toepassing Pg 41-43

9

8. Verzorging van de wonden met drainage 8.1 Begrippen =Het verwijderen van vloeibare en gasvormige stoffen uit normale of pathologische ruimten. Dit kunnen normale stoffen zijn zoals urine, maagvocht en darmsappen of pathologische stoffen zoals bloed of etter. Een drain zorgt voor een verbinding v.h lichaam naar de buitenwereld. Doel: •

•

•

•

Therapeutisch o Afvloeien van vocht/spoelen met fysiologisch. o Bv. Ascitesvocht of pus Preventief o Afvoeren van bloed, wondvocht. o Volledig dichtgroeien van wonde beletten. o Vochtophoping voorkomen o Het wordt soms na een operatie geplaatst om de kans op een hematoomvorming of infectie te verlagen. o Pijn verlagen en bevorderen van wondgenezing. Diagnostisch o Onderzoek van vocht door de drainage. o Vb. Pleuravocht door een thoraxdrain. Autotransfusie via drain o Verloren bloed hergebruikt wordt. o Vooral bij hart- en orthopedische chirurgie. o Na filtering wordt het teruggeven aan de ZO. o De re-infusie moet binnen de 6 uur na de verzameling begonnen zijn.

Curatief & bij postop. complicaties: • Soepele drain / lamel: o Drainagemiddel voor lucht / wondvocht. o Om dieper gelegen weefsels te spoelen. Duur = bepaald door wondvochtdebiet Er bestaan verschillende categorieën wonddrains: • Open systemen o Bedoeld om een wonde open te houden. Zo kan het wondvocht gedraineerd worden o De gedraineerde vloeistof wordt opgevangen in een bedekkend gaas • Gesloten systemen • Ontwikkeling: o Metaal § Kunststof o Reactief materiaal § Goed verdraagbaar materiaal • Verschillende maten (cfr. CH) • Keuze van drain = Afh van gebied, drainagemedium + drainagemethode Observeer: • Vochtbalans v.h verpleegplan.

10

Gevolgen: • Verlies van vocht + mineralen en eiwitten • Porte d’entrée: o Intern via lumen o Extern via insteekplaats van drainagemateriaal. • Inkapseling (Aanhechting) in bindweefsel. • Drainagematerialen / wieken fixeren om te vermijden dat ze in de wonde verdwijnen: o Fixatie met hechtingsdraad o Veiligheidsspeld zo plaatsen dat noch drain, noch speld in wonde kunnen verdwijnen. Sonde: Kunstmatige verbinding tussen natuurlijke lichaamsholte & buitenwereld. Drain: Kunstmatige verbinding tussen niet-natuurlijke lichaamsholte & buitenwereld. De eerste 48 postoperatief is er “veel” drainage van besmet of steriel wondvocht. Na 48 uur is er minder drainagevocht. Actief draineren: Er zuigkracht wordt toegepast om het transport v.d vloeistof te verbeteren. SCHEMA’S: à PWP

8.2 Gesloten drainagesystemen Het VS komt in een opvangzak of bak terecht. Het kan zowel vacuüm als niet vacuüm zijn. De drain wordt vastgehecht om verschuivingen te voorkomen. Het moet in 1 tijd verwijdert worden.

8.2.1 Redon of vacuümdrain Ze bevinden zich in zijdelingse openingen. Ze worden onder de huidwond subcutaan geplaatst. Er bestaan 2 soorten: 1. Hoogvacuüm-drainage:à =Zeer sterk zuigende drain. Vb. Redondrain Gemakkelijke manier van observeren. Zo voorkomt men dat de ZO altijd een pomp moet meenemen dat voor vacuüm zorgt. Nadeel: • Weefseltrauma o T.g.v. sterke zuigkracht Oplossing: • Minder diep vacuüm zuigen van flessenà Laagvacuümsysteem o Totaal op te zuigen volume vermindert àFles moet vaker worden verwisseld. o MAAR hierdoor wordt het een opensysteem. !Redonsysteem kan ook luchtledig verbroken zijn!!

11

2. Laagvacuüm-drainage: = Gemakkelijk herstellen van druk. Voorkomende vormen: • Sumpdrain (Saratoga FOTO en PG 48) • Thoraxdrain Deze drainages worden meestal bij grotere ingrepen gebruikt. Bvb Medinorm(Redondrain, FOTO) laag vacuüm wonddrainagesysteem waarbij de gebruikelijke zuigkracht teruggebracht wordt en kan bvb aangesloten worden op een gewone redonwonddrain. Het drainopvangmateriaal (Fles, zak, harmonica) is bij fabricage al luchtledig. Omdat het materiaal zijn oorspronkelijke vorm wil aannemen, zuigt de fles/zak het vocht uit het wondgebied. (Door de vulling gebeurt dit uiteindelijk). De insteekopening moet volledig luchtdicht zijn om het vacuüm te houdenà Klem het dichtst bij de wonde moet bij manipulatie dicht! Je kan de aanwezige zuigdruk controleren in de fles. 2.1 Gesloten laagvacuüm-drainage = Balgindicator = Accordeonvacuümindicator Doel: De grote zuigkracht verminderen, zodat er minder weefselbeschadiging is en het openen van het systeem bij laagvacuüm-drainage met een fles op te heffen. De oplossingà De zuig...