Samenvatting Circulatie 3e jaar Vpk Vives Roeselare PDF

Preview

Summary

Download Samenvatting Circulatie 3e jaar Vpk Vives Roeselare PDF

Description

Samenvatting circulatie 1. De bewaking v.d centrale circulatie v.d ZO. We bespreken hier de mechanische activiteit v.h hart. In de volgende hoofdstukken spreken we over de elektrische activiteit.

1.1 Inleiding De circulatie kan in 2 groepen worden verdeeld:  Perifere circulatie o Word gevormd door het veneuze systeem en capillair netwerk (Microcirculatie). o Het bevat een groot circulerend volume (85%) o Het wordt gevoerd met een lage druk (P) en een trage flow.  Centrale circulatie o Word gevormd door het hart en arteriële bloedvaten stelsel. o Het bevat een laag circulerend volume (15%) o Het word gevoerd met een hoge druk (P) en een snelle flow. Ze staan met elkaar in verbinding. Bij observatie v.d ZO is de beoordeling van beide belangrijk. Observatie perifere circulatie:  Capillaire refill  Kleur van de extremiteiten  Huidtemperatuur  Plethysmografie o Vullingstijd opp venen

1.2 Observatie v.d centrale circulatie Observatie centrale circulatie:  Bewustzijn  Pols  Diurese  Hartritmebewaking en ECG  Arteriële bloeddruk  Centraal veneuze druk  Intracardiale drukken Het zijn 7 verschillende parameters die al dan niet met monitoring bewaakt worden. Monitoring= Continue en nauwkeurige meting van een parameter via een elektronisch toestel. De gemeten waarden worden met de referentiewaarden vergeleken. Als de grenswaarde wordt overschrijdt geeft het toestel een alarm en wordt de ZV verwittigd.

1

1.2.1 Het bewustzijn. Patiënt die wakker en alert is Adequate hersenperfusie en zal waarschijnlijk beschikken over voldoende hartdebiet Verwardheid, rusteloosheid en deterioratie kunnen kenmerken zijn van een laag hartdebiet. Een veranderd bewustzijn is het gevolg van onderliggend lijden en kan een indicatie zijn dat de centrale circulatie in gevaar komt. Om dit te meten worden op 2 manieren gemeten :  De Glasgow Coma Scale o Dit wordt vermeld via de EMV-score.  Eyes  Motorisch  Verbaal o De ZO kan hier max 15 scoren en min 3. o Een score van 8 of minder toont een ernstig hersenletsel of comateuze toestand aan.  Vb. E2M2V1= 5 - E  Ogen reageren op pijnprikkel - M  Abnormale extensie - V  Reageert niet verbaal.  AVPU-score o Is vooral bij zuigelingen en jonge kinderen van belang.  EMV-score is hier moeilijk.  Bij een kind dat enkel op pijnprikkels of op geen enkel prikkel reageert heeft een ernstig vermindert bewustzijn. o Awake/alert o Verbaal o Pijngevoelig o Unresponsive

1.2.2 De pols Kan op 2 manieren gemeten worden:  Manueel o Frequentie o Regelmaat o Kracht  Via elektroden op thorax De HF is afhankelijk v.d leeftijd en geslacht. Referentiewaarde:  Volwassene o 60-90 sl/min  Pasgeborene o 150 sl/min

2

1.2.3 De diurese De urine productie is niet in directe relatie met de circulatie maar geeft wel aanvullende info aan. De productie van urine zegt iets over de nierdoorbloeding/nierfunctie wat in een indirecte relatie staat met de RR. Bij een slechte circulatie zal de diurese snel achteruitgaan. Vb. Hypotensie Hypoperfusie v.d nefronen wat zorgt voor oligurie. De minimum voor een volwassen ZO is 0.5 ml/KgLG/u . Bij een urineproductie van 1 mm = 0.1 mV. Het is een blokje. De verticale as geeft de sterkte van het potentiaal weer. De afleidingen:  In total zijn het er 12  Afl I, II, III van Einthoven en aVR, aVL, aVF registreren de elektrische activiteit in het frontaal vlak.

17



De precordialen in het horizontale vlak

Storingen in het ECG:  Beweging van de patiënt veroorzaakt storingen en artefacten. o Belangrijk om te weten is het een storing of is het een ritmestoornis o Kijk naar de PA met een klinische blik.  Verschuiven van de basislijn door diepe ademhaling  Storing door apparatuur in de omgeving, slechte aarding, TL lampen,… Als je het toestel aanlegt begint de ijking en na de ijking zet de apparatuur de actiepotentialen op een papierstrook. De registratie van een ECG gebeurt op een millimeterpapier waarbij je de iso-elektrische lijn of nullijn hebt. Het papier is thermogevoelig. Breedte curve = Tijd  Snelheid v.d papier o Vaste loopsnelheid van elektrische potentialen op het millimeter papier: 25 mm/sec  5 mm= 0.2 sec  Komt overeen met 1mm vakje = 0.04 sec Hoogte curve= Amplitude  10 mm= 1 millivolt  1 klein vakje  1 mm= 0.1 mV Het zijn normaal of referentie waarden. ECG curve bestaat uit 5 grote onderdelen:  P top o = Depolarisatie v.d atria o Referentie in afl. II is positief:  +/- 2 mm hoog  +/- 2 mm breed (max. 0.10 sec)  Symmetrische vorm o Normale P-top  =Sinusknoop is de gangmaker  =Sinusaal ritme o Abnormale P  =‘ectopisch ritme  Vb. Niet symmetrisch, andere vorm, is neg  Sinusknoop is niet de gangmaker.  PR interval o =Tijd om prikkel van sinusknoop tot in septum te brengen o Begin van P tot begin QRS. o Normaal:  0.12 à 0.20 sec  3 tot 5 mm op ECG o Als het langer is is er vertraging in de geleiding o gment tussen p en q

= PR segment  Iso-elektrische lijn  Begint pas na P top  =Pauze in Av knoop, het is de tijd die nodig is om het bloed v.d atria naar de ventrikels te laten. QRS complex o Depolarisatie van de kamers o Referentie:  Kleine Q  Spitse R  Negatieve S golf o Breedte:  Max 0.08 - 0.10 sec  2 a 2,5 mm o Normaal QRS  Normale kamerdepolarisatie vanuit AV knoop o Abnormaal QRS  Fouten in kamerdepolarisatie (bv. Infarct, gangmaker in de kamer actief,…) ST segment o Tijd tussen depolarisatie en repolarisatie kamers o Vlakke deel tussen einde QRS en begin T top o Referentie:  Iso-elektrische lijn (nullijn) o Afwijking:  Stijging of daling van ST- segment kan wijzen op beschadiging (Ischemie) T golf o Repolarisatie van de kamers doet T top ontstaan o Referentie in afl. II:  Symmetrisch  Positief  Bepaalde breedte (max. 0.10-0.25 sec) en hoogte o Afwijkingen  Fouten in repolarisatie kamers o Iso-elektrische lijn volgt, voor curve opnieuw begint. o







(Tabel) Merk op! Elke P top moet binnen bepaalde tijd gevolgd door QRS complex en daarna binnen bepaalde periode T top. P top moest steeds dezelfde zijn in de zelfde afleiding. (VB allemaal in afleiding 2) Idem QRS Veranderingen in 1 of meer delen van de curve => Stoornissen (evt. Pathologisch) Samengevat Normaalwaarden goed kennen van op ECG. (DIA Tijdsverloop)

2.3.5.2 Het holter-onderzoek =Het signaal die opgevangen word op een magnetische band. Het bestaat uit een recorder die met enkele draden verbonden is met de borstkas v.d PA. De recorder vangt het elektrisch signaal v.h hart op via de draden en legt dit op de band vast. Na voltooiing word de band afgespeeld op een speciaal apparaat voor de analyse.

19

Voordeel:  Langdurige registraties zijn mogelijk o Gedurende 24 of 48 uur  De PA kan met de holter naar huis of naar werk. o Zo kan een beeld ontstaan v.d hartactie in het dagelijks leven. o De PA kan bijna alle activiteiten doen. o Verboden activiteiten:  Douchen, bad, zwemmen, liggen onder elektrisch deken.  De PA moet tijdens de registratie een dagboekje bijhouden met klachten en kan deze koppelen aan de hartritmes op dat moment. Vb. Duizeligheid, hartkloppingen.

2 doelen van holtermonitoring:  Registratie van ritmestoornissen  Detectie van perioden van coronaire ischemie.

2.3.5.3 Via een hartbewakingsmonitor Bij PA die klachten hebben word overgeschakeld naar een continue montoring. Men kan continu 1 of meerdere afleidingen v.h ECG meten en bewaken. We kunnen de hartspierwerking volgen op een beeldscherm. Vb. PG 39 Indicaties:  Stoornissen in prikkelvorming of prikkelgeleiding in het hart  Cardiale problemen opsporen, opvolgen van de evolutie en de respons op de therapie  Bewaking tijdens bepaalde onderzoeken en behandelingen die een cardiale belasting kunnen vormen  Bij risicopatiënten Principe v.d monitoring:  Continue registratie v.d actiepotentialen v.h hart, gemeten aan de oppervlakte.  Continue telling van de hartfrequentie  Projectie van de ECG curven op een scherm  Bewaking van de hartfrequentie binnen de marges van de grenswaarden.  Alarmfunctie wanneer de marges worden overschreden. o We kunnen grenswaarden instellen. Bedside monitor: Dan kun je de parameters observeren bij de patiënt:  Via de monitor  + KLINISCH! De keuze v.d te bewaken parameters: De toestand v.d patiënt is bepalend om te selecteren welke parameters er moeten bewaakt worden Prioriteer in orde van belangrijkheid Keuze uit o.a. :  ECG en respiratie, Bloeddruk,  CVD  PAP  CO

20

   

NIBD ICP T° …

De apparatuur: Scherm: Registratie van parameters via curven en digitale meetwaarden Een lade waarin modules kunnen geplaatst worden naargelang de noodzaak om bepaalde parameters te bewaken. Gegevens op het scherm: PG 40 – 42

3. De verpleegkundige aanpak van ritme- en geleidingsstoornissen. Bij het bestuderen van een ECG moet je kennis hebben van een aantal basisbegrippen waar je goed naar moet kijken:  Frequentie o Een normaal hartritme (sinusritme) in rust heeft 60 sl/min. o Iedere slag is een samentrekking van 1st de atria, dan de ventrikels en erna een rustfase.  Regelmaat v.h ritme  De verschillende onderdelen v.h ECG Het hart is in staat zich snel aan te passen onder invloed v.h autonoom ZS. Een ritmestoornis: Een toestand waarin het tempo v.h hart te snel/langzaam is voor de omstandigheden en/of waarbij de samentrekking v.d atria en de ventrikels in volgorde niet aansluit op elkaar. Een geleidingsstoornis: De elektrische prikkel word in het geleidingstraject tussen de sinusknoop en hartspiercel vertraagd of verbroken.

3.1 Oorzaken van ritmestoornissen Iedere cel in het hart heeft:  Een bepaalde prikkelbaarheid  Kan zelf een prikkel opwekken. Na het verwerken van een prikkel is een hartspiercel enige tijd niet prikkelbaar  Refractaire periode. Bij ritmestoornissen is de subtiele evenwicht tussen de functies vertoord. 3 verschillende mechanismen die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van ritmestoornissen:  De prikkelbaarheid van een hartspiercel  Automaticiteit  Re-entry

3.1.1 De prikkelbaarheid van een hartspiercel Het is een belangrijk mechanisme. De prikkelbaarheid kan wisselen door veranderingen in de refractaire periode. Voorbeelden:  Verhoogde wandspanning in het hart o Drukverhoging o Volumetoename

21



Overdosering van GM o Vb. Anti-aritmica

3.1.2 Automaticiteit =Ieder hartspiercel kan een elektrische geleiding opwekken waarmee ev. andere hartspiercellen geactiveerd worden. Gezonde hart: De eigen frequentie v.d eigen cel is zo laag dat die cel eerder geactiveerd word door een prikkel van ‘bovenaf’ dan dat hij zelf een kans krijgt om een prikkel te vormen. Aritmogeen focus: Het is een gebied in het hartspierweefsel met een verhoogde automaticiteit. Dit is meestal een litteken. Een GM kan de frequentie van hartspiercellen verhogen. Het littekenweefsel kan ontstaan van:  Een oud hartinfarct  Beschadigingen aan het hartspier. o Vb. Gevolg van een ontsteking

3.1.3 Re-entry = Een prikkelgolf die niet uitdooft aan het eind van zijn traject maar die terug aankomt bij het begin zodat het ritme in een vicieuze cirkel terechtkomt. Het kan ontstaan als een elektrisch signaal via verschillende paden geleid kan worden. Vb. Een ziek stuk hart, een hartinfarct, vertraagd geleid. Om een cirkelbeweging te krijgen zijn 2 hartslagen nodig:  Elektrisch signaal splitst zich in 2 o Het deel dat via het gezonde hartweefsel gaat geleidt normaal  Het normale geleide treft de achterkant v.h trage pad. o Het deel dat via het zieke hartweefsel gaat geleidt vertraagd.  Het trage pad word van 2 kanten geëxciteerd en het signaal dooft uit.  Als er snel een nieuwe signaal komt is het trage hartspierweefsel hier al klaar voor. Hij is gerepolariseerd. Het snelle pad is nog refractair en kan dus niet geëxciteerd worden. (Unidirectioneel blok) Tegen de tijd dat het traag geleide signaal terug aan de achterkant v.h snelle pad is is dit pad terug klaar voor de volgende slag. Zo wordt het snelle pad in zijn staart geëxciteerd. Het signaal gaat door het snelle pad terug naar het trage pad die zit te wachten op de volgende slag. o Er ontstaat zo een cirkel als een slang die in zijn staart bijt. o De snelle pulsgenerator kan leiden tot  Ventrikeltachycardie  AV-nodale re-entrytachycardie Foto PG 45.

3.2 Stappenplan We moeten dit volgen om zo het logisch redeneren te ondersteunen. Zo kunnen we gegevens afleiden en conclusies trekken. 1. Betekenis Uit de benaming v.d stoornis kan je veel afleiden. Voorbeelden:  De oorsprong v.d prikkelgeleiding  De snelheid v.h ritme

22

Vb. Sinusaal ritme, ventriculaire extrasystole, ventrikeltachycardie,… 2. Geleiding Als je de lokalisatie v.d gangmaker kent kan je voorspellen hoe een prikkel zich over het hartspier uitbreid. (Atria en ventrikels). Men kan zo bepalen of de depolarisatie normaal of verstoord is. Bv. AV knoop gangmaker ipv sinusknoop => gewijzigde depolarisatie atria 3. ECG Aan de hand van punt 1 en 2 kan je afleiden hoe een ECG eruit zal zien. (DIA) De P top ontstaat uit de voorkamerdepolarisatie. Het PR interval ontstaat uit de geleiding via de A.V.knoop. Het QRS complex ontstaat uit de kamerdepolarisatie. Stoornissen in de prikkelfrequentie, de regelmaat en de lokalisatie v.d gangmaker kunnen ervoor zorgen dat het uitzicht v.h ECG verandert. Let dus goed op de verschillende onderdelen v.d ECG. 4. Klinisch beeld v.d PA Aan de hand van symptomen bij de PA kan je opmerken of het hartspier verkeerd functioneert. Factoren die bepalend zijn voor een goede pompfunctie v.h hartspier:  Frequentie  Regelmaat  Samenwerking atria – ventrikels 5. Oorzaken Je moet telkens de vraag stellen : Hoe komt het dat een andere gangmaker dan de sinusknoop overneemt? Elke gangmaker is gebonden aan een bepaalde hiërarchie.  De snelste gangmaker krijgt de voorrang. Normaal is de snelste de sinusknoop, als dit vertraagt krijgen andere gangmakers een kans zelf een prikkel te vuren. Snelste gangmakers domineren :  Sinusknoop: o Normaal 75’/minuut  Ectopische atriale gangmaker: o 75’/minuut  AV knoop: o 60’/minuut  Ventriculaire gangmaker: o 30-40’/minuut 6. De verpleegkundige aanpak en behandeling 1ste de oorzaak proberen weg te nemen. Symptomatische behandeling:  Ongekende oorzaak  Dringende gevallen 7. Gevaren en verwikkelingen Je stelt de vraag: In hoever is het hartspier in staat een goede cardiac output te behouden? Dit bepaalt of de ritmestoornis al dan niet levensbedreigend is en dus ook snel kan handelen.

23

24

3.3 Wanneer zijn ritme- en geleidingsstoornissen levensbedreigend? Te trage frequentie o Bradycardie o Minder dan 50 sl/min bij volwassenen o Hoe trager hoe gevaarlijker, vooral als je niet in rust bent.  Te snelle frequentie o Tachycardie o Meer dan 120 sl/min bij een PA die geen fysiologische tachycardie doet o Bij slagen meer dan 150 à 160 /min neemt de C.O. af.  De vullingstijd van atria an eventrikels word te krap om van een efficiënte contractie te spreken. o Het vraagt een grotere energie- en zuurstofverbruik  Zeer onregelmatig ritme o Grote onregelmatigheid in de opeenvolging v.d hartslagen of in de samenwerking v.d voorkamer en de kamers heeft een invloed op de C.O. o Er kan enkel een goede RR optreden als de hartspier regelmatig voldoende volume bloed in de aorta injecteert.  Klinische symptomen o Je moet de ritmestoornis altijd bekijken samen met de anamnese en het klinish beeld. o De ene PA kan bijna geen last hebben en bij de ander kan tekenen van cardiale shock ontstaan.  Afwijkend patroon in vgl.met sinusaal ritme o Hoe kleiner de afwijkingen hoe minder ernstig. Oefening PG 47 

Indeling ritmestoornissen:  Ritmestoornissen met ontstaan in sinusknoop o Sinustachycardie o Sinusbradycardie o Sinusstilstand of sinusarrest of sino-atriaal block  Ritmestoornissen met ontstaan in atria o Prematuur atriaal complex (PAC) of voorkamerextrasystolen (SVES) o (paroxysmale) Atriale tachycardie o Voorkamerflutter o Voorkamerfibrillatie  Ritmestoornissen met ontstaan uit AV knoop en His bundel o Atrio-ventriculair block (1e° - 2e° - 3e°) o Nodaal ritme of AV junctioneel escape ritme  Ventriculaire ritmestoornissen o Kamerextrasystolen (VES) of prematuur ventriculaire complexen(PVC) o Ventrikeltachycardie o Ventrikelfibrillatie o Asystolie Schema apart met alles: (DIA 2) Ritmestoornissen met ontstaan in de sinusknoop. Onder invloed van orthosympathisch en parasympathisch zenuwstelsel kan een versnelde, vertraagde werking ontstaan. Zoals bij een sinusale tachycardie.

25

Sympathisch zenuwstelsel : Lichaam in staat stellen om arbeid te verrichten Parasympathisch zenuwstelsel : Brengt herstel en rust De hartfrequentie wordt door een groot aantal factoren bepaald. Het autonome zenuwstelsel, de sympathicus en parasympathicus. Het sympathisch systeem o.i.v. epinephrine (=Adrenaline) leidt bij activatie tot een toename in atrioventriculaire geleiding, prikkelbaarheid en contractiliteit. (In de oertijd: fight, fright, flight). Het parasympathische systeem (Nervus vagus) o.i.v. acetylcholine leidt bij activatie tot een afname in frequentie van de SA-knoop, atrioventriculaire voortgeleiding en prikkelbaarheid (In de oertijd: rest and digest). In tegenstelling tot het sympathisch systeem werkt de parasympathicus voornamelijk op de atria. De vulling van het hart. Bij ondervulling gaat de frequentie omhoog. Als de frequentie v.d hartslag boven de 100 sl/min is zal je op de strook van 15 cm: > 10 hartslagen zien. Hoe je dit berekent : ECG papier:  5mm= 0.2 sec  1 mm= 0.04 sec => 1 cm= 0.4 sec => 15 cm = 6 sec  Dus: aantal R toppen x 10 = frequentie/minuut (DIA) Stimulering van N. Vagus geeft remming van atriale gangmakers. N Vagus is een deel v.h autonoom zenuwstelsel. Het zorgt voor parasympathische bezenuwing van het hart. Digitalis: Digoxine: Lanoxine, Lanitop,… bij chronisch hartfalen en bij ritmestoornissen. Opgelet spiegel bepalen. + inotroop, - chronotroop Opgepast voor digitalisintoxicatie. B blockers: Inderal, Isoptine, … (DIA) Sinus carotis massage dient te worden overwogen bij patiënten > 40 jaar met onverklaarde syncope. Sinus carotis massage moet worden vermeden bij risico op CVA ten gevolge van atherosclerotische ziekte van de arteria carotis. Methode Massage van de sinus carotis dient zowel liggend als rechtop (zittend) te worden verricht, links en rechts, met gelijktijdige monitoring van ECG en bloeddruk. De massage duurt minimaal 5 en maximaal 10 seconden. Diagnose De test wordt als positief beschouwd indien symptomen worden opgewekt tijdens of direct na de massage, in combinatie met een asystolie van ³ 3 seconden en/of een daling van de systolische bloeddruk 50 mm Hg. Een positieve respons is diagnostisch als oorzaak voor de syncope in de afwezigheid van andere ziekten die syncope kunnen veroorzaken. Vagusstimulatie (zoals bij sinus carotis massage optreedt) vertraagt de geleiding door de AV knoop. Als een tachycardie door sinus carotis massage stopt, dan betekent het dat de AV knoop deel uitmaakt van het geleidingstraject dat de tachycardie veroorzaakt. (DIA) Patiënten met het Adams-Stokes-syndroom kunnen last hebben van pijn op de borst, black-outs, duizeligheid en flauwvallen. Kortdurende insulten kunnen optreden. Tijdens een aanval worden

26

patiënten erg bleek omdat hun hart niet slaat zoals het moet, er is geen of zeer langzame polsslag en de bloeddruk is gewoonlijk niet meetbaar. De meeste mensen herstellen snel na zo'n aanval. Ze worden op dat moment vaak erg rood door de plotselinge bloedtoevoer. Adam stokes aanval= plotselinge bewusteloosheid (soms met op epilepsie gelijkende krampen). Veroorzaakt door plotselinge stoornis in de hartwerking met een (tijdelijke) doorbloedingsstoornis van de hersenen tot gevolg. De hypertrofische cardiomyopathie: De meest voorkomende hartafwijking waaraan jonge sporters overlijden Afgekort HCM. Hypertrofisch  De hartspier is te dik is Cardiomyopathie: Hartspier is ziek. Dus, vrij vertaald, een 'zieke, dikke hartspier'. De wand van de linkerhartkamer, de grote pomp van het lichaam kan plaatse...