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Reavaliação periodontal e tratamento periodontal de suporte...

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1º Aula de Cirurgia e Periodontia (CIC) 06.08.2018 Profº Marcelão Anatomia do Periodonto:

O periodonto é tudo oque está ao redor do dente, e é constituído por gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e processo alveolar.

Nós estamos vendo o incisivo central na sua porção proximal, o ponto de contato entre ele e o dente vizinho, e sua raiz inserida dentro de um tecido que vai suportar esse dente e mante-lo em posição que é o osso alveolar. Além da gengiva que protege tudo isso externamente e o osso que mantem o dente em posição, temos mais duas estruturas que fazem parte do periodonto que vão participar da estabilidade do dente dentro do alvéolo, que é o cemento radicular que está aderida sobre a raiz dentaria, e uma estrutura conjuntiva que une o osso alveolar propriamente dito e o cemento radicular que são os ligamentos periodontais. Didaticamente podemos dividir em:

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Periodonto de proteção: Gengiva; Periodonto de inserção: Ligamento Periodontal, Cemento Radicular, Processo Alveolar (osso alveolar).

A gengiva protege todo o sistema periodontal, a parte cervical dos dentes e o osso alveolar propriamente dito. Quando frente a um agente agressor, um agente etiológico, que causa uma doença periodontal, na grande maioria das vezes será um ou vários tipos de bactérias que vão alterar essas características normais desse periodonto.

Periodonto de proteção = Gengiva. A gengiva como característica clinica podemos subdividi-las em três tipos diferentes:

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Gengiva Marginal ou Gengiva Livre ; Gengiva Interdentária ou Gengiva das Áreas Interdentárias ; Gengiva Inserida;

Gengiva Marginal:

Ao redor das partes cervicais dos dentes, nas faces livres, ou seja, ou pela vestibular ou pela língua, tanto inferior quanto superior, nós temos uma parte da gengiva que lembra um colar, de mais ou menos 0,5mm a 1,0mm de largura de cor rosa pálido, liso, brilhante, resiliente, ou seja, pode aplicar uma força podendo ser um jato de ar, a colocação de algum instrumento entre a gengiva e o dente, a gengiva vai se separar da estrutura dentária e a partir do momento que tiramos esse estimulo essa gengiva tende a voltar a abraçar o dente firmemente como no seu estado normal. Ela se afasta do dente e retorna com rapidez. É a região que colocamos o fio dental quando vamos passar, colocamos entre o dente e gengiva, colocamos no espaço virtual que existe entre o dente e a gengiva chamado de sulco gengival. Então da borda da gengiva até uma depressão da porção vestibular chamada de sulco gengival ou ranhura marginal toda essa porção é chamada de gengiva marginal ou gengiva livre. Uma característica importante de saúde, de normalidade dessa região é ao aplicar qualquer estimulo nesse espaço entre a gengiva e o dente não se pode ter sangramento. Usaremos um instrumento chamado de sonda periodontal, que existe umas marcações em mm e colocaremos entre o dente e a gengiva para medir essa profundidade do sulco gengival, esse espaço que existe entre o dente e a gengiva, esse exame se chama sondagem periodontal, em caso de normalidade não se deve ter sangramento ao toque e é um procedimento indolor, começar a sentir dor e sangramento ao realizar o exame significa que existe alguma alteração. Em casos de normalidade se tem isquemia ao colocar a sonda dentro do sulco e ao retirar a sonda essa gengiva volta a abraçar firmemente o dente novamente, por conta de várias fibras colágenas que estão localizadas nessa região que fazem ela abraçar o dente firmemente na região cervical. Por dentro da gengiva marginal, onde termina a gengiva marginal, sulco ou ranhura marginal se formos enfiar um instrumento bem na emenda da gengiva marginal com a gengiva inserida esse instrumento vai bater em uma estrutura dentária que é a emenda da coroa com a raiz que é a junção cemento-esmalte. Então em casos em que não houve retração gengival nós não vemos o limite cemento-esmalte, e isso é bom, pois quando tivermos o limite cementoesmalte exposto o paciente pode reclamar de sensibilidade, por isso ela tem que ficar protegida pela gengiva marginal.

O sulco gengival é uma fenda estreita entre a gengiva marginal e os dentes, tem histologicamente uma medida média de 0,69mm e ela não é seca, é formada por um lado pela gengiva marginal e por outro lado pela estrutura dentaria e no seu interior existe um liquido chamado de fluido crevicular ou fluido sulcular, é um liquido que está dentro do sulco gengival, esse sulco preenchido por esse liquido ainda tem celulas de defesa, algumas macro moléculas importante na proteção dessa região. Gengiva Interdentária:

Na região das áreas interdentárias quando existe ponto de contato nós vamos ver a presença desse triangulo de tecido que é formada pela gengiva marginal dos dois dentes vizinhos e vai preencher todo espaço da ameia proximal, então, essa região das áreas interdentárias é preenchida pela papila interdentária. A gengiva interdentária é formada pela gengiva marginal de dois dentes vizinhos e apresenta essa forma triangular piramidal, e olhando pela proximal percebemos que entre a porção vestibular e a porção lingual da papila interdental existe uma depressão chamada de COL que mostra que no seu interior, no fundo desse COL, dessa depressão entre o pico vestibular e o pico lingual da papila o epitélio dessa região é muito fino, podendo as vezes nem existir, deixar uma porção de tecido conjuntivo, de lamina própria exposta, então é uma região muito mais vulnerável no nosso periodonto frente a uma agressão bacteriana, uma agressão da placa, então essa região do COL é uma região muito sensível a iniciar um processo de doença periodontal, justamente por ser uma região muito sensível, e esse COL pode variar em tamanho dependendo do tipo de dente ou da largura vestíbulo-lingual da região da papila.

Se temos um molar a região da papila mais extensa na região vestíbulo-lingual o COL tem um tamanho maior, se é um dente anterior onde eu tenho um contato mais pontual por que tenho um diâmetro, uma distancia vestíbulo-lingual mais estreita, a região do COL vai ser mais estreita. A região do COL vai acompanhar a região do ponto de contato. E quando nós não temos ponto de contato entre os dentes não vai existir COL, justamente pela falta de contato essa papila vai deixar de ter aquela depressão e vai se tornar arredondada, não vai se ter mais a presença de COL. Más se colocar um aparelho e unir os dentes se volta a ter o COL. Só conseguimos visualizar o COL em uma boca “ao vivo” se retirarmos um dente e ai veremos a papila na sua região proximal, vemos o pico vestibular e o pico lingual e a depressão do COL entre eles. Histologicamente mostrando a espessura bem mais fina de epitélio nessa região do COL do que nas porções vestibulares e lingual onde esse epitélio é bem mais espesso. Gengiva Inserida:

A gengiva inserida começa desde o sulco ou ranhura marginal onde termina a gengiva marginal e vai até a linha que delimita a gengiva com outro tipo de tecido, a mucosa alveolar que faz o fundo de saco. Essa linha que delimita a gengiva da mucosa é chamada de linha ou junção mucogengival. É importante a gente identificar a presença da gengiva inserida e sua quantidade pra futuros tratamentos que vamos idealizar. Não podemos ficar sem gengiva inserida, pois ela absorve as forças mastigatórias, se não temos gengiva inserida quando formos mastigar algo vai bater diretamente na mucosa alveolar e vai promover dor, ulcerações. A presença, a manutenção ou a criação da gengiva inserida vai ser muito importante pra saúde da cavidade oral, do periodonto do modo geral. A gengiva inserida pode se apresentar com esse aspecto pontilhado que lembra uma casca de laranja, ela pode se apresentar com uma textura mais lisa, á a variação também muito grande de larguras. Apresenta coloração rosa pálido até um rosa um pouquinho mais avermelhado, imóvel, não apresenta sangramento quando se faz o exame de sondagem periodontal. Á apenas variação na sua textura e na sua largura. Nós devemos nos preocupar com pacientes que tenham pouca largura de gengiva inserida, pois se ele perder esse pouco de gengiva inserida que ele tem ele só vai ter mucosa alveolar que é sensível ao atrito, então ele vai ter dor, vai ter desconforto no dia a dia.

O epitélio nessa região de gengiva inserida na sua maioria é queratinizado. No epitélio queratinizado nos temos as seguintes camadas: (do mais raso pro profundo):

1. 2. 3. 4.

Camada ou Estrato Córneo; Camada ou Estrato Granuloso; Camada ou Estrato Espinhoso; Camada Basal;

A diferença no para-queratinizado para o orto-queratinizado esta na ultima camada ou estrato córneo. Para-queratinizado: Possui restos de núcleos sem função, na camada ou estrato córneo. Orto-queratinizado ou somente queratinizado: Não possui restos de núcleo, resto nucleares na camada ou estrato córneo. A gengiva inserida ela varia de paciente pra paciente, de pessoa pra pessoa, e pode variar em largura num mesmo paciente dependente da região da boca. No palato duro não há mucosa alveolar, é mucosa mastigatória que recobre o palato duro. Na região vestibular superior e região vestibular e lingual inferior existe variações na largura, esse rosa mais claro mostra a quantidade de gengiva inserida ao redor de cada dente normalmente e pode variar de pessoa pra pessoa. Normalmente em caninos e pré-molares temos uma região mais fina de gengiva inserida tanto superior quanto inferior, tanto direito quanto esquerdo, por isso o maior aparecimento de retração gengival nessas regiões, trauma de escovação e alimentação, são regiões mais proeminentes do arco que sofrem trauma maior, ou pacientes que fazem uso de ortodontia, já não existe muita gengiva inserida e nem muita espessura óssea e isso pode comprometer o recobrimento da raiz no futuro. E pode se ter uma variação na coloração da gengiva inserida, quem da essa coloração mais acastanhada são células que estão localizadas na camada basal do epitélio, são celulas chamadas de melanócitos que produzem um pigmento chamado de melanina que pode variar de pessoa pra pessoa na sua intensidade. Essa coloração pode ser removida, esse pigmento pode ser removido com tanto que seja removido o epitélio para remover todo melanocito, e essa coloração fica um rosa bem claro, más com o passar do tempo a recidiva em 3 meses,6 meses, 1 ano, 2 anos, podendo voltar também de cor mais clara, pode ser feito novamente que não se tem perda pro paciente. A gengiva tem uma característica, o alimento promove trauma sobre essa região por isso ela tem que ser mucosa do tipo mastigatória. A mucosa alveolar é do tipo de revestimento e possui um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Quando algo bate na mucosa alveolar, por exemplo, a escova bate na mucosa alveolar, no dia seguinte á o aparecimento de uma ulcera traumática (afta), por que essa mucosa alveolar ela possui uma estrutura morfológica diferente por que não foi idealizada para sofrer traumas, ela tem que ser elástica, diferente da gengiva que é imóvel.

Um jeito de diferenciar mucosa de gengiva inserida é que a mucosa alveolar é elástica, se movimenta se puxarmos o lábio diferentemente da gengiva. A mucosa tem que ser elástica para facilitar o movimento da mandíbula, da musculatura, por exigência funcional precisa de outra morfologia. Tipos de mucosa que encontramos na boca:

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Mucosa mastigatória: possui epitélio pavimentoso estratificado queratinizado podendo ser orto ou para-queratinizado; Mucosa especializada; Mucosa de revestimento; Epitélio Gengival:

O epitélio gengival ele é muito variado, em um pequeno pedacinho de gengiva temos uma variação muito grande de tecido. Os tipos de epitélio que encontramos no tecido gengival são:

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Epitélio Oral ou Epitélio Externo; Epitélio do Sulco; Epitélio Juncional;

Nós vamos ter diferença entre o epitélio oral ou epitélio externo, o epitélio do sulco e o epitélio juncional.

Da borda da gengiva até alinha muco-gengival que é toda parte externa da gengiva, toda porção de gengiva, é recoberta por epitélio oral ou epitélio externo que normalmente é o epitélio pavimentoso estratificado queratinizado. Vamos ter da borda da gengiva recobrindo a lamina própria na região do sulco gengival o epitélio do sulco, não precisa ser necessariamente queratinizado, tem que ser até mais permeável do que a porção externa para permitir para a região de sulco gengival que o fluido sucular possa preencher a região do sulco, então normalmente o epitélio do sulco gengival é epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. O epitélio que faz a união do tecido gengival com a estrutura dentária é o epitélio juncional, que une gengiva com estrutura dentária, é esse acabamento firme que serve como defesa no nosso organismo pra dificultar a entrada de bactéria no interior dos tecidos, e essa estrutura apresenta quantidade muito grande de mdesmossomos que vai fazer essa gengiva fique grudada na superfície dentária, por que se houver uma agressão bacteriana nessa região essa união vai se desfazer e vai favorecer a entrada de toxinas e bactérias pra dentro da lamina própria e do tecido conjuntivo e a doença vai se espalhar. A integridade do epitélio juncional é muito importante para saúde gengival. E uma á uma particularidade do epitélio juncional em relação a todos os epitélios do nosso corpo, ele é o único que tem duas laminas basais. Normalmente o epitélio esta unido ao tecido conjuntivo, a pele, gengiva, essa união seda por uma lamina basal. No caso do epitélio juncional existe uma lamina basal unindo o epitélio juncional com a lamina própria e existe outra lamina basal unindo o epitélio a estrutura dentaria, então essa particularidade faz com que seja o único epitélio do nosso corpo com duas laminas basais, uma lamina interna e uma lamina externa. Lâmina Própria:

Nessa imagem á uma inflamação local.

É importante saber suas características por que a saúde da lamina própria vai refletir diretamente na saúde do periodonto e nas suas características clinicas.

Vamos analisar a saúde por meio dessa lamina própria. As fibras gengivais que compõem essa lamina própria gengival elas que vão fazer com que a gengiva abrace firmemente a cervical do dente. Quem faz com que a gengiva abrace firmemente o dente são fibras gengivais que estão localizadas na lamina própria, como no tecido conjuntivo que tem um grande componente é a fibra colágena do tipo 1.

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Essas fibras vão comprimir a gengiva firmemente ao redor dos dentes; Fornecem rigidez para suportar as forças mastigatórias frente algum trauma que essa gengiva não se abra com facilidade; Faz com que a gengiva retorne a posição inicial frente a esses estímulos; Fornece a resiliência e o tônus para ajudar na manutenção da integridade da união do dente com a gengiva. (Não somente o epitélio juncional, más as inserções conjuntivas da lamina própria também vao fazer com que essa gengiva fique bem grudada, bem apertada no encontro da cervical dos dentes).

Todo esse complexo de estruturas, epitélio, conjuntivo de saúde faz com que dificulte a entrada de endotóxinas e bactérias pro tecido conjuntivo e se instale uma doença. Então essas fibras gengivais podem ser de 4 tipos diferentes:

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Fibras dentogengivais; Fibras circulares; Fibras transeptais; Fibras dentoperiostais;

Se associa o nome com a direção que essas fibras vão apresentar: Fibras Dentogengivais: São fibras que saem do dente e vão em direção a gengivas marginal. Fibras Circulares: São fibras que estão ao redor do tecido gengival. Fibras Transeptais: São fibras que unem um dente ao outro a cima da crista óssea Fibras Dentoperiostais: São o grupo de fibras que saem dos dentes e vão em direção ao periósteo na porção vestibular do osso alveolar.

Espaço Biológico:

O espaço biológico é uma área muito importante pois é uma área que temos uma integração da periodontia e as áreas restauradoras. O espaço biológico é a região de união do tecido gengival com a superfície dentaria, composta pela parte epitelial e a parte da lamina própria que deve estar em saúde ao redor dos dentes. Então nós temos do fundo do sulco gengival até o inicio da crista óssea alveolar, uma porção de epitélio e uma porção de lamina própria, então toda essa distancia é chamada de espaço biológico. O espaço biológico mede em media 2.04mm. Então é essa região que eu preciso manter saudável pra ela impedir a entrada de bactéria e suas toxinas pra iniciar a doença periodontal. Não existe doença periodontal que primeiro vai destruir osso e depois inflamar a gengiva, o caminho é sempre de fora pra dentro, então sempre teremos primeiro uma alteração no periodonto de proteção pra depois ter uma alteração e agressão no periodonto de sustentação. Periodonto de inserção: É relativo aos ligamentos, o cemento e o processo alveolar. É a porção que vai dar sustentação e estabilidade do dente dentro do alvéolo. A reação desses tecidos frente a patologia, doença periodontal, será diferente do tecido gengival. O tecido gengival aumenta o volume, fica avermelhado, sangra, dói. O tecido ósseo, o ligamento, o cemento vai ter alterações e não vai doer, não sangra, não há aumento de volume, muito pelo contrário, vai haver perda de tecido periodontal de inserção e

com essa perda de tecido de inserção vai começar a interferir na estabilidade do dente dentro do alveolo, em um quadro bem avançado podendo se ter a perda do dente. Essas modificações nesses tecidos não acontecem de um dia para o outro, de uma semana para outra, e sim gradativo, demorando até anos. Após os 50 anos de idade, a maior parte dos dentes perdidos é por problema periodontal, por falta de periodonto de inserção. E a partir dos 60 anos de idade 100% da pessoa apresentam doença periodontal em graus variados.

O periodonto de proteção visualizamos clinicamente, não é visível radiograficamente. O periodonto de inserção visualizamos por radiografia, ou arrebatemos a gengiva para se ter acesso. O mais visível radiograficamente é o osso alveolar. Por isso a importância de termos uma radiografia bem posicionada e bem revelada, para podermos ter uma visualização melhor possível das estruturas, tanto os detalhes quanto o periodonto de inserção. Essa linha branca que contorna o alvéolo na radiografia é chamada de lamina dura.

Quando não visualizamos adequadamente a crista óssea ou a lamina dura é por que já existe alguma lesão no tecido ósseo, podendo ser de origem endodôntica, ou seja, origem de infecção do canal radicular, ou uma infecção que venha via periodontal. Elas vão acometer regiões diferentes, uma vai mostrar uma lesão ao redor da ponta da raiz no caso de origem endodôntica, e no caso de doença periodontal vai se ter o envolvimento da parte das cristas alveolares e vai se aprofundar no osso alveolar. Essa linha escura entre a lamina dura e a porção radicular, é o ligamento periodontal, vemos só uma linha escura onde mostra o local onde é o ligamento periodontal, não se ve mais nenhuma estrutura por que são estruturas microscópicas. O espaço entre o dente e o osso, que parece uma ampulheta, sendo a porção mais larga desse ligamento periodontal próximo a cervical, próximo ao ápice, e a porção mediana da raiz esse ligamento passa a ser mais fino e depois se alarga novamente, é uma característica normal que se apresenta em uma radiografia periapical. Não vamos conseguir diferenciar o cemento da dentina na radiográfica por que possuem componentes minerais em quantidades semelhantes, então a imagem radiográfica não permite uma dissociação do cemento para a dentina. A radiografia para a avaliação periodontal, crista óssea, alvéolo, furca, se usa a periapical, nunca a panorâmica, pois, possui distorção. Ligamento Periodontal:

O ligamento periodontal é a região entre o osso alveolar e o cemento radicular, composto basicamente de um componente colágeno, fibras colágenas. São essas fibras que vão unir o

osso ao cemento e vão manter o dente estável, ajudar a manter o dente estável em posição n...